甲亢诊疗指南2025

甲亢诊疗指南2025一、定义与流行病学甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺合成和分泌过量甲状腺激素，导致机体交感神经兴奋性增高、代谢亢进，引发多系统受累的一组临床综合征。其中Graves病（GD）占所有甲亢病例的80%~85%，其次为毒性多结节性甲状腺肿（TMG，占5%~10%）、毒性甲状腺腺瘤（TA，占3%~5%），其他特殊类型包括碘致甲亢（IIH）、妊娠期甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢、亚急性甲状腺炎引起的一过性甲亢等，合计占比不足5%。根据2023年《中国甲状腺疾病流行病学调查》数据，我国成年人甲亢患病率为1.31%，其中临床甲亢患病率0.58%，亚临床甲亢患病率0.73%；女性患病率是男性的3~4倍，发病高峰年龄为20~50岁，近年来青年（18~30岁）GD发病率较10年前上升26.7%，与情绪应激、碘摄入波动、自身免疫易感背景暴露增加相关。二、病因与发病机制（一）自身免疫性病因Graves病是最常见的自身免疫性甲亢，发病核心机制为机体产生促甲状腺激素受体抗体（TRAb），其中刺激性抗体（TSAb）与甲状腺滤泡上皮细胞表面的促甲状腺激素（TSH）受体结合，持续激活腺苷酸环化酶信号通路，导致甲状腺细胞增殖、甲状腺激素合成分泌增加。GD具有明显遗传易感性，HLA-DR3、CTLA-4、PTPN22等基因位点与发病相关，遗传贡献度约为70%~80%，环境因素如感染、吸烟、精神应激、碘摄入过量可诱发自身免疫紊乱，吸烟者GD发病风险是不吸烟者的2.3倍，复发风险升高46%。（二）结节性甲状腺疾病病因毒性多结节性甲状腺肿多由长期非毒性结节性甲状腺肿进展而来，结节内甲状腺细胞出现TSH受体体细胞突变（约占60%，以T199C、S281N突变多见），导致细胞不依赖TSH自主分泌甲状腺激素；缺碘地区TMG发病率是适碘地区的4.2倍，碘补充过量可诱发原有结节发展为毒性结节。毒性甲状腺腺瘤多为单发良性腺瘤，80%以上存在TSH受体体细胞激活突变，导致激素自主分泌。（三）其他病因碘致甲亢多发生于碘缺乏区域人群补碘后，或长期服用含碘药物（如胺碘酮、碘化钾）、增强CT使用含碘造影剂后，原有甲状腺结节/隐性GD人群发病风险升高10倍以上；妊娠期甲亢分为两类，一是妊娠早期HCG升高诱导的一过性妊娠甲亢综合征（SGH），占妊娠期甲亢的70%~80%，二是妊娠合并GD，占20%~30%；亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎因甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺激素释放入血引发一过性甲亢，病程多持续2~8周后可自发缓解。三、临床表现甲亢的临床表现与患者年龄、病程、激素升高水平相关，轻症患者可仅表现为不典型症状，易漏诊误诊。（一）典型症状1.高代谢综合征：怕热、多汗、皮肤潮湿、体重下降，尽管食欲亢进，约85%的患者体重较发病前下降5%~10%，15%的患者体重下降超过20%；可伴有乏力、糖耐量异常，原有糖尿病患者血糖控制难度明显增加。2.神经系统：易激动、烦躁失眠、焦虑震颤，双手平举向前伸出时有细震颤，腱反射亢进，青年患者可出现轻度躁狂，老年患者可表现为淡漠、反应迟钝，即淡漠型甲亢。3.心血管系统：心悸、心动过速，静息心率多超过90次/分，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大；长期未控制的甲亢可导致甲亢性心脏病，表现为心律失常（以房颤最常见，20%~30%新发房颤合并甲亢）、心脏扩大、心力衰竭，老年患者合并冠心病时心力衰竭风险升高3倍。4.消化系统：大便次数增多、稀便，严重者可出现腹泻，少数患者可出现肝功能异常、肝肿大，转氨酶升高可达正常值上限2~3倍。5.生殖内分泌系统：女性月经稀发、经量减少甚至闭经，不孕风险升高2.8倍；男性勃起功能障碍、精子数量减少，生育力下降。6.肌肉骨骼系统：甲亢性肌病，表现为近端肌肉进行性无力、萎缩，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主，约1%的Graves病患者合并重症肌无力；过量甲状腺激素可促进骨吸收，导致骨量减少、骨质疏松，绝经后女性甲亢患者骨折风险升高41%。（二）特殊体征Graves病患者多存在程度不等的弥漫性甲状腺肿大，质地偏软，可闻及甲状腺血管杂音；浸润性突眼是Graves病的特异性体征，分为非浸润性突眼（轻度突眼，突眼度<18mm，仅表现为睑裂增宽、瞬目减少）和浸润性突眼（即Graves眼病，GO，又称甲状腺相关眼病，突眼度>18mm，可伴有眼内异物感、畏光、流泪、视力下降，严重者出现角膜溃疡、全眼炎甚至失明）。根据欧洲GO研究组（EUGOGO）分级，GO可分为轻度（生活质量轻度影响，无角膜受累、视神经受压，突眼度19~20mm）、中度（影响日常生活，需要干预，突眼度21~23mm，存在复视）、重度（威胁视力，突眼度≥24mm，存在角膜受累、视神经受压），约25%的GD患者会出现中度以上GO，吸烟是GO进展的独立危险因素。四、辅助检查（一）甲状腺功能检查甲状腺功能检查是甲亢诊断的核心依据，推荐检测项目包括TSH、总甲状腺素（TT₄）、游离甲状腺素（FT₄）、总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）：1.临床甲亢：TSH<0.1mIU/L（参考范围：0.35~5.1mIU/L），FT₃、FT₄高于参考范围上限；约5%~10%的患者仅表现为FT₃升高，FT₄正常，称为T₃型甲亢，多见于TMG、TA和碘致甲亢。2.亚临床甲亢：TSH低于参考范围下限但高于0.1mIU/L，FT₃、FT₄在参考范围内，需排除妊娠、糖皮质激素治疗、中枢性甲减导致的低TSH状态。3.对疑似垂体性甲亢患者，需同步检测垂体TSH和甲状腺激素，垂体性甲亢表现为TSH正常或轻度升高，FT₃、FT₄升高，需进一步行垂体磁共振检查明确。（二）自身抗体检查TRAb是GD的特异性诊断标志物，诊断GD的灵敏度为95%~100%，特异度为92%~98%，未经治疗的GD患者TRAb阳性率超过90%；同时TRAb水平可预测抗甲状腺药物治疗后的复发风险：治疗停药时TRAb仍高于正常上限2倍，停药后1年复发率为78%，显著高于TRAb转阴患者（22%）。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示自身免疫性甲状腺疾病背景，帮助鉴别GD与其他类型甲亢。（三）影像学检查1.甲状腺超声：无创首选，可评估甲状腺大小、形态、结节情况；GD表现为甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富呈“火海征”；TMG表现为多发结节，TA表现为边界清晰的单发高功能结节；甲状腺超声对甲状腺结节良恶性鉴别准确率可达85%以上。2.甲状腺摄碘¹³¹率（RAIU）：是鉴别不同病因甲亢的重要检查：Graves病表现为RAIU升高，高峰提前；甲状腺炎一过性甲亢表现为RAIU降低；碘致甲亢因碘负荷增加也表现为RAIU降低；妊娠、哺乳期女性禁用RAIU检查。检查前需停止摄入含碘食物、含碘药物2~4周。3.甲状腺核素静态显像（⁹⁹ᵐTc）：适合怀疑TMG、TA的患者，可明确结节功能状态：TA表现为单发热结节，周围甲状腺组织受抑制不显影；TMG表现为多发热结节；GD表现为甲状腺弥漫性核素摄取增加。4.眼眶CT/MRI：疑似中度以上Graves眼病患者需行眼眶影像学检查，评估眼外肌增厚程度、排除眶内占位，帮助评估GO严重程度。（四）其他检查血常规可观察白细胞计数，Graves病患者可出现轻度白细胞减少；肝功能检测可发现甲亢本身或抗甲状腺药物导致的肝损伤；血钾检测可排查甲亢合并低钾周期性麻痹，亚洲青年男性甲亢患者低钾周期性麻痹发生率约为2%~3%；对疑似甲亢性心脏病患者需完善心电图、超声心动图检查评估心脏结构和功能。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.临床疑似甲亢（存在高代谢症状、甲状腺肿大）者首先检测甲状腺功能：若TSH降低，FT₃/FT₄升高即可确诊临床甲亢；若TSH降低，FT₃/FT₄正常诊断亚临床甲亢。2.进一步明确病因：检测TRAb，TRAb阳性提示Graves病；若TRAb阴性，行甲状腺超声、RAIU或核素显像：存在多发结节伴热结节提示TMG，单发热结节提示TA；RAIU降低提示甲状腺炎一过性甲亢或碘致甲亢；妊娠患者无法行RAIU检查时，可结合TRAb、HCG水平鉴别妊娠合并GD和妊娠甲亢综合征：SGH仅表现为妊娠早期TSH降低，FT₄轻度升高，TRAb阴性，HCG显著升高，多可自行缓解；妊娠合并GD表现为FT₄明显升高，TRAb阳性。（二）鉴别诊断1.甲状腺炎一过性甲亢：亚急性甲状腺炎多有上呼吸道感染前驱史，甲状腺疼痛、压痛明显，血沉增快，RAIU明显降低，甲亢症状持续2~4周后逐渐缓解，可转为甲减后恢复；无痛性甲状腺炎无甲状腺疼痛，表现同上，多发生于产后。2.单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大但甲状腺功能正常，无高代谢症状，可鉴别。3.更年期综合征：部分更年期女性可出现潮热、多汗、情绪波动，但甲状腺功能正常，可排除甲亢。4.恶性肿瘤：不明原因体重下降、低热、腹泻需排除恶性肿瘤，甲状腺功能检查可鉴别，部分老年患者可同时合并甲亢和恶性肿瘤，需全面排查。六、治疗目前甲亢的治疗方式包括抗甲状腺药物（ATD）、¹³¹碘治疗、手术治疗三种，三种方式均为指南推荐的一线选择，需根据患者病因、年龄、病情、合并症、生育需求、个人意愿综合选择。（一）抗甲状腺药物治疗ATD通过抑制甲状腺激素合成发挥作用，目前常用药物为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI作用更强、半衰期长，每日服药1次即可，肝功能损害风险低于PTU，是除妊娠早期、甲状腺危象外的首选ATD。1.适应证：①轻中度甲状腺肿大；②轻中度甲亢；③孕妇、高龄或因其他合并症无法耐受手术者；④GD术前准备；⑤¹³¹碘治疗前后辅助治疗；⑥中重度Graves眼病患者优先选择ATD，避免¹³¹碘治疗加重GO。2.禁忌证：对ATD严重过敏、粒细胞缺乏、严重肝衰竭（转氨酶超过正常值上限3倍合并黄疸）者禁用。3.使用方法：MMI起始剂量为10~30mg/天，轻度甲亢10mg/天，中度20mg/天，重度30mg/天，早餐前单次顿服；PTU起始剂量为300~450mg/天，分2~3次口服。治疗初期每2~4周复查甲状腺功能，根据结果调整药物剂量，当FT₃、FT₄恢复正常后逐渐减量至维持剂量（MMI2.5~10mg/天），总疗程为12~18个月，延长疗程至2年以上可降低复发风险。若停药时甲状腺明显缩小、TRAb转阴，复发率约为20%~30%；若甲状腺未缩小、TRAb持续阳性，复发率可达60%~80%。4.不良反应监测：ATD最严重的不良反应为粒细胞缺乏症，发生率约为0.1%~0.5%，多发生于治疗前3个月，推荐治疗前常规检测血常规，治疗前3个月每1~2周监测一次白细胞，若患者出现发热、咽痛需立即停药检测血常规，中性粒细胞绝对计数<0.5×10⁹/L时需停用ATD，给予升白细胞治疗，后续禁止再次使用ATD，换用¹³¹碘或手术治疗。肝损伤发生率约为1%~2%，MMI所致肝损伤多为轻度转氨酶升高，PTU所致肝损伤为肝小叶坏死，严重可致死，发生率约为0.1%，因此治疗前常规检测肝功能，治疗后每个月监测肝功能，转氨酶超过正常值上限3倍时暂停用药，保肝治疗后评估是否继续用药或换用其他治疗方式。过敏反应多为轻度皮疹，发生率约为5%，可给予抗组胺药物，若出现严重剥脱性皮炎需立即停药。（二）¹³¹碘治疗¹³¹碘被甲状腺摄取后释放β射线，破坏甲状腺滤泡细胞，减少甲状腺激素合成，是欧美国家GD的首选治疗方式，治愈率达85%以上，复发率低于10%。1.适应证：①ATD过敏或治疗无效；②ATD治疗后复发；③合并甲亢性心脏病、粒细胞减少、肝肾功能损害，无法耐受手术；④术后复发；⑤Graves病合并GO；⑥拒绝ATD或手术的患者。2.禁忌证：妊娠、哺乳期女性绝对禁用；严重未控制的活动性GO相对禁忌。3.治疗方法：根据甲状腺重量和最高RAIU计算给药剂量，公式为：¹³¹碘剂量（MBq）=计划剂量（MBq/g）×甲状腺重量（g）/24h甲状腺RAIU（%），常用计划剂量为80~120MBq/g甲状腺组织，可根据甲状腺大小、质地、TRAb水平调整剂量，甲状腺大、质地硬者适当加量，年轻患者、术后复发者适当减量。治疗后1~3个月复查甲状腺功能，多数患者治疗后2~3个月甲状腺功能恢复正常，若治疗后6个月仍未缓解可进行二次治疗。4.不良反应与注意事项：①早期不良反应：治疗后1~2周可出现颈部疼痛、放射性甲状腺炎，轻度无需处理，重度可给予非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗；甲亢症状加重，多发生于治疗后1周内，严重者可诱发甲状腺危象，老年、合并心脏病患者治疗前需用ATD预处理，待甲状腺功能基本正常后再行¹³¹碘治疗；②远期不良反应：甲状腺功能减退症是最常见的远期并发症，治疗后1年发生率约为50%，10年发生率超过80%，一旦发生需终身给予左甲状腺素（L-T₄）替代治疗，替代治疗过程简单，监测方便，不影响生活质量；③关于Graves眼病：¹³¹碘治疗可能会加重GO，吸烟、治疗前TSH快速下降是危险因素，因此中重度GO患者行¹³¹碘治疗后常规给予泼尼松预防GO进展，剂量为0.5mg/kg/天，逐渐减量，总疗程6周；④生育影响：现有循证医学证据显示，¹³¹碘治疗不会增加后代畸形、不育、肿瘤的发生风险，治疗后6个月即可妊娠。（三）手术治疗手术通过切除部分甲状腺组织减少甲状腺激素合成，治愈率高，复发率低于5%，但为有创治疗，存在手术相关风险。1.适应证：①甲状腺显著肿大（超过80g），压迫邻近器官；②怀疑甲状腺恶性肿瘤；③结节性甲状腺肿合并甲亢；④ATD治疗无效或过敏，不适合¹³¹碘治疗；⑤胸骨后甲状腺肿合并甲亢。2.禁忌证：合并严重心肝肾疾病无法耐受手术，妊娠早晚期（妊娠3个月前、6个月后）。3.手术方式：推荐行甲状腺近全切除术或次全切除术，手术切除范围不足会增加复发风险，切除过多会增加甲减发生风险，目前多采用腔镜手术或开放手术，腔镜手术美容效果好，适合对美观要求高的患者，手术安全性与开放手术相当。术前需要用ATD将甲状腺功能控制在正常范围，避免麻醉和手术诱发甲状腺危象，术前可加用碘剂减少甲状腺充血，方便手术操作。4.术后并发症：最常见为永久性甲减，发生率约为30%~50%，需要L-T₄替代治疗；其次为甲状旁腺损伤导致的低钙血症，发生率约为1%~5%，永久性甲状旁腺功能减退发生率低于1%；喉返神经损伤导致声音嘶哑，发生率约为1%~2%，多为一过性。（四）特殊人群治疗1.妊娠期甲亢：妊娠甲亢综合征无需ATD治疗，仅需对症处理，定期监测甲状腺功能，妊娠中期后可自行缓解；妊娠合并GD首选PTU（妊娠1~12周），妊娠13周后换用MMI，PTU致畸风险低于MMI，妊娠中晚期MMI肝损伤风险低于PTU；治疗目标是将FT₄控制在妊娠期正常参考范围上限或轻度高于上限，避免过度治疗导致胎儿甲减，ATD剂量尽可能控制在MMI<10mg/天，PTU<200mg/天；TRAb可通过胎盘，妊娠晚期需要监测TRAb水平，预测新生儿甲亢风险；哺乳期ATD治疗首选MMI，剂量<10mg/天是安全的，建议哺乳后分次服药。2.老年甲亢与亚临床甲亢：年龄>65岁，TSH<0.1mIU/L的亚临床甲亢，以及所有临床甲亢都需要积极治疗，合并心血管疾病者优先选择¹³¹碘治疗，ATD治疗需要更小起始剂量，密切监测不良反应；TSH在0.1~0.4mIU/L，年龄>65岁合并骨质疏松、心脏病者也建议治疗。3.Graves眼病：轻度GO以局部护理和控制甲亢为主，戒烟、戴墨镜、人工泪液缓解症状；中度活动性GO首选静脉糖皮质激素治疗，方案为甲泼尼龙脉冲治疗，累积总剂量不超过8g，总疗程12周，有效率约为70%~80%，无效者可联合眼眶放疗或手术减压；吸烟是GO进展最重要的可干预危险因素，所有GO患者必须严格戒烟。4.儿童青少年甲亢：首选ATD治疗，MMI起始剂量为0.2~0.5mg/kg/天，总疗程建议至少2~3年，若ATD治疗无效、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度可选择¹³¹碘或手术治疗，年龄大于10岁、甲状腺重量超过50g即可安全进行¹³¹碘治疗。（五）甲状腺危象治疗甲状腺危象是甲亢未控制，在感染、手术、创伤、应激等诱因下发生的严重急症，病死率高达10%~20%，临床表现为高热（>39℃）、心动过速（>140次/分）、心律失常、烦躁不安、谵妄、恶心呕吐腹泻，严重者出现休克、昏迷，诊断后需立即抢救：1.抑制甲状腺激素合成：首选PTU600mg口服或经胃管注入，之后每6小时给予200mg，症状缓解后逐渐减至常规剂量。2.抑制甲状腺激素释放：服用PTU1小时后给予复方碘溶液，首次30~60滴，之后每6~8小时给予5~10滴，或碘化钠1.0g加入葡萄糖溶液静脉滴注，对碘过敏者可给予碳酸锂。3.拮抗应激反应：给予氢化可的松100mg静脉滴注，每6~8小时一次，抑制甲状腺激素释放、抑制外周T₄向T₃转换。4.对症支持治疗：物理降温、纠正水电解质紊乱、抗感染、纠正心功能不全，β受体阻滞剂控制心动过速，普萘洛尔20~40mg每6小时一次，严重者可给予静脉β受