高血压急症亚急症诊疗指南

高血压急症亚急症诊疗指南定义与分类高血压急症指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般通常＞180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜、大动脉等靶器官急性损害的临床综合征。若血压显著升高但不伴急性靶器官损害，则定义为高血压亚急症。血压升高的速率和程度比绝对值更具临床意义，如妊娠高血压、子痫前期患者，血压未达180/120mmHg但出现脏器损害仍属于高血压急症范畴。据国内流行病学数据，我国18岁及以上成人高血压患病率约为27.9%，其中高血压急症占高血压患者总人数的1%～2%，发病后1年病死率约为79%，早期规范干预可将30天病死率降至5%以下。诊断要点（一）临床表现1.血压特征：高血压急症患者收缩压多≥180mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，少数患者因慢性靶器官损伤或使用降压药物，血压升高幅度未达阈值但仍存在急性靶器官损害；高血压亚急症仅表现为血压显著升高，无靶器官受累相关症状。2.靶器官损害表现：神经系统：高血压脑病表现为剧烈头痛、呕吐、意识改变、癫痫发作、一过性失语偏瘫，严重者出现昏迷；急性缺血性脑卒中多伴局灶性神经功能缺损，蛛网膜下腔出血表现为爆裂样头痛伴脑膜刺激征，脑出血出现颅内压升高、意识进行性下降。心血管系统：急性左心衰表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，双肺可闻及湿啰音；急性冠脉综合征表现为压榨性胸痛、胸闷，可伴大汗、放射痛；主动脉夹层表现为突发胸背撕裂样疼痛，可出现双侧上肢血压差值＞20mmHg，严重者出现休克、猝死。肾脏：急性肾损伤表现为少尿、无尿、氮质血症，血清肌酐≥133μmol/L或较基线升高≥50%。眼底：高血压视网膜病变Ⅲ级表现为出血渗出，Ⅳ级表现为视乳头水肿，可出现视力模糊、视力下降。内分泌相关急症：嗜铬细胞瘤危象表现为血压骤升骤降，伴心动过速、头痛、多汗、面色苍白；子痫前期/子痫表现为妊娠20周后血压升高伴尿蛋白，子痫出现抽搐发作。其他：恶性高血压表现为血压显著升高伴视网膜病变、急性肾损伤，属于高血压急症范畴；围手术期高血压急症多发生于术中或术后48小时内，血压升高超过基础值30%或收缩压≥160mmHg伴脏器损伤。（二）辅助检查1.必查项目：血压测量：双侧上臂血压测量，差值＞20mmHg需警惕主动脉夹层；必要时测量下肢血压排除主动脉缩窄。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、脑钠肽（BNP）/N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、尿常规、尿蛋白。心电图：排查心肌缺血、心肌梗死、左心室肥厚、心律失常。胸部X线：排查主动脉增宽、肺水肿、心影增大。2.可选项目：怀疑颅脑病变：行头颅CT平扫（优先排查脑出血）、头颅磁共振成像+血管成像（MRA，排查脑梗死、静脉窦血栓）、腰椎穿刺（排除颅内感染）。怀疑心血管病变：行超声心动图（评估心功能、室壁运动、主动脉根部夹层）、主动脉CT血管造影（CTA，确诊主动脉夹层灵敏度达98%以上）、冠脉造影（排查急性冠脉综合征）。怀疑肾脏病变：行肾脏超声、肾动脉超声排查肾动脉狭窄。怀疑内分泌急症：检测血浆儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮、甲状腺功能。（三）鉴别诊断核心鉴别点为是否存在急性靶器官损害：高血压亚急症仅为血压升高，无胸痛、呼吸困难、神经系统异常、肾损伤等器官受累表现；若患者出现上述靶器官损害，无论血压升高幅度，均诊断高血压急症。同时需排除应激性血压升高（如疼痛、情绪激动、手术刺激诱发），去除诱因后血压可逐渐回落，若去除诱因后仍持续升高伴器官损伤则归为高血压急症。治疗原则（一）高血压急症治疗总原则1.即刻处理：立即进入急诊抢救室，持续监测血压、心电、血氧饱和度，建立静脉通路，去除诱因。1～2小时内将平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的20%～25%，2～6小时降至160/100mmHg左右，避免快速降压导致脑灌注不足、心肌缺血。2.后续降压：24～48小时内逐步将血压降至正常水平，对于合并缺血性脑卒中、慢性主动脉夹层的患者，降压速度可适当放缓。3.个体化降压：根据不同靶器官损害选择降压药物，优先选择起效快、半衰期短、可控性好、不良反应少的静脉降压药物，避免使用影响认知、影响胎儿的药物。（二）高血压亚急症治疗原则1.高血压亚急症无需紧急静脉降压，建议在24～48小时内将血压缓慢降至160/100mmHg以下，可选择口服降压药物联合治疗。2.禁止使用短效硝苯地平舌下含服降压，该方法可导致血压骤降，诱发脑梗死、心肌梗死等严重不良事件。3.初始治疗后需密切监测血压变化，调整药物剂量，逐步使血压达标，出院后需长期坚持规范化降压治疗，定期随访。不同类型高血压急症的具体诊疗方案（一）高血压脑病降压目标：发病1小时内将平均动脉压降低20%～25%，舒张压降至100～110mmHg，避免血压降得过低导致脑梗死。药物选择：首选拉贝洛尔，初始剂量20mg静脉推注，之后以2～8mg/min持续静脉泵入，最大剂量不超过300mg/h；该药可降低脑代谢，不增加颅内压，适用于妊娠合并高血压脑病患者。次选尼卡地平，初始剂量5mg/h泵入，每5分钟可增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h，血压达标后调整维持剂量，该药扩张脑血管，增加脑灌注，适用于合并脑缺血的患者。还可选择乌拉地尔，初始剂量12.5～25mg静脉推注，之后以5～40mg/h持续泵入，对心率影响小，适用于合并心力衰竭的患者。避免使用硝普钠，硝普钠可增加颅内压，升高脑血流量，加重脑水肿。辅助治疗：合并脑水肿、颅内压升高者，给予甘露醇125～250ml快速静脉滴注，每6～8小时1次，肾功能不全者可换用呋塞米联合甘油果糖脱水降颅压。（二）急性缺血性脑卒中降压原则：发病48小时内，收缩压＜220mmHg、舒张压＜120mmHg且无需要紧急降压的靶器官损害者，不予以降压，等待血管再通治疗（静脉溶栓、机械取栓）；若收缩压≥220mmHg、舒张压≥120mmHg或合并急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性左心衰、高血压脑病，可按照以下目标降压：1.接受静脉溶栓患者：溶栓前将血压降至＜185/110mmHg，溶栓后24小时内维持血压＜180/105mmHg；2.未接受静脉溶栓患者：发病48小时内降压幅度不超过基线血压的15%，72小时后逐步启动常规降压治疗；3.既往有高血压病史且长期服用降压药物的患者，病情稳定24小时后可恢复口服降压治疗。药物选择：优先选择拉贝洛尔、尼卡地平，避免血压波动，不推荐使用硝普钠，硝普钠可增加脑内盗血，升高颅内压。（三）急性脑出血降压目标：收缩压在150～220mmHg之间，无降压禁忌症者，将收缩压降至140mmHg是安全的，可改善患者预后；收缩压＞220mmHg者，可在严密监测下逐步降压，降压幅度控制在15%以内。药物选择：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，均为静脉制剂，可控性好，避免使用硝普钠。若合并颅内压升高，先给予脱水降颅压治疗，颅内压下降后血压多可逐步回落。（四）蛛网膜下腔出血降压目标：控制收缩压＜160mmHg，同时保证脑灌注压＞60mmHg，避免血压过高诱发再出血，同时避免血压过低导致脑缺血。药物选择：尼莫地平为首选，不仅可以降压，还可缓解脑血管痉挛，改善脑供血，初始剂量1mg/h泵入，若耐受可增至2mg/h，同时可联合拉贝洛尔控制血压。（五）急性冠脉综合征降压目标：将收缩压降至110～140mmHg，舒张压降至60～90mmHg，平均动脉压降低10%～20%即可，避免舒张压低于60mmHg，减少心肌灌注不足。药物选择：首选硝酸甘油，初始剂量5～10μg/min泵入，每5～10分钟增加5～10μg，最大剂量不超过200μg/min，可扩张冠脉，降低心肌氧耗，改善心肌供血；合并心动过速者可联合β受体阻滞剂，如艾司洛尔，初始剂量50μg/(kg·min)泵入，最大剂量300μg/(kg·min)，可减慢心率，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧。其次可选择拉贝洛尔、尼卡地平，避免血压下降过快，若合并急性左心衰可加用利尿剂、硝普钠。（六）急性左心衰竭降压目标：立即将血压降至正常或接近正常水平，减轻心脏前后负荷，改善心功能，一般1小时内将收缩压降至120～140mmHg。药物选择：首选硝普钠联合呋塞米，硝普钠初始剂量10～25μg/min泵入，根据血压调整剂量，最大剂量不超过200μg/min，可同时扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷，用药时间不超过72小时，避免氰化物中毒；也可选择硝酸甘油，适合合并冠心病的患者，初始剂量10μg/min，逐步调整剂量至血压达标；还可选择乌拉地尔，对心率影响小，无交感兴奋作用，适合合并冠心病的患者。同时给予呋塞米20～40mg静脉推注利尿，缺氧者给予氧疗，端坐呼吸，严重者给予无创正压通气或有创机械通气。注意事项：避免使用β受体阻滞剂等负性肌力药物，急性发作期不推荐使用。（七）主动脉夹层降压目标：发病15～30分钟内将收缩压降至100～120mmHg，平均动脉压控制在60～75mmHg，心率控制在50～60次/分，减慢主动脉壁的剪切力，阻止夹层进一步扩展，降低破裂风险。药物选择：首选β受体阻滞剂联合硝普钠，先给予艾司洛尔负荷量0.5mg/kg静脉推注，之后以50～300μg/(kg·min)持续泵入，控制心率达标后，若血压仍不达标，加用硝普钠控制血压，β受体阻滞剂可抵消硝普钠引起的反射性心动过速，减少对主动脉壁的冲击；也可选择拉贝洛尔，同时具有α和β受体阻断作用，可单独使用控制血压心率，初始剂量20mg静脉推注，之后以2～8mg/min维持，适合不能耐受硝普钠的患者。治疗选择：StanfordA型夹层一经确诊，若血流动力学稳定，在控制血压心率后应尽快行急诊手术治疗；StanfordB型夹层优先选择腔内修复治疗，若病情稳定也可选择药物保守治疗，严格控制血压。（八）急性肾损伤降压目标：1～2小时内将血压降至160/100mmHg，避免血压过低加重肾缺血，同时维持肾小球滤过压，保证肾灌注。药物选择：首选尼卡地平、拉贝洛尔，经肝脏代谢，对肾功能影响小，不需要调整剂量；也可选择乌拉地尔，避免使用肾毒性药物，合并容量负荷过重者加用利尿剂，严重肾功能不全者行肾脏替代治疗。注意事项：硝普钠可引起氰化物中毒，肾功能不全患者避免使用。（九）子痫前期与子痫降压目标：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时必须降压，将血压控制在130～140/80～90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。药物选择：首选拉贝洛尔，静脉给药，不影响胎盘灌注，对胎儿无不良影响；次选尼卡地平，静脉给药，降压效果平稳；可联合硫酸镁预防子痫抽搐，硫酸镁负荷量4g溶于25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，之后以1～2g/h维持，用药期间监测腱反射、呼吸、尿量，避免镁中毒。禁用ACEI、ARB、利尿剂，ACEI、ARB可导致胎儿畸形，利尿剂可减少胎盘血容量。终止妊娠：孕周不足34周，病情不稳定者促胎肺成熟后终止妊娠；孕周超过34周，血压控制不佳伴脏器损伤者，应及时终止妊娠。（十）嗜铬细胞瘤危象降压目标：发作时快速将血压降至安全范围，避免出现高血压脑病、脑出血。药物选择：首选α受体阻滞剂，如酚妥拉明，初始剂量1～5mg静脉推注，之后以1～10mg溶于5%葡萄糖溶液持续静脉滴注，根据血压调整滴速；血压控制后可加用β受体阻滞剂控制心动过速，注意必须先使用α受体阻滞剂，再使用β受体阻滞剂，避免诱发急性左心衰和血压骤升。也可选择拉贝洛尔，同时阻断α和β受体，效果较好。确诊后应尽快行手术切除肿瘤。（十一）围手术期高血压急症降压目标：术中高血压收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg，需要降压治疗，血压控制在不低于基础血压的20%，保证重要脏器灌注。药物选择：根据手术类型选择，非心脏手术可选择尼卡地平、乌拉地尔，心脏手术可选择艾司洛尔、硝酸甘油，避免血压剧烈波动。高血压亚急症的治疗方案1.初始治疗：选择口服降压药物联合治疗，优先选择中长效制剂，如钙通道阻滞剂（氨氯地平5～10mgqd、非洛地平2.5～5mgqd）、血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利10～20mgqd、依那普利10～20mgqd）、血管紧张素受体拮抗剂（缬沙坦80～160mgqd、厄贝沙坦150～300mgqd）、β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片47.5～95mgqd）、利尿剂（氢氯噻嗪12.5～25mgqd），可根据患者基础血压、基础疾病选择2～3种不同机制的药物联合，起始即可给予常规剂量，不需要加倍剂量，避免降压过快。2.注意事项：绝对禁止舌下含服短效硝苯地平，该给药方式可使血压在短时间内迅速下降，导致冠状动脉、脑动脉灌注不足，诱发急性心肌梗死、脑梗死，严重者可导致死亡，该方法已被临床禁用。3.监测与随访：初始治疗后每2～4小时监测血压一次，调整药物剂量，24～48小时内将血压降至160/100mmHg以下，住院观察1～2天，若血压平稳可出院，出院后1～2周随访，逐步将血压降至长期目标值（一般患者＜140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病＜130/80mmHg），调整长期治疗方案，提高患者治疗依从性。药物使用注意事项1.拉贝洛尔：α1受体和非选择性β受体阻滞剂，降压起效快，对心率影响小，不影响肾、胎盘血流，禁忌证为二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘、急性心力衰竭，不良反应为头晕、乏力、体位性低血压。2.尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，扩张血管作用强，起效快，可控性好，可增加脑、冠脉、肾灌注，禁忌证为主动脉瓣狭窄、心源性休克、严重低血压，不良反应为反射性心动过速、头痛、下肢水肿，合并心动过速可联合β受体阻滞剂。3.乌拉地尔：α1受体阻滞剂，可降低中枢交感张力，降压平稳，对心率影响小，禁忌证为主动脉峡部狭窄、动静脉分流、严重低血压，不良反应为头晕、恶心、体位性低血压。4.硝普钠：直接扩张动静脉，起效快，代谢快，停药后作用迅速消失，适合严重高血压合并急性左心衰、主动脉夹层，禁忌证为严重肝功能不全、肾功能不全、氰化物过敏，连续使用不超