膀胱癌诊疗指南（2025版）

膀胱癌诊疗指南（2025版）一、概述膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，2024年全球新发病例约57.3万，死亡病例约21.2万；我国2024年膀胱癌新发病例达9.8万，死亡病例4.2万，发病率居我国男性恶性肿瘤第7位，男女发病比约3.8:1，高发年龄为60~85岁。膀胱癌的发病与吸烟（约占50%发病归因）、长期接触芳香胺类化工物质（约占20%发病归因，包括染料、橡胶、皮革行业从业者）、膀胱慢性感染与异物长期刺激（如血吸虫病、留置导尿、膀胱结石）、遗传易感性（如Lynch综合征、家族性膀胱癌病史）等密切相关。病理类型中，尿路上皮癌占90%以上，鳞状细胞癌占3%~5%，腺癌占2%左右，其他罕见类型包括小细胞癌、肉瘤样癌等。根据肿瘤浸润深度，可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC，占初发病例的75%~80%，包括Ta、T1及Tis期）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC，占20%~25%，T2及以上分期），两类疾病的诊疗路径、预后存在显著差异，需分层管理。二、诊断2.1临床表现①血尿：最常见首发症状，80%以上患者表现为间歇性、无痛性全程肉眼血尿，部分为镜下血尿，血尿严重程度与肿瘤分期、大小、数目无明确相关性；②膀胱刺激征：约25%患者出现尿频、尿急、尿痛，多见于弥漫性原位癌、肌层浸润性肿瘤或合并膀胱感染时；③梗阻症状：肿瘤位于膀胱颈、三角区或体积较大时，可引起排尿困难、尿潴留，累及输尿管口时可导致肾积水、腰部胀痛，晚期患者可出现下肢水肿、盆腔包块、体重下降、贫血等全身症状。2.2辅助检查2.2.1实验室检查①尿常规：所有疑似患者首筛项目，镜下血尿敏感度达90%以上，但特异性仅60%，需排除结石、感染、肾小球疾病等因素；②尿脱落细胞学检查：无创、特异性高达95%以上，对高级别尿路上皮癌、原位癌的阳性检出率达60%~80%，但对低级别肿瘤敏感度仅10%~30%，推荐连续留取3次晨尿标本提高检出率；③尿液肿瘤标志物：膀胱肿瘤抗原（BTA）：敏感度60%~80%，特异性70%~75%，可用于辅助初筛，但不建议单独作为诊断依据；核基质蛋白22（NMP22）：对高级别肿瘤敏感度达70%~85%，术后随访中复发预警时间较膀胱镜早3~6个月；尿荧光原位杂交（FISH）：检测3、7、17号染色体及9p21位点异常，对尿路上皮癌诊断敏感度75%~90%，特异性85%~90%，尤其适合尿脱落细胞学阴性但高度怀疑肿瘤的患者；2024年获批的尿甲基化标志物（如SEPT9、SHOX2）联合检测，诊断敏感度达88%，特异性92%，可减少低危患者不必要的膀胱镜检查。2.2.2影像学检查①超声检查：首选无创初筛手段，经腹部超声可检出直径≥0.5cm的膀胱肿瘤，敏感度75%~85%，可同时评估肾、输尿管是否存在积水及合并上尿路肿瘤；经直肠/经尿道超声可更清晰显示肿瘤浸润深度，对T1、T2期肿瘤分期准确率达75%~80%；②CT尿路成像（CTU）：诊断膀胱肿瘤的核心影像学手段，可同时评估膀胱肿瘤形态、浸润深度、盆腔淋巴结状态及上尿路是否存在肿瘤，对≥1cm肿瘤的检出敏感度达95%，对T3、T4期肿瘤分期准确率80%~85%，对淋巴结转移的诊断敏感度60%~70%；需注意肾功能不全、碘造影剂过敏患者禁用；③多参数磁共振成像（mpMRI）：对软组织分辨率更高，采用T2加权成像、弥散加权成像（DWI）、动态增强成像（DCE）联合的膀胱成像技术（VI-RADS评分），对肿瘤肌层浸润的判断准确率达85%~95%，明显优于CT，尤其适合评估肿瘤是否侵犯膀胱周围组织、前列腺、阴道等邻近器官，是MIBC术前分期的首选检查；无电离辐射，可用于碘造影剂过敏患者；④静脉肾盂造影（IVU）：仅在无CTU、MRI检查条件时使用，可显示上尿路形态，但对膀胱肿瘤检出敏感度不足60%，目前已不推荐作为常规检查。2.2.3有创检查①膀胱镜检查及活检：诊断膀胱癌的金标准，可直接观察肿瘤的数目、大小、形态、位置、基底宽窄，同时对肿瘤及可疑黏膜进行活检明确病理诊断。推荐对膀胱各壁（顶壁、后壁、左右侧壁、三角区、膀胱颈）、尿道内口进行全面探查，原位癌好发于三角区、侧壁，需注意黏膜红斑、粗糙、水肿等异常表现，必要时随机活检；②诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：既是诊断方法也是治疗手段，对于影像学高度怀疑膀胱肿瘤、膀胱镜活检提示高级别肿瘤但未明确浸润深度的患者，需行完整TURBT，切除范围包括肿瘤基底及周围1~2cm正常膀胱黏膜，深度达肌层，以明确肿瘤病理分级、浸润深度，为后续治疗提供依据。2.3病理诊断规范①病理分级：采用2022年WHO尿路上皮癌分级标准，分为低级别尿路上皮癌（细胞异型性小，核分裂象少，复发率低，进展风险约5%）和高级别尿路上皮癌（细胞异型性明显，核分裂象多，复发率高，进展风险约30%）；②病理分期：采用2021年AJCC第8版TNM分期系统：T分期：Ta（非浸润性乳头状癌）、Tis（原位癌，扁平、高级别、局限于上皮内）、T1（肿瘤侵及上皮下结缔组织）、T2（肿瘤侵及肌层，T2a侵及浅肌层，T2b侵及深肌层）、T3（肿瘤侵及膀胱周围脂肪组织，T3a为镜下浸润，T3b为肉眼可见的膀胱外肿块）、T4（肿瘤侵及邻近器官，T4a侵及前列腺、精囊、子宫、阴道，T4b侵及盆壁、腹壁）；N分期：N0（无区域淋巴结转移）、N1（单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm）、N2（单个区域淋巴结转移，2cm<最大径≤5cm，或多个淋巴结转移，最大径≤5cm）、N3（淋巴结转移最大径>5cm）；M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移，M1a为非区域淋巴结转移，M1b为其他器官转移）；③免疫组化及分子检测：推荐所有患者常规行Ki-67（评估增殖活性）、CK7、CK20、P53、GATA3检测辅助病理分型；MIBC患者推荐行PD-L1表达（TPS/CPS评分）、错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）检测，指导免疫治疗；晚期患者推荐行FGFR2/3、HER2、NTRK基因融合检测，筛选靶向治疗获益人群。2.4风险分层①NMIBC风险分层（2025版EAU风险分层标准）：低危：单发、Ta、低级别、直径<3cm、无Tis，5年复发率<30%，5年进展率<1%；中危：不符合低危和高危的所有患者，包括Ta低级别多发/直径≥3cm、T1低级别单发，5年复发率30%~60%，5年进展率1%~10%；高危：满足以下任意一项：T1期、高级别、Tis、多发或复发的高级别Ta期肿瘤、直径>3cm的高级别Ta期肿瘤，5年复发率50%~80%，5年进展率10%~30%；极高危：满足以下任意一项：T1G3（高级别）合并Tis、多发/复发的T1G3肿瘤、卡介苗（BCG）治疗失败的高危NMIBC，5年进展率>30%。②MIBC风险分层：低危：T2aN0M0、无淋巴血管侵犯（LVI）、肿瘤切缘阴性、病理分级低级别，5年总生存率约80%；中危：T2bN0M0、无LVI、切缘阴性，5年总生存率约65%；高危：T3~T4aN0M0、合并LVI、切缘阳性、淋巴结阳性，5年总生存率约30%~50%。三、治疗3.1非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗3.1.1手术治疗标准术式为TURBT，要求完整切除肿瘤，深度达逼尿肌层，基底部及周围黏膜活检阴性。对于直径<1cm、带蒂、低危肿瘤，可采用激光切除（钬激光、铥激光），止血效果好，闭孔神经反射发生率低，术后膀胱穿孔风险<1%。对于多发肿瘤或疑似原位癌患者，建议行蓝光膀胱镜引导下TURBT，可提高原位癌及微小肿瘤的检出率，降低术后复发率约15%。3.1.2术后膀胱灌注治疗所有NMIBC患者术后均需行膀胱灌注治疗，降低复发风险：①术后即刻灌注：低、中、高危患者均推荐术后24小时内（最好6小时内）完成单次化疗药物灌注，可降低复发率约30%。常用化疗药物包括表柔比星（50mg溶于50ml生理盐水）、丝裂霉素C（40mg溶于50ml生理盐水）、羟喜树碱（20mg溶于50ml生理盐水）。膀胱穿孔、出血明显的患者禁用即刻灌注。②后续维持灌注：低危患者：无需后续维持灌注，术后即刻灌注即可，术后3个月复查膀胱镜，阴性者后续每年复查1次；中危患者：即刻灌注后继续行每周1次灌注，共4~8次，之后每月1次，维持6~12个月，可选择化疗药物或低剂量BCG；高危及极高危患者：首选BCG灌注，标准方案为诱导期每周1次，共6次，之后维持期每3个月1次，共1~3年。2025版指南推荐3年维持灌注较1年灌注可进一步降低进展风险约20%。BCG灌注失败（定义为规范灌注6个月后复发高级别肿瘤或原位癌、灌注12个月后仍存在肿瘤）的患者，优先推荐行根治性膀胱切除术。3.1.3保留膀胱的联合治疗对于拒绝行根治性膀胱切除术的BCG失败高危NMIBC患者，可采用PD-1抑制剂膀胱灌注联合全身免疫治疗的方案，2024年III期临床数据显示，该方案1年完全缓解率达45%，2年无进展生存率达38%，但需每3个月密切随访膀胱镜，一旦出现进展立即行根治性手术。3.2肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗3.2.1根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术是MIBC的标准治疗方案，适用于T2~T4aN0~N1M0期患者。手术切除范围包括：男性患者切除膀胱、前列腺、精囊、部分输尿管末端；女性患者切除膀胱、尿道、子宫、卵巢、阴道前壁及部分输尿管末端。盆腔淋巴结清扫范围需覆盖髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深淋巴结，对于高危患者推荐清扫至腹主动脉分叉水平，可提高分期准确性，改善总生存。手术方式可选择开放手术、腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术，三种术式的肿瘤学预后无显著差异，机器人辅助手术的术中出血量、围手术期并发症发生率更低，术后恢复更快。尿流改道方式包括三种，需根据患者身体状况、意愿综合选择：①回肠膀胱术（Bricker术）：最常用的经典术式，截取15~20cm回肠作为输出道，近端吻合输尿管，远端行腹壁造口，操作简单，并发症少，但需终身佩戴集尿袋，适合老年、身体状况较差的患者；②原位新膀胱术：截取40~50cm回肠或乙状结肠重构膀胱，与尿道吻合，患者可经尿道自主排尿，生活质量高，但需严格掌握适应证（尿道无肿瘤侵犯、肾功能正常、控尿功能良好），术后常见并发症为尿失禁（发生率约10%~20%）、排尿困难（发生率约5%~10%）；③输尿管皮肤造口术：直接将输尿管末端吻合至腹壁，操作最简单，但术后输尿管狭窄、肾积水发生率高，仅适合预期寿命短、无法耐受复杂手术的患者。3.2.2新辅助治疗对于T2~T4a期MIBC患者，指南优先推荐术前新辅助治疗，可提高病理完全缓解率，降低术后复发风险，延长总生存：①新辅助化疗：标准方案为吉西他滨+顺铂（GC方案），每3周1次，共3~4个周期，病理完全缓解率达30%~40%，5年总生存率较直接手术提高约10%。顺铂不耐受患者（肾小球滤过率<60ml/min、听力损伤、严重神经病变）可选择吉西他滨+卡铂方案，但疗效略差。②新辅助免疫联合化疗：2024年III期临床研究证实，GC方案联合PD-1抑制剂新辅助治疗，病理完全缓解率达55%~60%，3年无病生存率较单纯化疗提高约15%，推荐用于PD-L1阳性、高危MIBC患者。3.2.3辅助治疗对于术前未行新辅助治疗、术后病理提示T3~T4期、淋巴结阳性、切缘阳性、合并LVI的患者，需行辅助治疗：①辅助化疗：采用GC方案，共4~6个周期，可降低术后复发风险约25%，5年总生存率提高约8%；②辅助免疫治疗：对于dMMR/MSI-H患者，或PD-L1CPS≥10、化疗不耐受的患者，优先选择PD-1抑制剂单药辅助治疗1年，无病生存率较化疗提高约20%；③辅助放疗：对于切缘阳性、盆腔残留病灶的患者，可联合盆腔局部放疗，剂量为50~60Gy，降低局部复发率。3.2.4保留膀胱的综合治疗对于身体状况无法耐受根治性手术、强烈要求保留膀胱的T2~T3a期、单发、无Tis、无尿道梗阻的患者，可选择“经尿道最大限度电切肿瘤+同步放化疗+辅助免疫治疗”的三联治疗方案，严格筛选患者的5年总生存率与根治性手术相当（约60%~70%）。同步放化疗方案为：盆腔放疗剂量64~66Gy，同步每周给予小剂量顺铂（30mg/m²），放疗结束后予PD-1抑制剂维持治疗1年。治疗后每3个月复查膀胱镜、mpMRI，一旦出现肌层浸润复发，立即行挽救性根治性膀胱切除术。3.3晚期转移性膀胱癌的治疗治疗目标为延长生存、改善生活质量，根据分子分型选择个体化治疗方案：3.3.1一线治疗①顺铂耐受患者：优先推荐PD-1抑制剂联合GC方案化疗，2024年临床数据显示，该方案中位总生存达22个月，较单纯化疗延长约8个月，客观缓解率达65%；对于dMMR/MSI-H患者，首选PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率达70%，中位总生存超过3年。②顺铂不耐受患者：优先选择PD-1抑制剂联合吉西他滨+卡铂方案，或FGFR抑制剂（FGFR2/3突变/融合患者）单药治疗，中位总生存约14~16个月。3.3.2二线及后线治疗①FGFR2/3突变/融合患者：一线化疗或免疫治疗进展后，选择FGFR抑制剂（厄达替尼、培米替尼），客观缓解率达40%~50%，中位无进展生存约6~8个月。②HER2过表达患者：选择抗HER2抗体偶联药物（ADC）如维迪西妥单抗，客观缓解率达50%~60%，中位无进展生存约9个月。③NTRK基因融合患者：选择拉罗替尼、恩曲替尼，客观缓解率达75%以上。④无上述靶点突变患者：选择紫杉类化疗药物联合PD-1抑制剂，或抗体偶联药物（如戈沙妥珠单抗），客观缓解率约20%~30%，中位总生存约10个月。3.3.3寡转移患者的治疗对于转移灶≤3个、无内脏广泛转移的患者，在全身系统治疗基础上，联合转移灶局部治疗（手术切除、立体定向放疗），可显著延长生存，中位总生存可达30个月以上。四、并发症管理4.1膀胱灌注相关并发症最常见为化学性膀胱炎，表现为尿频、尿急、尿痛、血尿，发生率约30%，症状轻者多饮水、口服M受体阻滞剂即可缓解，症状重者需暂停灌注，予膀胱黏膜保护剂（如透明质酸钠）灌注治疗。BCG灌注还可引起低热、流感样症状，发生率约20%，对症处理即可；严重并发症为BCG败血症，发生率<0.1%，表现为高热、寒战、低血压，需立即予抗结核治疗+糖皮质激素治疗。4.2根治性手术相关并发症①围手术期并发症：出血发生率约5%~10%，感染发生率约10%~15%，肠梗阻发生率约5%~8%，多数经保守治疗可恢复；②远期并发症：尿失禁（原位新膀胱患者）、输尿管吻合口狭窄（发生率约5%~10%）、代谢性酸中毒（回肠代膀胱患者）、尿路结石（发生率约10%），需定期随访肾功能、电解质、尿路超声，及时处理。4.3系统治疗相关并发症化疗常见并发症为骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损伤，需定期复查血常规、生化，对症予升白、止吐、保肝治疗；免疫治疗相关并发症包括甲