医院不合理收费行为自查自纠报告

医院不合理收费行为自查自纠报告为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》及属地医保局、卫生健康委关于整治医疗领域不合理收费行为的专项工作要求，切实保障患者合法权益、堵塞医保基金使用漏洞，我院于202X年X月X日至X月X日开展全口径不合理收费行为专项自查自纠，覆盖202X年1月1日以来的12.76万条门诊收费记录、1.89万条住院结算记录，涉及214.7万条收费明细条目，累计排查出各类不合理收费问题7大类共22项，涉及违规金额19.69万元，目前已完成全部违规费用清退及85%的问题整改工作。一、自查工作组织实施情况（一）健全专项工作组织架构成立由院长任组长，分管医保、医疗、财务工作的3名副院长任副组长，医保办、物价科、医务科、护理部、信息科、财务科、纪检监察室负责人及各临床科室专职物价联络员为成员的不合理收费专项整治工作组，明确各部门职责：物价科牵头负责医疗服务价格标准梳理、问题定性，医保办负责医保结算数据核对、基金退回对接，医务科负责诊疗行为规范性核查，信息科负责收费数据导出、异常数据筛查，纪检监察室负责问题追责问责，各临床科室负责本科室收费行为自查及问题整改。工作组制定《不合理收费专项自查自纠实施方案》，明确自查范围、排查重点、时间节点、整改要求，确保自查工作无盲区、无死角。（二）多维度开展全量数据排查首先开展大数据初筛，由信息科搭建不合理收费异常筛查模型，设置7类筛查规则：一是收费价格超出属地医保局发布的指导价10%以上的条目；二是同一诊疗项目24小时内收费超过2次的条目；三是非手术科室收取手术类相关费用的条目；四是耗材收费数量超出同期科室诊疗量合理阈值的条目；五是医保不予支付项目串换为医保支付项目结算的条目；六是患者投诉涉及收费问题的对应条目；七是出院结算费用超出同病种平均费用30%以上的病例收费条目。通过模型初筛，共排查出疑似异常收费条目12479条，占总收费条目的0.58%。其次开展人工逐条核验，工作组分为3个核查小组，每组配备1名物价专员、1名医保专员、1名对应专科临床医师，对疑似异常条目逐一对照医嘱单、病程记录、检查检验报告单、耗材领用记录、患者知情同意书进行核验，同时随机抽取各临床科室20份归档病历、10份在院病历进行全流程收费核查，累计核验病历3120份，核实有效违规收费条目3274条。最后开展交叉复核定性，邀请属地医保局价格监管科2名工作人员参与问题复核，对初步核查出的违规问题逐一确认定性，确保问题认定标准统一、无错判、无遗漏，共确认合理收费排除条目9205条，最终确定违规收费问题涉及患者2729人次。（三）畅通问题线索收集渠道自查期间在门诊大厅、住院部各楼层、官方公众号张贴专项自查举报二维码，公布24小时收费投诉热线，在各科室护士站设立收费问题意见箱，明确对实名举报并查证属实的患者给予500元现金奖励，累计收到患者收费投诉线索17条，全部纳入核查范围，其中查实违规收费问题8条，涉及金额1.24万元。二、自查发现的主要问题（一）医疗服务收费类违规问题一是重复收费，部分临床科室对包含在主项目内的附属操作单独收费，比如手术室对全身麻醉患者同时收取“全身麻醉费”和“气管插管术”费用，而气管插管属于全身麻醉操作的必备环节，已纳入全麻项目定价范畴，共涉及病例89例，违规金额2.67万元；内科病房对静脉置管患者同时收取“静脉穿刺置管术”和“普通静脉穿刺费”，涉及病例126例，违规金额1.89万元；此类问题占总违规金额的23.16%。二是超标准收费，部分科室未严格执行政府指导价，拆分项目多收费用，比如超声科将定价120元/次的全腹彩超检查拆分为上腹部、下腹部2个独立项目，分别按80元/次收费，单次超收40元，涉及患者342例，违规金额1.37万元；康复科对“运动疗法”项目未严格执行40分钟/次的服务标准，不足30分钟即按全价收费，且违反医保每日最多支付1次的规定，对同一患者每日收取2-3次费用，涉及病例217例，违规金额0.98万元；此类问题占总违规金额的11.94%。三是分解项目收费，部分科室将一体化诊疗项目拆分为多个独立环节收费，比如普外科将“阑尾切除术”内含的术前皮肤消毒、术后切口止血、包扎等环节单独拆分收费，涉及病例73例，违规金额1.12万元；皮肤科将定价120元/次的过敏原检测项目拆分为吸入组、食入组、接触组3个项目分别收费，涉及患者192例，违规金额2.30万元；此类问题占总违规金额的17.37%。四是自立项目收费，部分科室自行设立收费项目收取费用，比如产科自行收取“新生儿抚触指导费”30元/次，未纳入属地医疗服务价格目录，涉及患者124例，违规金额0.37万元；儿科自行收取“儿童用药指导费”20元/次，涉及患者87例，违规金额0.17万元；此类问题占总违规金额的2.74%。（二）药品耗材收费类违规问题一是虚记多记耗材费用，部分科室耗材使用与收费数量不匹配，比如内科病房对使用静脉留置针的患者，多记一次性肝素帽、无菌敷贴的使用数量，患者住院期间仅更换1次留置针，却收取2-3次肝素帽、敷贴费用，涉及病例427例，违规金额0.85万元；骨科手术中实际使用1块锁定钢板，却向患者收取2块钢板费用，涉及病例3例，违规金额4.26万元；此类问题占总违规金额的25.95%。二是违规收取内含耗材费用，部分科室对已纳入诊疗项目定价的耗材单独收费，比如普通注射器、输液贴属于静脉输液项目内含耗材，部分科室额外收取1元/次的耗材费，涉及患者1242例，违规金额0.62万元；心电监护电极片属于“动态心电监测”项目内含耗材，部分科室额外收取0.5元/片的费用，涉及患者324例，违规金额0.17万元；此类问题占总违规金额的4.01%。三是耗材加价不符合规定，部分耗材超出规定的10%加价率收费，比如某一次性吸氧管进价12元/支，按规定最高售价为13.2元/支，实际售价为15元/支，单支超收1.8元，涉及患者786例，违规金额0.24万元；某一次性导尿包进价22元/个，实际售价27元/个，单包超收2.8元，涉及患者214例，违规金额0.06万元；此类问题占总违规金额的1.52%。（三）医保结算类违规问题一是串换项目收费，部分科室将医保不予支付的自费项目串换为医保可支付项目结算，比如医疗美容科将自费的“面部瘢痕修复术”串换为医保可支付的“体表肿物切除术”结算，涉及病例12例，违规医保基金支出1.87万元；体检中心将自费的“微量元素检测”串换为“血常规检测”结算，涉及患者87例，违规医保基金支出0.35万元；此类问题占总违规金额的11.27%。二是虚记诊疗项目费用，部分科室未实际开展诊疗项目即记账收费，比如神经内科对卧床无法自主活动的患者收取“步态分析训练费”，涉及病例42例，违规金额0.54万元；康复科对无认知障碍的患者收取“认知功能训练费”，涉及病例52例，违规金额1.20万元；此类问题占总违规金额的8.84%。（四）管理类共性问题一是物价管理队伍能力不足，全院27个临床科室中仅有11个科室配备专职物价联络员，其余16个科室的物价联络员均为护士兼职，未接受过系统的物价政策培训，对医疗服务价格项目的内含内容、除外耗材范围不熟悉，医嘱开具时未核对收费标准，导致68%的违规收费问题属于操作失误而非主观故意。二是收费审核机制不完善，此前我院仅要求护士站在患者出院前核对费用，未建立医保、物价部门的前置审核机制，72%的违规收费问题本可在出院结算前发现并纠正，因审核流程缺失导致问题流出。三是收费公示及患者告知不到位，202X年属地医保局先后3次调整共42项医疗服务价格，我院门诊大厅及各科室的收费公示栏最长更新滞后达45天，引发患者收费投诉3起；147例患者使用高值耗材、自费项目前未签署知情同意书，引发收费纠纷8起。三、整改工作开展情况（一）立行立改清退违规费用针对自查发现的所有违规收费问题，建立“一问题一台账”，明确每笔违规费用的涉及患者、金额、责任科室、责任人、整改时限，202X年X月X日前已完成全部违规费用清退：其中涉及医保基金违规支出的3.86万元，已全额主动退回属地医保基金专用账户；涉及患者个人缴费部分的15.83万元，已通过现金退还、手机转账、冲抵后续诊疗费用等方式全部退还至患者本人，所有退费凭证均由患者签字确认，对3名无法联系到的患者涉及的0.21万元违规资金，已全额上缴属地卫生健康委专用账户。（二）从严落实问题追责问责按照《医院工作人员奖惩条例》《医保基金使用内部追责办法》，对本次自查发现问题的责任主体进行严肃问责：对违规问题数量排名前三的普外科、骨科、康复科的科室负责人进行约谈，扣除3个科室当月绩效的10%；对涉及主观故意套取医保基金的2名医务人员，暂停其医保处方权限3个月，扣除当月绩效的30%，责令作出书面检讨，纳入个人年度考核负面清单，取消当年评优评先资格；对其余因操作失误导致违规收费的17名医务人员，进行集体约谈，扣除当月绩效的5%，要求限期完成物价政策学习并通过考核。（三）健全收费管理制度体系修订《医院医疗服务价格管理办法》，明确所有临床科室必须在202X年X月底前配备专职物价联络员，专职联络员需具备3年以上临床工作经验，经物价科、医保办联合培训考核合格后方可上岗，每年组织不少于4次的物价政策更新培训，考核成绩纳入个人绩效考核。建立收费三级审核制度：一级审核由护士站当日核对医嘱与收费条目一致性，二级审核由科室物价联络员在患者出院前3天完成全量费用核对，三级审核由医保办、物价科对住院费用超过5万元、涉及高值耗材、医保报销比例超过90%的病例进行终审，未经终审的病例不得办理出院结算，从流程上堵塞收费漏洞。完善收费公示制度，在门诊大厅、各科室护士站、官方公众号同步公示所有医疗服务价格、药品耗材价格，明确价格调整后24小时内必须完成所有公示渠道的内容更新，安排专人每季度核查一次公示信息的准确性，公示内容更新滞后的，追究对应科室联络员责任。（四）规范诊疗及收费行为组织全院医务人员开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《全国医疗服务价格项目规范》专项培训，累计培训3场次，覆盖1247名医务人员，培训后统一考核，考核合格率达99.2%，未合格人员暂停执业活动直至考核通过。制定《高值耗材使用管理细则》，明确高值耗材使用前必须向患者告知耗材价格、医保报销比例、替代方案，取得患者或家属签字确认后方可使用，耗材领用、使用、收费实行全流程溯源管理，每一件高值耗材的唯一识别码对应到具体患者，做到领用数量、使用数量、收费数量三一致，账实相符。梳理发布《医疗服务项目内含耗材目录》，明确172项诊疗项目内含的243种耗材不得单独收费，目录每季度更新一次，下发至各科室严格执行。四、长效机制建设安排（一）搭建智慧收费监管系统202X年X月底前完成医院信息系统升级，将属地医保局发布的医疗服务价格标准、除外耗材目录、医保支付范围嵌入医嘱开具系统，医师开具医嘱时如果出现重复收费、超标准收费、串换收费等违规情况，系统自动弹出预警并禁止提交，从技术层面杜绝违规收费行为。搭建患者费用自助查询系统，患者可通过微信公众号、门诊自助机实时查询每日费用明细，每一项收费项目的定价依据、服务内容、实际开展记录均可追溯，切实保障患者的知情权和监督权。（二）建立常态化排查机制物价科每月抽取不少于10%的出院病历进行收费核查，每季度开展一次全院收费专项检查，检查结果纳入科室绩效考核，占比不低于15%。信息科建立收费异常实时预警机制，对大数据筛查出的疑似违规收费条目，当日推送至物价科进行核查，发现问题第一时间整改。每半年开展一次不