中国医院协会患者安全目标(2025版)细则

中国医院协会患者安全目标(2025版)细则适用范围全院所有临床诊疗、护理、检验检查、手术、给药、输血、标本采集等涉及患者身份识别的医疗服务环节，覆盖门诊、急诊、住院、体检、日间手术、互联网诊疗全场景。核心细则1.身份识别标识管理所有就诊患者统一使用“姓名+身份证号/医保卡号/唯一就诊ID”作为双重身份识别标识，新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法自主确认身份的患者，需额外增加“陪护人员身份核验”作为第三重识别依据。门诊患者就诊卡、住院患者腕带信息完整率需达到100%，信息内容至少包含姓名、性别、年龄、科室、床号、唯一识别号、过敏史7项核心要素，腕带佩戴正确率≥99.8%，缺失或信息模糊时需在15分钟内完成更换。2.关键环节身份核验流程给药、输血、特殊治疗、手术、有创操作前必须严格执行“三核对”流程：执行人员核对、患者/陪护口头确认、系统信息校验，三者信息一致方可开展操作。手术患者进入手术室前，由病房护士、手术室接送人员、手术室巡回护士分别完成3次身份核验，手术部位标识需由手术医师、麻醉医师、患者三方共同确认，标识准确率100%。急诊抢救、批量伤事件处置场景下，需按“红（危重）、黄（重症）、绿（轻症）、黑（死亡）”分类标识标注患者身份，避免身份混淆。3.特殊人群识别保障无名患者、身份不明的急诊患者需由接诊护士临时编号，编号规则为“接诊日期+接诊顺序号+无名氏”，待身份确认后2小时内完成系统信息更新。儿童、老年痴呆、精神障碍患者腕带需采用防脱落设计，除常规信息外需标注紧急联系人联系方式，身份核验时必须由陪护人员参与确认，核验正确率要求100%。考核指标患者身份识别错误导致的不良事件年发生率≤0.05‰，腕带信息准确率≥99.8%，关键环节身份核验执行率100%。适用范围所有手术、有创操作（含介入操作、内镜下治疗、门诊有创操作、产房分娩操作）的全流程管理，覆盖术前、术中、术后全环节。核心细则1.术前核查机制手术前1天完成“术前三方核查”：手术医师核对手术指征、手术方式、术前准备完成情况；麻醉医师核对麻醉评估结果、麻醉风险、术前用药情况；巡回护士核对患者身份、手术部位标识、术前备皮、影像学资料、手术器械准备情况，三方共同签署《术前核查确认表》，缺项或信息不一致不得安排手术。急诊手术需在患者进入手术室后10分钟内完成三方核查，核查记录需同步录入医疗信息系统。2.手术部位标识规范所有涉及双侧、多部位、多节段的手术，必须由主刀医师在手术当日术前，使用不可擦除的专用记号笔在患者身体手术部位标注清晰标识，标识内容包含“手术侧/部位+主刀医师姓名缩写”，标识位置需避开消毒区域，患者清醒时需同步确认标识正确性。标识缺失、模糊或与病历记录不符的，手术室有权拒绝接收患者。3.术中安全核查麻醉实施前、手术切皮前、患者离开手术室前三个时间节点，必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成“三步安全核查”：麻醉实施前：核对患者身份、手术方式、过敏史、麻醉方案；切皮前：再次核对患者身份、手术部位、手术方式、术前预防性抗菌药物使用时机；离室前：核对实际手术名称、术中出血量、标本去向、管路留置情况、生命体征稳定性。每一步核查需三方共同口头确认，无异议后方可进入下一环节，核查记录需完整留存，可追溯率100%。4.标本管理规范术中切除的所有标本需由巡回护士、手术医师共同核对患者信息、标本部位、标本数量，使用专用标本袋密封，标注患者姓名、住院号、标本名称、送检日期，即时送检，标本送检准确率100%，严禁错放、遗失、错标标本。考核指标手术安全核查执行率100%，手术部位错误、手术患者错误、手术方式错误等“三类手术错误”年发生率为0，手术标本差错率≤0.01‰。适用范围全院药品采购、储存、调剂、开具、给药、不良反应监测全流程管理，覆盖门诊、住院、静脉用药调配中心（PIVAS）、药房所有药品使用场景。核心细则1.药品分级分类管理高警示药品（含麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗肿瘤药物、肌肉松弛剂、高浓度电解质）需设置统一标识，实行“五专管理”：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，账物相符率100%。高浓度电解质（10%氯化钾、10%氯化钠等）病区储存量不得超过2日使用量，且必须与普通药品分区存放，设置红色醒目警示标识。2.处方开具与调剂审核所有处方、用药医嘱需经过“医师开具→药师审核→护士核对”三级审核流程，药师对处方适宜性审核覆盖率100%，不合理处方干预率100%，严重不合理处方拦截率100%。门诊处方审核时间不得少于15秒/张，住院医嘱审核不得少于30秒/条，抗肿瘤药物、特殊使用级抗菌药物处方需由具备相应资质的药师双审核，审核不通过的处方不得调剂。3.给药环节风险防控给药前严格执行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作后查，核对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法，同时核对药品有效期、过敏史、配伍禁忌。静脉输注药品需在包装袋上标注患者姓名、药名、剂量、输注速度，输注过程中每30分钟巡视一次，观察用药反应。给药时若患者提出疑问，需立即停止操作，重新核对医嘱与药品，确认无误后方可继续给药。4.药品不良反应监测与处置建立药品不良反应主动监测上报体系，医务人员发现药品不良反应后需在24小时内上报药学部门，严重不良反应需在1小时内上报。药学部门每季度对不良反应数据进行汇总分析，针对发生率较高的药品发布风险预警，及时调整医院药品目录。发生严重药品不良反应时，需立即启动应急处置流程，组织多学科会诊救治患者，同时留存剩余药品、输液器等物品备查。考核指标用药错误年发生率≤0.1‰，高警示药品管理合规率100%，处方审核合格率≥99.5%，药品不良反应报告及时率≥95%。适用范围全院重点科室（手术室、ICU、新生儿科、产房、血液透析室、消毒供应中心、口腔科、内镜中心）、重点环节（手卫生、无菌操作、消毒灭菌、医疗废物处置）的感染防控管理。核心细则1.手卫生管理全院所有诊疗区域按规范配置手卫生设施，流动水洗手池、非接触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品配置覆盖率100%。严格执行手卫生“五个关键时刻”：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，医务人员手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥98%。每月对重点科室医务人员手卫生效果进行抽样监测，合格率需达到100%。2.重点部位感染防控导管相关血流感染：中心静脉导管置管时严格执行最大无菌屏障，置管后每日评估导管留置必要性，尽早拔管，导管相关血流感染发生率≤0.5‰/千导管日；呼吸机相关性肺炎：严格执行床头抬高30-45°、每日评估撤机必要性、口腔护理每6小时1次等防控措施，呼吸机相关性肺炎发生率≤0.8‰/千呼吸机日；导尿管相关尿路感染：严格掌握导尿管留置指征，采用密闭式引流系统，每日评估拔管必要性，导尿管相关尿路感染发生率≤1.0‰/千导尿管日；手术部位感染：Ⅰ类切口手术部位感染发生率≤0.5%，术前预防性抗菌药物使用时机合格率≥95%（切皮前0.5-1小时内给药）。3.消毒灭菌管理消毒供应中心消毒灭菌合格率100%，灭菌物品标识清晰，可追溯率100%。内镜中心所有诊疗内镜按规范进行清洗消毒，灭菌内镜灭菌合格率100%，消毒内镜消毒合格率≥99.9%，每季度对内镜消毒效果进行监测，不合格的内镜立即停止使用。口腔科诊疗器械实行“一人一用一灭菌”，消毒合格率100%。4.多重耐药菌感染防控建立多重耐药菌监测预警体系，检出多重耐药菌后1小时内预警临床科室，落实“接触隔离”措施：单间或同病种隔离、标识醒目、诊疗用品专用、医务人员操作时佩戴防护用品、患者转科时交接隔离信息。多重耐药菌医院感染暴发事件年发生率为0，多重耐药菌感染防控措施执行率≥95%。考核指标医院感染现患率≤3.5%，重点部位感染控制指标达标率100%，消毒灭菌合格率100%，手卫生依从性≥95%。适用范围所有手术患者术前评估、术前准备、术中管理、术后监护、术后并发症防控全流程管理。核心细则1.术前风险评估所有手术患者术前需完成“三维度评估”：手术医师评估手术指征、手术难度、手术风险；麻醉医师评估麻醉耐受性、麻醉风险、术前准备完善度；护理人员评估患者心理状态、基础疾病控制情况、术前健康教育落实情况。年龄≥75岁、合并3种以上基础疾病、预计手术时间≥3小时的高风险患者，需组织多学科（MDT）术前讨论，明确风险防控方案，讨论记录纳入病历。2.术前准备规范术前需完成患者基础疾病控制：高血压患者收缩压控制在160mmHg以下、舒张压控制在100mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖控制在7.8mmol/L以下、餐后血糖控制在10mmol/L以下；术前戒烟至少2周，无法达到2周的至少术前24小时停止吸烟。术前禁食禁饮时间符合规范：清流质禁食≥2小时、母乳禁食≥4小时、半流质禁食≥6小时、固体食物禁食≥8小时，避免长时间禁食导致的低血糖、脱水风险。3.术中生命体征管理术中持续监测患者心率、血压、血氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳等生命体征，维持核心体温在36℃以上，低体温发生率≤5%。术中出血量超过400ml时及时启动输血流程，输血前严格核对血型、交叉配血结果，输血过程中每15分钟监测一次输血反应，输血反应发生率≤0.1%。4.术后并发症防控术后24小时内完成手术风险再评估，针对出血、感染、静脉血栓栓塞症（VTE）、肺栓塞、吻合口漏等常见并发症制定防控预案。VTE高风险患者术后24小时内启动物理预防+药物预防措施，VTE发生率≤0.3‰。术后疼痛评分≥4分的患者及时给予镇痛干预，术后中重度疼痛发生率≤30%。术后3天内每日由手术医师查房，评估患者恢复情况，及时处置异常情况。考核指标围手术期严重并发症发生率≤0.8‰，围手术期死亡率≤0.1‰，术前风险评估完成率100%，高风险患者MDT讨论率100%。适用范围全院所有留置管路患者的管路评估、留置、维护、拔除全流程管理，覆盖静脉管路、动脉管路、引流管路、气道管路、营养管路等所有类型管路。核心细则1.管路标识管理所有留置管路需粘贴统一标识，标识内容包含管路名称、留置日期、留置部位、置入深度，不同类型管路采用不同颜色标识：红色标识动脉管路、黄色标识引流管路、蓝色标识静脉管路、绿色标识营养管路、白色标识气道管路，标识粘贴位置醒目、信息清晰，标识准确率100%。2.管路留置评估管路留置前严格评估留置指征，优先选择非侵入性操作替代方案，确需留置的选择型号合适、材质合适的管路，减少管路对患者的损伤。中心静脉导管、气管插管等侵入性管路的置入需由具备相应资质的医师操作，操作前签署知情同意书，操作过程严格执行无菌操作规范。3.管路日常维护责任护士每班次评估管路情况，检查管路固定是否牢固、是否通畅、局部是否有渗血渗液、引流液性状是否正常，记录管路置入深度、引流液量、性状等信息，维护记录完整率100%。气道管路气囊压力每4小时监测一次，维持压力在25-30cmH2O，避免气道黏膜损伤。静脉输液管路每72小时更换一次，输血、输注脂肪乳等特殊药品的管路每24小时更换一次，管路污染时立即更换。4.管路滑脱风险防控所有留置管路患者入院24小时内完成管路滑脱风险评估，高风险患者（评分≥8分）落实防滑脱措施：加强固定、悬挂警示标识、加强巡视、对意识不清的患者适当约束，必要时使用镇静药物。管路滑脱事件发生后立即启动应急处置流程，评估患者病情，采取相应救治措施，24小时内完成事件上报与根因分析，落实整改措施。考核指标管路滑脱不良事件年发生率≤0.2‰，管路标识正确率100%，管路维护规范率≥99%，管路感染发生率≤0.1‰。适用范围全院所有门诊、住院患者的跌倒/坠床、压力性损伤风险评估与防控管理，重点覆盖老年患者、行动障碍患者、术后患者、长期卧床患者。核心细则1.风险评估机制所有住院患者入院2小时内完成跌倒/坠床、压力性损伤风险初评估，门诊高风险患者（年龄≥70岁、行动不便、晕厥史、步态不稳）就诊时同步完成风险评估。跌倒/坠床风险采用Morse跌倒风险评估量表，评分≥45分为高风险；压力性损伤采用Braden压力性损伤评估量表，评分≤12分为高风险。高风险患者每周复评1次，病情变化时随时复评，评估完成率100%。2.跌倒/坠床防控措施跌倒高风险患者病区需落实环境改造：地面保持干燥、无障碍，卫生间、走廊安装扶手，病床设置护栏，呼叫器放置在患者随手可及位置，床头悬挂“防跌倒”警示标识。对患者及陪护人员开展防跌倒健康教育，告知跌倒风险与注意事项，高风险患者下床活动时需有陪护人员陪同。患者发生跌倒后立即评估患者受伤情况，给予相应处置，24小时内完成事件上报与根因分析。3.压力性损伤防控措施压力性损伤高风险患者落实体位管理：每2小时翻身一次，必要时使用减压床垫、减压敷料，骨隆突处采取保护措施。保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦刺激，加强营养支持，纠正低蛋白血症。住院患者压力性损伤以预防为主，医院获得性压力性损伤发生率≤0.1%，Ⅰ期以上压力性损伤需24小时内上报护理部，落实专项护理措施。考核指标医院获得性压力性损伤发生率≤0.1%，跌倒/坠床导致的严重伤害（骨折、颅内出血等）年发生率≤0.03‰，风险评估完成率100%，防控措施落实率≥98%。适用范围全院检验、检查、病理、影像、心电、超声等所有医技科室的危急值报告，以及临床科室的危急值处置全流程管理。核心细则1.危急值目录动态调整结合医院诊疗实际制定统一的危急值目录，覆盖检验、影像、超声、心电、病理等所有医技专业，每年至少修订1次，新增诊疗项目及时纳入危急值管理。危急值阈值设置科学合理，既避免漏报严重异常结果，也避免过度上报增加临床负担，危急值报告阳性预测值≥80%。2.危急值报告流程医技科室发现危急值后，首先核对标本/检查信息是否正确，确认无误后立即通过信息系统推送至临床科室，同时电话通知临床科室护士站，报告时间不得超过30分钟。电话报告时需采用“复读确认”机制：报告人告知危急值内容、接报人复读内容、双方确认无误后记录报告时间、报告人姓名、接报人姓名，记录可追溯率100%。3.危急值处置规范临床科室接报危急值后，需立即告知主管医师或值班医师，医师需在10分钟内处置患者，评估危急值临床意义，采取相应救治措施，处置记录需在30分钟内录入病历。属于严重危及生命的危急值（如血钾≥6.5mmol/L、急性心肌梗死、颅内大出血、主动脉夹层）需立即启动应急救治流程，组织多学科会诊，确保患者生命安全。4.危急值闭环管理建立危急值全流程追溯机制，医技科室、临床科室、信息中心每月联合核查危急值报告与处置情况，重点核查漏报、迟报、处置不及时的案例，每季度开展根因分析，优化危急值目录与报告流程。危急值报告及时率≥99%，临床处置及时率≥99%，危急值闭环管理完成率100%。考核指标危急值漏报率为0，报告及时率≥99%，临床处置及时率≥99%，危急值相关不良事件年发生率≤0.01‰。适用范围全院产科、产房、新生儿科的孕产妇、新生儿诊疗全流程管理，覆盖孕期保健、分娩、产后康复、新生儿救治全环节。核心细则1.孕产妇风险分级管理孕产妇首次建档时完成妊娠风险筛查，按照“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五色分级管理，风险评估动态更新，高风险孕产妇（橙、红、紫级）由副主任医师及以上职称医师负责管理，专案管理率100%。妊娠合并症、并发症患者组织多学科会诊，制定个体化诊疗方案，重症孕产妇救治成功率≥99.5%。2.分娩安全管理产房实行24小时医师值班制度，每例分娩至少有1名具备助产资质的护士全程陪护，产程中每15-30分钟监测一次胎心、宫缩、产妇生命体征，异常情况立即处置。肩难产、产后出血、羊水栓塞等产科急症的应急演练每季度开展1次，医务人员应急处置考核通过率100%。产后2小时内密切观察产妇宫缩、阴道出血情况，产后出血发生率≤3%，严重产后出血发生率≤0.3%。3.新生儿安全管理新生儿出生后立即完成身份标识，腕带信息包含母亲姓名、新生儿性别、出生时间、体重，新生儿与母亲同时核对身份，核对率100%。新生儿复苏设备、药品配置齐全，每例分娩至少有1名掌握新生儿复苏技术的医务人员在场，新生儿复苏成功率≥99%。新生儿科严格执行探视制度，落实感染防控措施，新生儿医院感染发生率≤1.5%，新生儿错报、错抱事件发生率为0。考核指标孕产妇死亡率≤5/10万，婴儿死亡率≤2‰，重症孕产妇救治成功率≥99.5%，新生儿复苏成功率≥99%。适用范围全院急诊急救、突发公共卫生事件处置、院内应急事件（心跳骤停、火灾、信息系统故障等）的应急管理。核心细则1.急诊急救体系建设急诊科实行“胸痛、卒中、创伤、高危孕产妇、高危新生儿”五大中心一体化建设，急诊预检分诊准确率≥95%，急危重症患者抢救绿色通道畅通，“先救治、后缴费”执行率100%。急性胸痛患者DtoB时间（进门到球囊扩张时间）≤90分钟，急性缺血性脑卒中患者DtoN时间（进门到溶栓时间）≤60分钟，严重创伤患者黄金1小时处置率≥90%。2.急救设备与药品管理全院所有急救车、急救设备实行统一管理，设备完好率100%，药品有效期符合要求，账物相符率100%。急救设备每月巡检1次，急救车每班次交接检查，除颤仪、监护仪、呼吸机等急救设备随时处于备用状态，故障维修响应时间≤15分钟。3.应急演练与培训每年制定应急演练计划，针对心跳骤停、批量伤、火灾、信息系统故障、传染病暴发等应急场景开展演练，每季度至少开展1次全院性应急演练，科室每月至少开展1次专科应急演练。医务人员急救技能（心肺复苏、除颤仪使用、气道管理）培训覆盖率100%，考核通过率≥98%。4.突发公共卫生事件处置建立突发公共卫生事件应急响应机制，接到突发公共卫生事件报告后30分钟内启动应急响应，人员、设备、物资调配到位。传染病疫情报告及时率100%，突发公共卫生事件处置规范率100%，无因处置不当导致的事件扩大情况。考核指标急