2026年医保管理条例考试题及答案

2026年医保管理条例考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施不包括下列哪一项？A.进入现场检查B.询问有关人员C.查封、扣押可能被转移、隐匿或者灭失的资料D.直接冻结被检查单位的银行账户答案：D2.2026年，我国基本医疗保险的参保范围是？A.城镇就业人员B.农村居民C.所有城乡居民D.公务员和事业单位人员答案：C3.《条例》规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并按照协议约定，（）拨付医疗保障基金。A.及时足额B.分期分批C.根据考核结果D.预留一定比例后答案：A4.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.6个月以上1年以下D.1年以上2年以下答案：B5.定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B6.医疗保障基金支付范围由（）医疗保障行政部门依法组织制定。A.县级B.市级C.省级D.国务院答案：D7.下列哪项不属于医疗保障经办机构的职责？A.负责确定定点医药机构B.与定点医药机构签订服务协议C.对定点医药机构进行行政处罚D.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度答案：C8.国家建立健全全国统一的医疗保障（），实行医疗保障信息数据标准化管理。A.经办体系B.监管平台C.信息系统D.结算网络答案：C9.参保人员应当持本人（）就医、购药，并主动出示接受查验。A.身份证B.户口本C.医疗保障凭证D.银行卡答案：C10.定点医药机构应当按照规定提供（）服务，及时准确向医疗保障信息系统传送医疗保障有关数据。A.医药B.诊疗C.联网结算D.健康咨询答案：C11.医疗保障行政部门对违反《条例》的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当告知当事人依法享有（）权利。A.申诉和复议B.陈述和申辩C.听证和诉讼D.仲裁和调解答案：B12.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B13.下列哪种行为，不属于《条例》明令禁止的欺诈骗保行为？A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算D.因紧急情况，使用非医保目录内药品抢救生命垂危患者后未及时备案答案：D14.国家鼓励和支持（）对医疗保障基金的使用进行社会监督。A.新闻媒体B.行业协会C.任何组织和个人D.公益组织答案：C15.统筹地区人民政府和医疗保障等行政部门的工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予（）。A.警告B.记过C.处分D.开除答案：C16.医疗保障行政部门依法进行监督检查，发现涉嫌骗取医疗保障基金支出，且拒不配合调查的，可以要求医疗保障经办机构（）。A.处以罚款B.暂停联网结算C.解除服务协议D.公开曝光答案：B17.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，除（）外，不得纳入医疗保障基金支付范围。A.急诊、抢救的医疗费用B.工伤事故医疗费用C.公共卫生费用D.境外就医费用答案：A18.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。这里的“侵占或者挪用”主体是指？A.仅指定点医药机构B.仅指医疗保障经办机构C.仅指参保人员D.任何组织和个人答案：D19.参保人员有权要求（）如实出具费用单据和相关资料。A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.定点医药机构D.工作单位答案：C20.根据《条例》，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得（）参保人员诊疗信息、费用信息等数据。A.收集B.使用C.公开D.泄露答案：D二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分。每题至少有两个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用监督管理实行（）相结合。A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.个人守信答案：ABCD2.定点医药机构有下列哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案：ABCD3.下列哪些主体属于《条例》规定的医疗保障基金使用监督管理的对象？A.医疗保障经办机构B.定点医疗机构C.定点零售药店D.参保人员答案：ABCD4.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。这类组织应当具备的条件包括（）。A.依法成立并具有管理公共事务的职能B.有熟悉有关法律、法规、规章和业务的工作人员C.有充足的经费保障D.有条件组织进行相应的技术检查或者技术鉴定答案：ABD5.定点医药机构在为参保人员提供医疗服务时，应当做到（）。A.核验参保人员医疗保障凭证B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.优先选用价格昂贵的药品和医用耗材D.向参保人员如实出具费用单据和相关资料答案：ABD6.医疗保障经办机构履行下列哪些职责？A.建立健全参保档案管理制度B.与定点医药机构建立集体谈判协商机制C.及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单D.依法查处欺诈骗保行为答案：ABC7.参保人员有下列哪些行为，将面临暂停医疗费用联网结算、罚款等处罚？A.将本人的医疗保障凭证出租给亲戚使用B.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物C.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药D.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出答案：ABCD8.国家建立医疗保障（）制度，及时纠正医疗保障基金使用监督管理中的违法行为。A.举报奖励B.社会监督C.信用管理D.飞行检查答案：AC9.关于医疗保障基金结算，下列说法正确的有（）。A.应当由定点医药机构与医疗保障经办机构直接结算B.参保人员只需支付应由个人负担的部分C.异地就医医疗费用由就医地医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算D.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供费用咨询、核查等服务答案：ABCD10.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列哪些措施？A.查阅、记录、复制与医疗保障基金使用相关的资料B.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存C.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关材料D.对违反规定的定点医药机构，可以吊销其医疗机构执业许可证答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.医疗保障基金使用监督管理只涉及对定点医药机构的监管，不涉及参保人员。答案：×2.个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。答案：√3.医疗保障经办机构可以根据需要，要求定点医药机构提交医疗保障基金使用有关的材料，定点医药机构应当如实提供。答案：√4.定点零售药店为参保人员提供药品服务时，只需核对处方，无需核验参保人员身份。答案：×5.医疗保障行政部门可以聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。答案：√6.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊抢救发生的医疗费用，一律不予报销。答案：×7.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉。答案：√8.定点医药机构因违规被暂停联网结算期间，其发生的医疗费用由患者自行承担，医疗保障基金不予支付。答案：√9.医疗保障基金专款专用，但可以用于平衡其他政府财政预算。答案：×10.医疗保障行政部门作出的行政处罚决定，应当依法公开。答案：√四、填空题（每空1分，共10空，共10分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自____年____月____日起施行。答案：2021，5，12.本条例所称医疗保障基金，是指由____、____以及其他资金构成的医疗保险专项基金。答案：基本医疗保险（职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）基金，医疗救助基金3.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，遵循____、____、____的原则。答案：保障基本，公平适度，稳健持续4.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用____制度，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。答案：内部管理5.医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息予以____。答案：保密6.违反《条例》规定，构成犯罪的，依法追究____。答案：刑事责任五、简答题（每题5分，共4题，共20分）1.简述定点医药机构在提供医药服务时应当遵守的基本规定。答案：（1）必须核验参保人员的医疗保障凭证，防止冒名就医、购药。（2）按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得过度诊疗、过度检查。（3）优先选用医保目录内价格适宜的药品、诊疗项目和医用耗材。（4）执行实名就医和购药管理规定，如实向参保人员出具费用单据和相关资料。（5）按照规定进行医药费用结算，及时准确传送数据。（6）不得通过分解住院、挂床住院、串换项目、虚构服务等方式骗取医疗保障基金。2.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金的行为进行调查时，可以依法采取哪些措施？答案：（1）进入现场检查；（2）询问有关单位和个人，要求其对相关事项作出说明和提供材料；（3）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（4）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（5）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（6）根据调查需要，可以要求医疗保障经办机构暂停涉嫌骗取基金的医药机构和个人的联网结算。3.简述参保人员的主要权利和义务。答案：权利：（1）依法享有基本医疗保障待遇；（2）有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；（3）有权查询个人医疗保障基金使用情况；（4）有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉。义务：（1）应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；（2）不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（3）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（4）不得通过伪造、变造相关资料骗取医疗保障基金。4.什么是“医疗保障经办机构”？其与医疗保障行政部门的主要区别是什么？答案：医疗保障经办机构是指依法设立，承担医疗保障公共管理服务职责的机构，如各级医疗保障事业管理中心。其主要职责是负责医疗保障登记、个人权益记录、待遇支付、定点机构协议管理、基金拨付结算等具体经办服务。主要区别：（1）性质不同：行政部门是政府机关，具有行政管理权和执法权；经办机构是公共服务机构，具体执行政策、提供服务。（2）职能不同：行政部门负责制定政策、法规、标准，进行行政监督和行政处罚；经办机构负责政策的具体实施、业务办理、协议管理和费用结算。（3）关系：行政部门对经办机构进行业务指导和监督。六、案例分析题（每题10分，共2题，共20分）案例一：某市医保局在“飞行检查”中发现，A医院存在以下问题：1.将部分患者的普通住院分解为多次“假出院、再入院”，以降低次均费用并获取更多医保定额。2.将医保目录外的“氨基酸注射液”串换为目录内名称相似的“葡萄糖注射液”进行医保结算。3.部分住院患者长期不在院，存在“挂床住院”现象。经核查，上述行为共涉及违规医保基金支出35万元。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：1.A医院的上述行为分别违反了《条例》的哪些规定？2.医疗保障行政部门应对A医院作出何种处理？答案：1.A医院的行为分别违反了以下规定：（1）分解住院、挂床住院，违反了《条例》第十五条关于定点医疗机构不得分解住院、挂床住院的规定。（2）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，违反了《条例》第十五条关于不得串换项目的规定。将非目录内药品串换为目录内药品结算，属于典型的串换行为。2.医疗保障行政部门应对A医院作出如下处理：（1）责令退回造成医疗保障基金损失的35万元。（2）根据《条例》第三十八条、第四十条的规定，对分解住院、挂床住院、串换项目等行为，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。具体罚款金额由行政部门根据情节裁量，例如可处35万元以上70万元以下的罚款。（3）可以约谈该医院有关负责人。（4）若情节严重，可以暂停该医院涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。（5）将相关违法信息纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，依法实施失信联合惩戒。案例二：参保人李某，将其父亲的医保卡（职工医保）交给朋友王某，让王某持卡到B定点药店，以李某父亲的名义购买治疗高血压的医保目录内药品“氨氯地平片”10盒，并通过医保系统结算。药店工作人员未严格核验持卡人身份