2026年病历书写规范随堂试题及答案

2026年病历书写规范随堂试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.依据2025年修订的《医疗机构病历管理规定》，住院病历的保存年限为（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.手术记录应当在术后多长时间内完成，原则上由手术者书写（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.2026年正式实施的《DRG/DIP付费病历书写管理规范》中要求，主要诊断的选择原则不包括下列哪项（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.患者主诉最明显的症状7.下列关于电子病历修改的说法，符合2026年《电子病历应用管理规范》要求的是（）A.归档后的电子病历可直接由管床医师自行修改B.修改电子病历应保留原记录清晰可辨，记录修改人员、修改时间、修改原因C.电子病历修改可直接覆盖原内容，无需留痕D.急诊电子病历在任何情况下都不允许补记8.患者因病情需要实施特殊检查，下列关于知情同意书签署的说法正确的是（）A.仅需告知患者检查项目名称，无需告知风险B.患者意识清楚具备完全民事行为能力的，必须由患者本人签署同意书C.患者昏迷时可由同病房陪护人员代为签署D.只要医师认为检查必要，无需签署同意书即可实施9.急诊病历的就诊时间记录应当精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.日期即可10.下列哪项病历资料，患者及其家属无权申请复印（）A.入院记录B.体温单C.疑难病例讨论记录D.检查检验报告单11.新入院患者体温测量要求为入院后前3天每日测量（）次，体温正常后改为每日1次A.2B.3C.4D.612.下列关于人工智能辅助诊断内容的病历记录要求，符合2026年最新规范的是（）A.AI辅助诊断结果可直接作为最终诊断记录，无需医师复核B.无需记录AI辅助诊断的相关内容，仅记录医师最终诊断即可C.应当明确标注AI辅助诊断的结果类型、算法名称，并记录医师复核意见及确认的最终诊断D.仅需在病历中提及“AI辅助诊断无异常”即可，无需详细记录13.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.下列关于口头医嘱执行的说法，正确的是（）A.日常查房时医师可下达口头医嘱B.抢救急危患者时可下达口头医嘱，护士执行前需双人核对，抢救结束后6小时内补开书面医嘱C.口头医嘱只要护士确认即可执行，无需补记D.任何情况下都不允许下达口头医嘱15.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据诊疗需求适当调整内容2.下列关于主要诊断选择的说法，符合DRG/DIP付费要求的有（）A.肿瘤患者首次住院行根治性手术治疗的，主要诊断选择对应的恶性肿瘤B.肿瘤患者本次住院仅行术后辅助化疗的，主要诊断选择恶性肿瘤术后化疗C.患者因多种疾病入院，以对健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断D.病因不明的患者，可选择明确的症状、体征作为主要诊断3.下列属于病程记录范畴的有（）A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.麻醉记录4.手术安全核查记录应当由下列哪些人员共同参与，分阶段核对（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属5.下列关于知情同意书告知内容的要求，正确的有（）A.应当告知患者病情、拟实施的诊疗方案B.应当告知诊疗方案的风险、并发症、不良反应C.应当告知可供选择的替代诊疗方案及优劣D.应当告知诊疗相关的大致费用范围6.下列关于急诊留观病历的说法，正确的有（）A.急诊留观患者的病历记录应当每4小时至少记录1次病情变化B.留观时间超过72小时的患者应当及时办理入院或转院手续C.急诊留观病历保存期限为15年D.急危重症留观患者应当随时记录病情变化及处置措施7.下列哪些情形属于病历书写的违规行为（）A.为了匹配DRG入组，故意遗漏并发症的记录B.用涂改液覆盖原有错误记录，重新书写C.入院记录的现病史直接复制粘贴门诊病历内容，未结合住院诊疗情况补充完善D.上级医师查房记录由管床医师代写后，上级医师无需审核签名8.下列关于电子病历签名的说法，符合规范的有（）A.电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》的要求，与手写签名、盖章具有同等法律效力B.医师的电子签名仅限本人使用，不得转借他人C.电子签名应当绑定医师的执业资质信息，记录签名时间D.实习医师的电子签名可直接作为有效签名，无需上级医师复核签名9.护理记录的书写要求包括（）A.病危患者应当至少每1小时记录1次病情变化，有特殊情况随时记录B.病重患者应当至少每2小时记录1次病情变化C.病情稳定的患者应当至少每4小时记录1次病情变化D.护理操作、给药、病情观察内容应当与医嘱、医师病程记录保持一致10.下列关于病历归档的说法，正确的有（）A.住院病历应当在患者出院后3个工作日内完成归档B.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当提交医务管理部门审批，修改全程留痕C.归档后的病历仅限临床诊疗、医保核查、医疗纠纷处置等法定情形下调取查阅D.患者本人可随时要求调取归档后的病历原件带走三、判断题（共10题，每题2分，共20分，正确打√，错误打×）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。（）2.手术记录因手术者术后有特殊情况不能书写的，可由第一助手书写，无需手术者审核签名。（）3.患者有青霉素类药物过敏史的，仅需在医嘱单上标注过敏标识即可，无需在入院记录、体温单、病历首页中重复记录。（）4.会诊记录分为普通会诊和急会诊，普通会诊应邀医师应当在24小时内完成会诊并书写记录，急会诊应当在10分钟内到位，会诊结束后即刻书写记录。（）5.患者因意识不清无法签署知情同意书，且无家属陪同的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签署同意书后实施紧急诊疗。（）6.为了提高书写效率，入院记录、病程记录、出院记录可直接复制粘贴之前的内容，无需核对调整。（）7.DRG/DIP付费下，次要诊断的记录仅需记录与本次住院无关的慢性基础疾病即可，无需记录本次住院期间出现的并发症。（）8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，内容包括讨论时间、参加人员、讨论意见、最终结论等，无需归入病历档案。（）9.门诊病历的保存期限为15年，住院病历的保存期限为30年，保存期满后可自行销毁。（）10.电子病历的修改痕迹仅需后台留存，无需在病历展示界面体现修改内容、修改人员、修改时间等信息。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重伴呼吸困难1天”入院，既往有2型糖尿病病史12年、高血压3级（很高危）病史8年，入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.2型糖尿病伴糖尿病肾病；3.高血压3级（很高危）。住院期间主要诊疗措施为静脉滴注抗生素抗感染、胰岛素联合口服药控制血糖、降压、护肾、营养支持，住院共12天，肺炎治愈后出院。管床医师在填写病案首页时，将主要诊断选择为“2型糖尿病”，次要诊断依次为“高血压3级、社区获得性肺炎、糖尿病肾病”。请结合2026年《病历书写基本规范》及《DRG/DIP付费病历书写管理规范》要求，回答下列问题：（1）该院管床医师的主要诊断选择是否正确？为什么？（2）正确的主要诊断及次要诊断排序是什么？（3）本案例中医院病历书写存在哪些潜在的医保违规风险？2.患者女性，52岁，因突发头痛伴昏迷20分钟由120送入急诊，入院诊断为左侧基底节区脑出血破入脑室，急诊行颅内血肿清除术，术中患者生命体征不稳定，术后送入ICU监护。管床医师因急诊工作繁忙，在患者入院后30小时完成入院记录，抢救记录在抢救结束后第3天补记，手术记录由第一助手书写后未找手术主刀医师审核签名，患者家属要求复印病历时，医师将上级医师查房记录、疑难病例讨论记录一并复印给家属。请结合病历书写相关规范，指出该案例中存在的不符合规范的问题，并说明整改要求。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.B5.C6.D7.B8.B9.B10.C11.C12.C13.B14.B15.B【解析】第6题：主要诊断选择的三大核心原则为对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，优先选择病因诊断，不得随意以患者主诉的症状作为主要诊断，除非病因未明确；第12题：2026年新增的AI辅助诊断记录要求明确标注AI相关信息及医师复核意见，避免AI误诊风险，同时满足医疗质量追溯要求。二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABC【解析】第2题：肿瘤患者主要诊断选择需结合本次住院的诊疗目的，化疗、随访等非根治性治疗的无需选择恶性肿瘤作为主要诊断；第7题：故意遗漏并发症、涂改病历、复制粘贴未核实、上级记录未签名均属于违规行为，可导致医保拒付、医疗纠纷举证不利等后果。三、判断题1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.×9.×10.×【解析】第2题：一助书写的手术记录必须经主刀医师审核签名确认后方可生效；第3题：药物过敏史需在入院记录既往史、病案首页、体温单、医嘱单、床头卡多处标识，避免用药错误；第9题：病历保存期满后需经医疗机构负责人审批、登记备案后方可销毁，不得自行销毁；第10题：电子病历的修改痕迹需在展示界面明确可查，满足公开透明要求。四、案例分析题1.参考答案：（1）该医师的主要诊断选择不正确。依据2026年《DRG/DIP付费病历书写管理规范》要求，主要诊断应当选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。本案例中患者本次住院的诱因、主要诊疗目的、消耗医疗资源最多的疾病均为社区获得性肺炎，2型糖尿病、高血压属于既往基础疾病，仅为本次住院的伴随疾病，因此将2型糖尿病作为主要诊断不符合规范要求。（2）正确的诊断排序为：主要诊断：社区获得性肺炎；次要诊断依次为：2型糖尿病伴糖尿病肾病、高血压3级（很高危）。（3）潜在的医保违规风险包括：①主要诊断选择错误导致DRG入组错误，出现高编低套或者低编高套的情形，面临医保拒付、约谈、行政处罚的风险；②次要诊断排序错误，糖尿病肾病属于2型糖尿病的并发症，应当紧随2型糖尿病之后记录，未按要求排序可能导致DRG权重计算错误，引发医保核查异常；③若后续核查发现医院存在故意错选主要诊断套取医保基金的情形，将被纳入失信医疗机构名单，面临罚款、暂停医保定点资格等处罚。2.参考答案：该案例中不符合规范的问题及整改要求如下：（1）入院记录在入院后30小时完成不符合规范。依据《病历书写基本规范》要求，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，整改要求：对管床医师开展时限专项培训，建立住院病历24小时完成预警机制，由病案室专人督办超时限病历。（2）抢救记录在抢救结束后第3天补记不符合规范。依据要求，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明“补记”标识，时间精确到分钟。整改要求：完善抢救记录追溯机制，急诊、ICU科室指定专人负责抢救记录的核查，确保6小时内完成补记。（3）一助书写的手术记录无主刀医师签名不符合规范。手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况由一助书写的，必须经主刀医师审核签名确认后方可生效。整改要求：手术记录完成后