特应性皮炎基层诊疗指南

特应性皮炎基层诊疗指南一、定义与流行病学特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种与遗传特应性体质相关的慢性复发性炎症性皮肤病，以慢性湿疹样皮损、剧烈瘙痒、皮肤屏障功能受损为核心特征，常伴发过敏性鼻炎、支气管哮喘等其他特应性疾病。根据2020版《中国特应性皮炎诊疗指南》发布的全国流调数据，我国12岁以下儿童AD患病率为12.94%，较10年前增长近8倍，18岁以上成人AD患病率约为7.8%，累计患病人口超7000万。超过70%的AD患者首诊于基层医疗机构，因此规范基层AD诊疗对改善患者预后、降低疾病负担具有核心意义。二、病因与发病机制AD是遗传因素、环境因素、皮肤屏障功能异常、免疫炎症反应共同作用的多因素疾病：1.遗传背景：约20%~30%的AD患者存在丝聚蛋白（FLG）功能缺失突变，该基因突变会导致皮肤角质层结构异常、经皮水分丢失增加，是AD发病的核心遗传危险因素，携带突变的患者发病年龄更早、病情更重，更易伴发哮喘、过敏性鼻炎等其他特应性疾病。约70%的AD患者有阳性特应性家族史，即一级亲属存在AD、哮喘、过敏性鼻炎病史。2.皮肤屏障功能障碍：遗传因素、炎症刺激会导致皮肤角质层脂质合成减少、砖墙结构破坏，皮肤水分丢失增加，外界过敏原、病原体更易侵入皮肤，诱发炎症反应，因此皮肤干燥是AD最常见的基础体征，也是疾病加重的核心诱因。3.免疫异常与炎症反应：AD患者存在Th2型免疫优势活化，血清总IgE升高、嗜酸性粒细胞升高，多种炎症因子（如IL-4、IL-13、IL-31）参与瘙痒和炎症发生，慢性AD还可合并Th1型免疫活化，导致皮损慢性苔藓化。4.常见诱发加重因素：基层医师需重点识别AD的诱发因素，指导患者规避：①食物过敏原：婴幼儿以牛奶、鸡蛋、花生最为常见，成人以坚果、海鲜、小麦为主；②吸入性过敏原：尘螨、花粉、霉菌、动物皮屑最为常见；③接触因素：碱性肥皂、洗涤剂、化纤衣物、金属饰品、汗液刺激、温度骤变；④感染因素：皮肤金黄色葡萄球菌定植、单纯疱疹病毒感染、马拉色菌感染均可诱发加重；⑤其他因素：干燥气候、空气污染、精神压力大、熬夜、过度劳累。三、临床表现AD的临床表现存在明显年龄异质性，典型AD可分为三个阶段：1.婴儿期（0~1岁）：约90%的患者在出生后5个月内发病，首发皮损多位于头面部（额部、面颊、头皮），可蔓延至四肢伸侧、躯干。急性期表现为红斑基础上的密集丘疹、水疱，渗出明显，常伴黄痂，慢性期表现为红斑、干燥、脱屑。患儿常因剧烈瘙痒出现烦躁哭闹、睡眠不安，约60%的婴儿期AD患者可在2岁以内缓解，约40%迁延至儿童期。2.儿童期（1~12岁）：多由婴儿期AD迁延而来，少数可直接发病。典型皮损好发于肘窝、腘窝、颈部等屈侧部位，表现为“屈侧皮炎”，皮损呈暗红色，浸润肥厚明显，呈慢性苔藓样变，边界清楚，瘙痒剧烈，搔抓后可出现渗血、结痂。部分患者表现为痒疹型，好发于四肢伸侧，表现为散在分布的绿豆大小质硬丘疹，伴局部淋巴结肿大。3.青少年与成人期（12岁以上）：多由儿童期AD迁延而来，少数成人迟发型AD无儿童期病史。典型皮损好发于四肢屈侧、颈部、眼睑、手足背部，也可泛发全身，皮损以慢性苔藓样变为主，严重者可出现红皮病，瘙痒呈阵发性，夜间加重，严重影响睡眠与生活质量。除上述年龄特异性皮损外，AD患者常存在以下特征性体征，可辅助诊断：①皮肤干燥：90%以上患者存在全身皮肤干燥，可伴发鱼鳞病、掌纹症、毛周角化；②特应性体征：眶下黑褶（丹尼-摩根褶）、白色划痕征（搔抓后皮肤变白而非发红，延迟充血）；③伴发疾病：常同时存在过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性结膜炎、荨麻疹等其他过敏性疾病。四、诊断与严重程度分级（一）诊断标准基层推荐采用适合中国人群的简化诊断标准，无需复杂检查即可明确诊断，具体为：基本特征（满足3项即可诊断，或满足2项基本特征+2项次要特征即可诊断）：①慢性或慢性复发性病程（病程超过6周）；②剧烈瘙痒；③年龄相关性典型皮损（婴儿期头面部损害，儿童青少年屈侧苔藓化，成人慢性湿疹样苔藓化皮损）；④个人或一级亲属特应性疾病史（AD、哮喘、过敏性鼻炎）。次要特征：①全身皮肤干燥；②合并鱼鳞病/掌纹症/毛周角化；③血清总IgE升高；④白色划痕征阳性；⑤反复发生皮肤感染；⑥眼睑湿疹/手部湿疹/乳头湿疹。（二）辅助检查基层可开展的辅助检查包括：①血常规：约60%的活动期AD患者可见嗜酸性粒细胞比例升高；②血清总IgE：约70%的AD患者总IgE升高；③过敏原检测：特异性IgE检测、皮肤点刺试验可帮助明确可疑过敏原，结果需结合临床判断，不能仅凭检测阳性诊断食物过敏；需要转上级医院完善的检查：①皮肤斑贴试验（怀疑接触过敏原诱发者）；②皮肤组织病理活检（诊断不明、怀疑其他疾病者）。（三）严重程度分级基层推荐采用简化的PO-SCORAD评分，方便快速分级：总分=瘙痒评分（0~10分）+睡眠影响评分（0~10分）+皮损面积评分（0~100分，占体表面积百分比）+（红斑+水肿/丘疹+渗出/结痂+苔藓化）×0.2（每项皮损严重程度0~3分）。分级标准：①轻度AD：总分<15分，皮损面积<10%体表面积，瘙痒轻微，不影响日常活动与睡眠；②中度AD：总分15~40分，皮损面积10%~30%体表面积，瘙痒明显，影响睡眠，日常活动轻度受限；③重度AD：总分>40分，皮损面积>30%体表面积，瘙痒剧烈，严重影响睡眠与生活质量。五、鉴别诊断基层需与以下常见疾病鉴别：1.普通湿疹：无特应性家族史，无年龄特异性皮损特征，无血清IgE升高与嗜酸性粒细胞升高，无全身皮肤干燥表现，皮疹多局限于接触部位，诱因去除后多可治愈，复发率低。2.接触性皮炎：有明确的致敏物接触史，皮疹边界清楚，形态与接触部位一致，去除接触物后经规范治疗1~2周可痊愈，无慢性复发性病程与特应性背景。3.脂溢性皮炎：好发于头面部、胸背部等皮脂溢出部位，表现为黄红色斑片，覆有油腻性鳞屑，瘙痒轻微，无特应性家族史，无全身皮肤干燥表现。4.银屑病：皮损为边界清楚的红色斑块，覆有厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象与点状出血，一般无明显瘙痒，无特应性背景，组织病理可鉴别。5.疥疮：有传染性，常有家庭或集体居住人群同时发病史，好发于指缝、腕部、下腹部、外生殖器等皮肤薄嫩部位，可见特征性疥虫隧道，夜间瘙痒加剧，皮肤刮片可查到疥虫或虫卵，无特应性背景。6.朗格汉斯细胞组织细胞增生症：见于婴幼儿，表现为长期不愈的湿疹样皮损，常伴出血、溃疡，可出现发热、肝脾肿大、淋巴结肿大、贫血等全身症状，需转上级活检明确诊断。六、治疗AD的治疗原则为：修复皮肤屏障、控制瘙痒、抑制炎症、规避诱因、预防复发、减少并发症、提高生活质量，根据严重程度分层治疗。（一）基础治疗（所有AD患者的核心治疗，贯穿疾病全程）1.规范皮肤保湿：保湿是AD治疗的基础，可有效修复皮肤屏障，减少复发，降低激素用量。具体使用要点：①选择合适的保湿剂：推荐选用不含香料、防腐剂、酒精的医用保湿剂，避免用普通护肤品；②使用时机：洗澡后3分钟内涂抹保湿剂，此时皮肤含水量最高，保湿效果最佳；③足够用量：儿童每周用量100~150g，成人每周用量200~250g，每日至少使用2次；④长期维持：即使皮损完全消退，也需要长期坚持使用保湿剂，可降低复发率50%以上。2.日常护理指导：①洗澡：水温控制在32~37℃，避免超过40℃，每次洗澡时间5~10分钟，避免搓澡，避免使用碱性肥皂、沐浴露，选用弱酸性温和的清洁产品，洗澡后用柔软毛巾轻轻蘸干皮肤，立即涂抹保湿剂；②衣物：选择纯棉宽松衣物，避免化纤、羊毛材质直接接触皮肤，避免衣物过紧摩擦刺激，出汗后及时更换衣物；③环境：室内温度控制在20~25℃，湿度控制在40%~60%，定期清洗床上用品，降低尘螨浓度，避免放置地毯、毛绒玩具，避免养宠物，避免接触花粉、雾霾；④饮食：避免盲目忌口，仅当明确进食某种食物后皮疹瘙痒明确加重，或经过敏原检测结合食物日记确认过敏者，才需要规避，盲目忌口会导致婴幼儿营养不良，影响生长发育；⑤精神调节：避免熬夜、精神紧张、焦虑，规律作息，适度运动。（二）外用药物治疗（轻中度AD的主要治疗手段）1.外用糖皮质激素（一线用药）：规范使用外用糖皮质激素安全有效，是AD控制炎症的首选药物。根据皮损部位、严重程度选择不同强度的激素：①弱效激素：1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏，适用于头面部、会阴部等薄嫩部位，以及婴幼儿轻中度AD；②中效激素：0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏，适用于躯干、四肢的皮损，儿童可安全使用；③强效激素：0.05%卤米松乳膏、0.025%氯倍他索乳膏，适用于肥厚、苔藓化的慢性皮损，连续使用不超过2周，避免用于薄嫩部位。用法：急性期每日1~2次，皮损控制后（一般1~2周）逐渐减量，改为隔日1次或每周2次间歇维持治疗，可减少复发与不良反应。成人每周外用激素总量不超过50g，儿童不超过20g，规范使用不会出现全身不良反应，局部不良反应（皮肤萎缩、毛细血管扩张）仅见于长期连续使用强效激素的情况，不必过度恐慌。2.钙调磷酸酶抑制剂（非激素一线用药）：包括0.03%他克莫司软膏（2岁以上儿童）、0.1%他克莫司软膏（成人）、1%吡美莫司乳膏，适用于头面部、眼睑、会阴部等薄嫩部位的AD，可长期使用，无激素相关不良反应，适合维持治疗。不良反应为初始使用1~2周内可能出现局部烧灼感、瘙痒，多可自行缓解，提前告知患者可提高依从性。3.非激素外用新药：2%克立硼罗软膏，为磷酸二酯酶4抑制剂，适用于2岁以上轻中度AD，不良反应轻微，无激素相关不良反应，适合长期维持治疗。4.抗感染治疗：AD皮损处金黄色葡萄球菌定植率可达70%~90%，继发细菌感染表现为脓疱、渗出、红肿、结痂，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，严重者可口服耐青霉素酶类抗生素，疗程7~10天；继发单纯疱疹病毒感染（Kaposi水痘样疹）表现为泛发水疱、脓疱、发热，需及时转诊上级医院治疗。（三）系统药物治疗1.抗组胺药物（一线止痒药物）：第二代非镇静抗组胺药物为首选，包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等，嗜睡不良反应轻微，可长期使用，儿童有对应剂型，适合瘙痒明显、影响睡眠，合并过敏性鼻炎、哮喘的AD患者。瘙痒严重、夜间影响睡眠者可短期联合第一代镇静抗组胺药物（氯苯那敏、赛庚啶），避免长期用于需要注意力集中的职业（司机、高空作业者）。2.系统糖皮质激素：仅用于重度AD急性发作、其他治疗控制不佳的情况，需短期小剂量使用，缓慢减量，避免长期系统使用激素，长期使用会导致皮肤萎缩、骨质疏松、感染风险升高等严重不良反应，停药后还会出现反跳加重，因此不推荐常规用于AD治疗，基层避免长期肌肉注射、静脉滴注激素控制AD。3.免疫抑制剂与生物制剂：环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，以及度普利尤单抗等生物制剂，主要用于重度难治性AD，多由上级医院处方使用，基层可配合随访监测不良反应，管理长期用药。4.中医中药：可根据辨证选用清热利湿、祛风止痒的中成药，如消风止痒颗粒、玉屏风颗粒等，适合慢性稳定期AD辅助治疗，避免使用成分不明的偏方、验方，避免刺激皮肤加重屏障损伤。（四）物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）适合慢性顽固性AD，安全有效，基层医疗机构多可开展，每周治疗2~3次，1个疗程20~30次，治疗时需遮挡眼睛、生殖器，避免过量照射，不良反应主要为局部红斑、瘙痒，对症处理即可缓解。七、转诊指征基层医疗机构遇到以下情况需及时转诊上级医院：1.诊断不明的疑难病例，需要进一步完善皮肤活检、特殊过敏原检测明确诊断者；2.重度AD（PO-SCORAD评分>40分）、红皮病型AD，需要系统使用免疫抑制剂或生物制剂治疗者；3.继发严重感染，如Kaposi水痘样疹、败血症、蜂窝织炎，需要住院治疗者；4.规范治疗后病情仍反复加重，控制不佳者；5.合并严重系统并发症，如严重过敏反应、支气管哮喘急性发作者。八、长期管理与常见误区纠正AD是慢性复发性疾病，无法彻底根治，但通过规范管理可完全控制病情，患者可正常生活，基层医师需承担长期管理的职责：1.健康教育：告知患者AD的疾病性质，纠正常见误区：①激素恐惧：规范外用激素的安全性远高于未控制的AD对身体的伤害，不必拒绝使用；②盲目忌口：仅明确过敏的食物需