甲状腺结节诊疗指南（2024版）

甲状腺结节诊疗指南（2024版）一、流行病学与疾病概述甲状腺结节是甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织中出现的局限性肿块，是内分泌系统最常见的良性病变之一。近年来随着高分辨率超声检查的普及，甲状腺结节的检出率显著提升：我国社区人群甲状腺结节超声检出率为20.43%~67.0%，其中恶性结节占比约5%~10%；女性患病率显著高于男性，男女比例约为1:3.8，发病风险随年龄增长逐年升高，60岁以上人群检出率可达50%以上。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性结节即甲状腺癌，其中90%以上为分化型甲状腺癌（乳头状癌占85%~90%，滤泡状癌占5%~10%），未分化癌占比不足2%，髓样癌占约3%~5%。规范的分层诊疗可显著降低过度诊疗率，同时保障恶性病变的及时干预，改善患者长期预后。二、危险因素评估（一）恶性危险因素1.个人史与家族史：童年期头颈部放射线照射史、放射性尘埃接触史；既往甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）病史；一级亲属中有甲状腺癌或相关综合征家族史。研究显示，童年期接受颈部放疗人群甲状腺癌发病风险升高20~50倍，携带BRAFV600E突变者乳头状癌侵袭性显著提升。2.临床特征：结节生长速度过快（6个月内体积增大超过50%）；结节直径超过4cm；伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难，且排除声带病变；结节质地坚硬、固定、无压痛；颈部淋巴结病理性肿大。3.影像学特征：超声提示低回声、微钙化（直径≤1mm钙化点，恶性预测值约70%~80%）、边界不规则、纵横比＞1、血供丰富、颈部淋巴结转移征象；CT提示结节形态不规则、侵犯周围组织、伴淋巴结坏死强化不均；PET-CT提示18F-FDG高摄取。4.分子特征：检测到BRAFV600E、RET融合、TERT启动子突变等明确驱动突变，提示恶性风险显著升高，其中BRAFV600E合并TERT启动子双突变者，复发风险升高3倍以上。（二）良性危险因素多数良性结节与碘摄入异常、自身免疫性甲状腺炎、遗传易感性相关：碘摄入过量或不足均可增加结节发病风险；桥本甲状腺炎患者甲状腺结节检出率较健康人群升高2~3倍；妊娠、雌激素替代治疗等雌激素暴露升高，也会轻度增加结节发生风险。三、初始筛查与评估（一）临床评估所有甲状腺结节患者均需完成详细病史采集与体格检查，重点记录前述恶性危险因素，同时明确是否存在甲状腺功能异常相关症状（怕热多汗、心悸消瘦提示甲亢；畏寒乏力、体重增加提示甲减）。体格检查需常规进行甲状腺触诊、颈部淋巴结触诊，记录结节大小、质地、活动度。（二）实验室检查1.促甲状腺激素（TSH）：所有甲状腺结节患者初始评估必须检测TSH。若TSH降低，提示结节可能为具有自主功能的“热结节”，恶性概率＜1%，需进一步行甲状腺核素显像明确功能。若TSH升高，提示合并桥本甲状腺炎或甲减，恶性风险较正常TSH人群升高1.5~2倍，需同步检测甲状腺自身抗体。2.甲状腺自身抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示合并桥本甲状腺炎，需警惕合并甲状腺淋巴瘤的可能，恶性结节风险也轻度升高。3.血清降钙素（Ct）：推荐有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者常规检测基础降钙素，基础Ct＞100pg/L高度提示甲状腺髓样癌，需进一步干预。无家族史的散发病例不推荐常规筛查。4.甲状腺球蛋白（Tg）：Tg对甲状腺结节良恶性鉴别无特异性，不推荐作为常规术前评估指标，仅用于甲状腺全切术后分化型甲状腺癌的复发监测。（三）影像学检查1.高分辨率超声检查：甲状腺结节首选影像学检查，评估内容包括：结节位置、数量、最大直径、纵横比、回声水平、边缘特征、钙化情况、血供情况，同时评估颈部中央区、侧颈区淋巴结是否存在异常。本指南推荐采用2017年美国甲状腺学会（ATA）超声分级系统结合中国人群特征调整后的TI-RADS分类：TI-RADS分类超声特征恶性风险处理建议1类正常甲状腺0常规筛查2类良性病变（囊性结节、海绵样结节、亚急性炎症结节）＜1%1~2年随访3类良性可能性大，无可疑恶性征象2%~5%12个月随访4a类1项可疑恶性征象5%~10%12个月随访或细针穿刺活检（FNA）4b类2项可疑恶性征象10%~50%FNA4c类3~4项可疑恶性征象50%~90%FNA5类高度怀疑恶性，伴颈部淋巴结转移征象＞90%手术治疗6类经病理证实为恶性100%规范治疗2.甲状腺核素显像：仅适用于TSH降低的结节患者，鉴别结节是否为自主功能性腺瘤：热结节（摄碘高于周围正常组织）恶性概率＜1%，几乎不需要进一步穿刺活检；冷结节（无摄碘功能）恶性概率约5%~10%，需结合超声评估。3.CT与MRI检查：不推荐作为甲状腺结节的常规初始评估手段，仅用于评估结节体积较大（＞4cm）、怀疑侵犯周围组织（气管、食管、喉返神经、颈部大血管）、需明确胸骨后甲状腺肿范围、评估淋巴结转移范围的患者。增强CT对恶性结节的侵袭性评估价值优于平扫。4.PET-CT检查：不推荐作为常规筛查，仅用于术前评估分化型甲状腺癌是否存在远处转移、评估未分化癌或髓样癌的全身受累情况、怀疑复发转移的术后监测。（四）细针穿刺抽吸活检（FNA）FNA是术前鉴别甲状腺结节良恶性最准确、性价比最高的检查手段，本指南推荐FNA适应证为：1.TI-RADS4b及以上分类，结节最大直径≥1cm；2.TI-RADS4a分类，结节最大直径≥1.5cm，或合并恶性危险因素；3.超声提示可疑恶性的颈部淋巴结，需同步行淋巴结FNA。FNA禁忌证：具有严重出血倾向、凝血功能障碍（INR＞3.0，血小板＜50×10^9/L）；结节位置靠近大血管、气管，评估穿刺风险过高；无法配合操作的患者。FNA标本采用巴氏染色+HE染色，诊断报告采用Bethesda甲状腺细胞病理报告系统，本指南对应处理建议：1.I类：无法诊断/标本不满意：约占所有FNA标本的5%~10%，推荐间隔3个月重复超声引导下FNA，若重复FNA仍无法诊断，且结节恶性风险高，可考虑手术切除明确诊断；2.II类：良性病变：恶性风险＜3%，推荐12个月超声随访，若随访中结节增大超过20%或出现可疑恶性征象，需再次FNA；3.III类：非典型病变/滤泡性病变（AUS/FLUS）：恶性风险约10%~30%，推荐行分子标志物检测（BRAFV600E、RET融合、TERT启动子等），若分子检测阳性直接手术；若分子检测阴性，可随访或手术；4.IV类：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）：恶性风险约25%~40%，推荐诊断性手术切除，也可先行分子检测明确风险，高风险者手术；5.V类：可疑恶性肿瘤：恶性风险约70%~90%，推荐手术治疗；6.VI类：恶性肿瘤：恶性风险＞97%，直接启动规范的恶性肿瘤诊疗流程。四、分层管理策略（一）良性甲状腺结节的管理1.随访观察：多数良性甲状腺结节不需要特殊干预，推荐间隔6~12个月进行超声随访，若结节稳定无变化，可逐渐延长随访间隔至1~2年。随访期间若出现结节进行性增大、出现可疑恶性征象、或产生压迫症状，需及时调整处理方案。2.手术治疗适应证：良性结节仅在满足以下条件时考虑手术：①结节直径＞4cm，产生明显的外观压迫或美观影响；②结节压迫气管、食管、神经，产生呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等临床症状；③结节突入纵隔，合并胸骨后甲状腺肿；④合并继发性甲状腺功能亢进，内科治疗无效；⑤超声提示高度可疑恶性，多次FNA无法明确诊断；⑥患者心理负担过重，强烈要求手术。3.消融治疗：包括射频消融、微波消融、激光消融，属于微创治疗手段，本指南推荐消融治疗仅用于：①经FNA证实为良性结节；②结节最大直径＞2cm，存在美观顾虑或轻度压迫症状；③患者拒绝手术、不能耐受手术；④复发良性结节再次手术风险高者。消融治疗前必须完成FNA明确良恶性，禁止对未经病理证实为良性的结节直接行消融治疗。目前循证医学证据不支持对分化型甲状腺癌常规开展消融治疗，仅对于不满足手术指征、身体无法耐受手术的极低危甲状腺乳头状癌，可在充分知情同意下选择临床试验性消融。4.TSH抑制治疗：不推荐常规将左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗用于良性甲状腺结节，研究显示LT4抑制治疗仅可使约10%~15%的结节缩小，长期用药带来的亚临床甲亢风险会增加骨质疏松、心血管事件风险，获益远小于风险。仅对于碘缺乏地区、TSH处于正常范围高限的小结节，可尝试短期LT4抑制治疗，若3~6个月结节无缩小，立即停药。（二）甲状腺癌的风险分层与管理本指南参考ATA2015版、中国甲状腺癌指南2022版，结合2024年最新循证证据，将分化型甲状腺癌（DTC）分为低危、中危、高危三层：1.危险分层标准分层标准10年复发风险极低危乳头状癌，直径＜1cm，单发/多灶，无包膜侵犯、无淋巴结转移、无血管侵犯，非侵袭性病理亚型，肿瘤未累及甲状腺被膜＜1%低危乳头状癌，直径＜2cm，无远处转移，无颈部淋巴结转移，无血管侵犯，肿瘤未完全切除外侵，BRAFV600E单突变无TERT突变＜5%中危乳头状癌，直径2~4cm，存在颈部中央区淋巴结转移（转移淋巴结数目＜5枚，最大直径＜2cm），肿瘤微小侵犯甲状腺被膜或周围软组织，携带BRAFV600E或TERT启动子单突变5%~20%高危肿瘤直径＞4cm，明显侵犯甲状腺外组织（侵犯气管、食管、喉返神经、大血管等），存在颈部侧颈区淋巴结转移（转移淋巴结数目≥5枚，或最大直径≥3cm），存在远处转移，术后Tg水平持续升高，携带BRAFV600E+TERT启动子双突变＞20%（1）极低危乳头状癌（甲状腺微小乳头状癌，PTMC）：对于满足以下所有条件者可选择主动监测，不立即手术：①肿瘤直径≤8mm；②单发结节；③肿瘤位于甲状腺腺体内，未靠近被膜、气管、喉返神经；④无颈部淋巴结转移征象；⑤无既往头颈部放疗史、无甲状腺癌家族史；⑥患者依从性良好，能坚持规律随访。主动监测方案：前2年每6个月行超声检查，之后每年1次超声，若监测过程中出现肿瘤直径增大超过3mm、出现淋巴结转移征象，再行手术治疗，不会影响患者预后。对于强烈要求治疗、不满足主动监测条件的PTMC，推荐行手术治疗。（2）低危DTC：推荐行甲状腺腺叶+峡部切除术，不常规行预防性中央区淋巴结清扫，仅对于术前高度怀疑中央区淋巴结转移者行清扫。全甲状腺切除术仅适用于：对侧甲状腺存在结节、既往头颈部放疗史、家族史、需要术后行¹³¹I治疗者。低危患者术后不推荐常规行¹³¹I清甲治疗。（3）中危DTC：推荐行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术，常规行中央区淋巴结清扫，若侧颈区怀疑转移，行侧颈区淋巴结清扫。术后根据复发风险、Tg水平评估，选择性行¹³¹I清甲治疗。（4）高危DTC：推荐行全甲状腺切除术+规范颈部淋巴结清扫，完整切除原发肿瘤及受累周围组织，术后常规行¹³¹I清甲治疗，术后行TSH抑制治疗，定期监测复发转移。（5）甲状腺髓样癌（MTC）：散发性MTC推荐行全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫，若侧颈区淋巴结阳性行侧颈清扫；遗传性MTC（MEN2相关）推荐在确诊后尽早行全甲状腺切除术，根据突变风险决定预防性淋巴结清扫范围。术后常规监测血清降钙素、癌胚抗原（CEA）评估复发，不推荐行¹³¹I治疗。（6）未分化甲状腺癌（ATC）：ATC恶性程度极高，中位生存期仅3~6个月，对于可切除的局限性病变推荐手术切除，术后联合放化疗、靶向治疗；对于不可切除病变，优先行气管切开解决呼吸困难，再行全身系统治疗，近年来靶向联合免疫治疗可显著延长部分患者生存期。（三）术后长期管理1.TSH抑制治疗：所有DTC患者术后均需行LT4抑制TSH治疗，根据复发风险分层设定目标TSH，兼顾心血管不良反应风险：高危复发：TSH控制在0.1mIU/L以下，持续5~10年，无不良反应可长期维持；中危复发：TSH控制在0.1~0.5mIU/L，持续5年，之后根据风险调整；低危复发/腺叶切除术后：TSH控制在0.5~2.0mIU/L即可；年龄＞65岁、合并冠心病、骨质疏松、心房颤动者，可适当放宽TSH控制目标，避免过度抑制带来的不良反应。2.¹³¹I治疗：¹³¹I治疗适应证：①高危复发DTC，存在远处转移、甲状腺外侵犯、手术残留病灶；②中危复发DTC，术后Tg水平升高、存在淋巴结转移；③低危DTC不推荐常规清甲。清甲治疗剂量：30~100mCI用于低中危清甲，150~200mCI用于清灶治疗。治疗后需定期监测全身显像、Tg水平评估疗效。3.术后随访：DTC术后随访频率：治疗后前2年每3~6个月复查一次，2~5年每6~12个月复查一次，5年以上每年复查一次。随访内容：TSH、Tg、TgAb、颈部超声，怀疑复发转移加做胸部CT、PET-CT、¹³¹I全身显像。良性结节术后每年随访一次，评估甲状腺功能，观察对侧腺体是否新发结节。五、特殊人群处理（一）妊娠合并甲状腺结节妊娠期间发现甲状腺结节，处理原则与非妊娠人群基本一致，避免行CT、PET-CT、核素显像检查。FNA可在妊娠期间或分娩后进行，若FNA证实为恶性，建议在妊娠24~26周（孕中期）手术，或者分娩后手术；若为低危DTC，可延迟至分娩后手术，不会影响预后。TSH目标控制在0.5~2.5mIU/L，合并甲减者及时补充LT4。禁止在妊娠和哺乳期间行¹³¹I治疗。（二）儿童青少年甲状腺结节儿童甲状腺结节恶性比例高于成人，约20%~25%的结节为恶性，以乳头状癌多见，总体预后好于成人。初始评估与成人一致，直径＞1cm的可疑结节均需行FNA。儿童DTC多推荐全甲状腺切除术+淋巴结清扫，术后¹³¹I治疗，TSH抑制治疗目标为0