慢性射血分数降低心衰的治疗方式总结2026

慢性射血分数降低心衰的治疗方式总结2026慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）是心血管领域难治重症，规范诊疗是改善患者预后的关键。本文系统梳理该病饮食运动等一般管理、核心治疗药物适应证、禁忌证与用药要点，以及CRT、ICD等器械疗法，以期为临床医师提供清晰规范的诊疗参考，优化心衰患者的全程管理。#1一般治疗NYHAⅢ、Ⅳ级患者每日摄钠低于3g，急性发作伴容量负荷过重且无低钠血症者需低于2g，轻度及稳定期患者无需严格限钠。仅严重低钠血症患者需每日控水2L以内，轻中度患者无需常规限液。低脂饮食、戒烟、减重，心脏恶病质患者需补充营养。失代偿期患者应卧床并做被动运动预防血栓，病情好转后可开展适度规律体力活动。#2药物治疗利尿剂常用药：襻利尿剂（呋塞米、布美他尼、托拉塞米）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、美托拉宗、吲达帕胺）；保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）；血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。适应证：存在液体潴留证据的心衰患者。禁忌证：不存在液体潴留相关症状、体征；对利尿剂存在过敏史或用药不良反应；痛风患者禁用噻嗪类利尿剂；托伐普坦禁忌人群：低容量性低钠血症、口渴感知/应答异常、联用伊曲康唑、克拉霉素等CYP4503A4强抑制剂者；无尿患者。注意：存在明显液体潴留者，优先选用襻利尿剂，临床以呋塞米最为常用，其剂量与效应呈线性关系。另外，每日体重变化为主要监测指标，可结合水肿、不适症状及体重波动指导患者调整药量；初次用药或加量后1～2周，需复查血钾、肾功能。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常用药：卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利等。适应证：既往或现有症状的NYHAⅡ～Ⅳ级慢性HFrEF患者，若无禁忌、可耐受，推荐ACEI。禁忌证：禁忌人群：应用ACEI后出现血管神经性水肿并发喉头水肿；孕妇；双侧肾动脉狭窄。慎用人群：血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2；血钾＞5.0mmol/L；症状性低血压，收缩压＜90mmHg；左室流出道梗阻（主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。注意：剂量滴定方案因人而异，初始用药及调量后需监测血压、血钾、肾功能；达目标剂量后长期维持，不可骤然停药。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）常用药：坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。适应证：既往或现有症状的NYHAⅡ～Ⅳ级慢性HFrEF，无法耐受ARNI/ACEI者；因其他指征服用ARB者，后续确诊HFrEF可继续用药。禁忌证：与ACEI一致，但无血管神经性水肿相关禁忌。注意：初始用药或调量后1～2周，监测血压、肾功能及血钾。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）常用药：沙库巴曲缬沙坦。适应证：NYHAⅡ、Ⅲ级HFrEF患者，推荐ARNI治疗。NYHAⅡ、Ⅲ级、经ACEI/ARB治疗后仍有症状的HFrEF患者，建议换用ARNI。禁忌证：禁忌人群：既往血管神经性水肿；双侧重度肾动脉狭窄；孕期、哺乳期女性；Child-PughC级重度肝损伤、胆汁性肝硬化、胆汁淤积；ARB/ARNI过敏者。慎用人群：血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2；血钾＞5.0mmol/L；症状性低血压或收缩压＜95mmHg。β受体阻滞剂常用药：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔。适应证：有症状的慢性HFrEF患者，无禁忌且可耐受时，推荐选用β受体阻滞剂。禁忌证：心源性休克；未植入起搏器的病窦综合征、二度及以上房室传导阻滞；心率＜50次/分；收缩压＜90mmHg；支气管哮喘急性发作。注意：剂量滴定需个体化，用药期间监测心率、血压、体重及呼吸困难、淤血相关症状体征。存在液体潴留或既往潴留者，需联用利尿剂。不可骤然停药，易加重心衰。MRA常用药：螺内酯、依普利酮。适应证：有症状HFrEF患者若无禁忌、可耐受，推荐MRA。禁忌证：肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2；血钾＞5.0mmol/L；孕妇。注意：启用MRA后第3天、1周复查血钾与肾功能；前3个月每月监测，后续每3个月复查1次。SGLT2i常用药：达格列净、恩格列净。适应证：有症状的HFrEF患者，无论合并糖尿病与否，无禁忌且可耐受时，推荐使用SGLT2i。禁忌证：对本品过敏或有不良反应；孕期、哺乳期女性；eGFR＜20（恩格列净）或25ml·min-1·1.73m-2（达格列净）；低血压。注意：启动SGLT2i后定期监测肾功能、血糖及体液状态，高龄、体弱、糖尿病患者需重点监测。若出现代谢性酸中毒相关表现，无论血糖高低，均需排查酮症酸中毒。可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂常用药：维立西呱。适应证：近期心衰恶化、NYHAⅡ～Ⅳ级，LVEF＜45%患者，标准治疗基础上尽早联用维立西呱；NYHAⅡ～Ⅳ级、LVEF＜45%心衰患者，可酌情加用维立西呱。禁忌证：同时使用其他sGC刺激剂；孕妇；eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2；低血压。注意：维立西呱不宜与长效硝酸酯盐、5型磷酸二酯酶抑制剂联用，合用会升高低血压风险。伊伐布雷定适应证：有症状窦性心律HFrEF患者，满足下列任一条件：①β受体阻滞剂已用至目标/最大耐受量，心率仍≥70次/分；②心率≥70次/分，存在β受体阻滞剂禁忌或不耐受。禁忌证：病窦综合征、二度及以上AVB、用药前静息心率＜60次/分；低血压、急性心衰失代偿、重度肝功能不全；房颤/房扑、心房起搏依赖；药物过敏或不耐受；孕期、哺乳期女性。注意：禁止联用唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素等CYP4503A4强抑制剂。另外，出现视力减退需停药；心率低于50次/分并伴随不适，应减量或停药；用药后新发持续性房颤也需停药。洋地黄类药物常用药：地高辛。适应证：经利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i、MRA治疗后，仍持续有症状的HFrEF患者。禁忌证：病窦综合征、二度及以上AVB；心梗24小时内，伴进行性心肌缺血者尤甚；预激综合征合并房颤/房扑；肥厚型梗阻性心肌病。其他药物主要包括中医中药（如芪苈强心胶囊）、能量代谢类药物（如曲美他嗪、辅酶Q10）、ω-3多不饱和脂肪酸、钾离子结合剂（如环硅酸锆钠）等。#3心脏植入型电子器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）CRT用于矫正慢性HFrEF患者心脏失同步，主要包括双心室起搏（BIV）与传导系统起搏（CSP，含希氏束、左束支起搏）。经3个月优化药物治疗仍有症状的HFrEF患者，可依据心律、QRS时限、传导阻滞类型及起搏需求，分层指征行CRT治疗以改善预后。BIV疗效证据最充分，为首选方案；CSP部分疗效占优但长期安全性数据不足。临床可互补选用，首选术式效果不佳时可互换补救，疗效均欠佳可尝试新型双间隔起搏联合冠状静脉起搏进行CRT方案。植入式心律转复除颤器（ICD）二级预防适用于血流动力学不稳定的室性心律失常好转、无可逆诱因、预期生存期超1年且身体状态良好的患者。一级预防适用于：缺血性心脏病患者，心梗40天以上、血运重建90天以上，经3个月优化药物治疗后，LVEF≤35%且心功能Ⅱ、Ⅲ级，或LVEF≤30%且心功能Ⅰ级，预期生存期超1年，推荐植入ICD。非缺血性心衰患者，经3个月优化药物治疗、生存期超1年，对应不同心功能分级可酌情植入ICD。心功能Ⅳ级、等待心脏移植或使用左心室辅助装置的非住院患者，推荐植入ICD。心脏收缩力调器（CCM）CCM是通过心室绝对不应期非兴奋性电刺激、增强心肌收缩力的器械疗法，适用于LVEF25%~45%、NYHAⅢ级、QRS时限＜130ms、无CRT适应证且药物治疗效果不佳的慢性心衰患者。参考资料[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.DOI:10.3760/112148-20231101-00405.[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,

46(10):760-789.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.10.004.[3]胡大一,黄德嘉,袁祖贻,等.盐酸伊伐布雷定治疗中国慢性心力衰竭患者的有效性及安全性评价:SHIFT研究中国亚组数据分析[J].中华心血管病杂志,2017,45(3):190-197.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.03.005.[4]McDonagh