高血压急症与亚急症诊疗指南（2025版）

高血压急症与亚急症诊疗指南（2025版）一、定义与分类高血压急症指原发性或继发性高血压患者，在诱因作用下血压突然和显著升高（一般≥180/120mmHg），同时伴进行性心、脑、肾、血管等靶器官急性损害，包括：高血压脑病、脑出血、急性缺血性脑卒中、急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性心力衰竭伴肺水肿、先兆子痫与子痫、急性肾损伤、嗜铬细胞瘤危象等。若血压显著升高但无急性靶器官损害，则定义为高血压亚急症。需强调：血压升高的幅度并非诊断高血压急症的唯一核心标准，靶器官损害的类型与程度才是分层诊疗的核心依据。部分患者血压未达180/120mmHg，但已出现新发急性靶器官损害（如急性肺水肿、主动脉夹层破裂），仍需归为高血压急症；反之，部分患者血压超过180/120mmHg，但无胸痛、呼吸困难、意识改变等靶器官损害表现，仅为头晕、头痛，应诊断为高血压亚急症。据2024年中国高血压控制现状调查数据，我国急诊就诊的高血压患者中，高血压急症占比15.2%，高血压亚急症占84.8%，高血压急症患者院内死亡率为3.7%，1年死亡率达8.9%，早期规范干预可显著降低不良预后风险。二、发病诱因与病理生理机制（一）常见诱因1.停药诱因：约40%~50%高血压急症因突然停用降压药物（尤其是长期服用β受体阻滞剂、中枢性降压药突然停药引发反跳）诱发，多见于自行减停药物的中青年患者、老年认知障碍漏服患者。2.基础疾病诱因：原有肾小球肾炎、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等继发性高血压患者，发病率是原发性高血压患者的8~10倍。3.不良生活方式诱因：情绪剧烈波动、持续劳累、大量饮酒、高盐饮食摄入是常见诱因，占比约28%。4.药物诱因：使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、可卡因等毒品可诱发血压骤升，占比约5%。（二）病理生理机制血压骤升后，机体自身调节机制失代偿，血管内皮损伤，血脑屏障通透性改变，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，交感神经系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，引发全身小动脉痉挛，一方面导致血管压力负荷剧增，引发靶器官灌注异常，另一方面触发凝血与纤溶功能紊乱，促进血栓形成或血管破裂，最终导致急性靶器官功能损害。三、诊疗流程与初始评估高血压急症需遵循「快速评估、分层处理、精准降压、保护靶器官」原则，具体流程如下：1.首诊即刻：测量双侧上臂血压（差值>20mmHg提示主动脉夹层可能），监测心率、呼吸、血氧饱和度，开放静脉通路，10分钟内完成初步病情判断。2.分层分诊：存在意识障碍、胸痛、呼吸困难、少尿、抽搐、严重头痛呕吐者直接进入急救流程，优先完善检查排除靶器官损害；仅表现为轻度头晕、头痛，生命体征平稳者按高血压亚急症处理。3.辅助检查：常规完善血常规、血肌酐、尿素氮、电解质、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、脑钠肽（BNP/NT-proBNP）、尿常规、心电图、胸部X线，疑诊靶器官损害者即刻行头颅CT/MRI、主动脉CTA、超声心动图检查，明确靶器官损害类型与程度。4.风险分层：根据靶器官损害数量与严重程度，分为极高危（≥2个器官急性损伤，或单个器官功能衰竭）、高危（单个器官轻度急性损伤），极高危患者需收入ICU，高危患者收入专科病房，亚急症患者门诊或急诊留观处理。四、高血压急症降压治疗原则（一）总体降压目标降压治疗需兼顾降压速度、幅度与靶器官灌注，核心原则为：1.初始1小时：平均动脉压（MAP）降低幅度不超过治疗前基础血压的25%；若初始血压<140/90mmHg，不建议快速降压；若出现主动脉夹层合并低血压，禁止盲目降压，需先评估血容量。2.2~6小时：将血压降至160/100mmHg左右，对于耐受良好、病情稳定的患者可适度加快降压速度，但需持续监测血压与靶器官灌注指标。3.24~48小时：逐步将血压降至正常范围（<140/90mmHg），合并慢性肾功能不全、冠心病、糖尿病的患者，降压目标可放宽至<130/80mmHg；既往有慢性高血压病史、脑灌注不足的患者，24小时血压不低于130/80mmHg，48小时血压降低幅度不超过基线水平的30%。（二）不同类型高血压急症的个体化降压方案1.高血压脑病高血压脑病是血压骤升超过脑血流自动调节范围引发的脑水肿，表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作，诊断需排除脑出血、脑梗死。降压目标：1小时内将MAP降低20%~25%，降至100~110mmHg左右，避免血压骤降诱发脑梗死。推荐药物：首选拉贝洛尔，初始静脉推注20mg，之后以2~8mg/min持续静脉泵入，每15分钟可追加20~80mg推注，24小时总剂量不超过300mg；次选尼卡地平，初始0.5μg/(kg·min)泵入，根据血压调整剂量，最大可至10μg/(kg·min)，24小时总剂量不超过300mg。禁用：硝普钠（可能增加颅内压）、硝酸甘油（仅用于合并冠心病患者，不作为首选）。2.急性缺血性脑卒中据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》数据，约70%的急性缺血性脑卒中患者发病24小时内血压升高，其中仅15%~20%符合高血压急症降压指征：准备接受静脉溶栓/血管内取栓的患者：降压目标为收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg，溶栓后24小时内血压控制在<180/105mmHg，推荐拉贝洛尔、尼卡地平静脉给药。不准备溶栓的患者：收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，或合并急性冠脉综合征、急性心力衰竭、主动脉夹层、急性肾损伤，才可启动降压，初始24小时血压降低幅度不超过15%，避免过度降压加重脑灌注不足。推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平，避免使用硝普钠。3.急性脑出血急性脑出血患者，收缩压150~220mmHg且无降压禁忌证，快速降至140mmHg是安全的，可改善功能预后；收缩压>220mmHg，可在密切监测下适度降压，1小时MAP降低不超过25%。推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平，脑出血颅内压升高者禁用硝普钠，避免加重颅内压。据2024年INTERACT2研究5年随访数据，急性脑出血早期将收缩压降至140mmHg以内，可降低13%的死亡与残疾风险。4.急性冠脉综合征（ACS）高血压合并ACS时，血压升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，降压目标为1小时内将收缩压降至<140mmHg，舒张压维持在60~70mmHg，避免舒张压过低影响冠脉灌注。推荐药物：首选硝酸甘油，初始5μg/min泵入，每5分钟增加5~10μg，最大剂量至200μg/min，既可降压又可扩张冠脉改善心肌供血；合并心率增快者加用β受体阻滞剂（艾司洛尔，初始0.5mg/kg推注，之后以50~300μg/(kg·min)泵入），可降低心率、减少心肌耗氧量；次选尼卡地平、拉贝洛尔。禁用：短效硝苯地平舌下含服，避免引发血压骤降、反射性心动过速加重心肌缺血。5.急性主动脉夹层主动脉夹层是高血压急症中死亡率最高的类型，发病48小时内死亡率每小时增加1%，核心治疗目标是快速降低血压，减弱血流对夹层壁的剪切力，预防夹层破裂。降压目标：15~30分钟内将收缩压降至100~120mmHg，心率控制在50~60次/分，将主动脉剪切应力降至最低。推荐用药方案：优先联合β受体阻滞剂与血管扩张剂，先给予艾司洛尔或美托洛尔控制心率，再联用硝普钠或尼卡地平降压。具体方案：艾司洛尔初始0.5mg/kg静脉推注，之后50~300μg/(kg·min)泵入；若心率不达标，可联合拉贝洛尔，兼具α与β受体阻断作用，单药即可同时控制血压与心率，初始20mg静脉推注，之后2~8mg/min泵入。硝普钠仅用于β受体阻滞剂基础上血压仍不达标的患者，初始0.25μg/(kg·min)泵入，最大剂量不超过10μg/(kg·min)，使用时间不超过24小时，避免氰化物中毒。6.急性左心衰竭伴肺水肿高血压诱发的急性左心衰竭，血压显著升高增加心脏后负荷，快速降压可快速改善心衰症状。降压目标：1小时内将收缩压降至<140mmHg，病情稳定后逐步降至130/80mmHg以下。推荐药物：首选硝酸甘油或硝普钠，联合袢利尿剂（呋塞米20~40mg静脉推注）：硝酸甘油适用于合并冠心病的患者，初始10μg/min泵入，逐步调整剂量至血压达标；硝普钠适用于血压严重升高、心脏后负荷显著增高的患者，初始0.25μg/(kg·min)泵入，调整至0.5~5μg/(kg·min)，肾功能不全患者使用不超过72小时。次选乌拉地尔，具有中枢性降压作用，不增加心率，适用于合并冠心病、心衰的患者，初始10~50mg静脉推注，之后以100~400μg/min泵入。禁用：β受体阻滞剂（急性期抑制心肌收缩力）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。7.先兆子痫与子痫妊娠高血压诱发的子痫/先兆子痫，降压目标：收缩压控制在130~140mmHg，舒张压控制在80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。推荐药物：首选拉贝洛尔，初始20mg静脉推注，可重复给药后持续泵入，对胎儿无不良影响；次选尼卡地平，适用于拉贝洛尔效果不佳的患者；硫酸镁是预防子痫发作的首选解痉药物，需注意监测腱反射与呼吸，避免镁中毒。禁用：ACEI、ARB、螺内酯、硝普钠，此类药物可致畸或影响胎儿发育。8.急性肾损伤高血压诱发急性肾损伤，降压目标：24小时内将血压降至160/100mmHg左右，避免血压骤降加重肾灌注不足。推荐药物：首选尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔，此类药物对肾血流影响小，无肾毒性；合并高钾血症者避免使用ACEI/ARB，未透析患者避免使用非甾体类抗炎药。对于终末期肾病透析患者，可通过透析清除过多容量与毒素控制血压。9.嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤大量释放儿茶酚胺诱发血压骤升，降压目标：快速将收缩压降至<140mmHg，推荐药物：首选酚妥拉明，初始5mg静脉推注，每5分钟重复给药，血压降至安全范围后改为持续泵入，或联合β受体阻滞剂控制心率，注意β受体阻滞剂需在α受体阻滞剂使用之后再加用，避免诱发肺水肿与血压进一步升高。次选硝普钠联合艾司洛尔。（三）高血压急症常用静脉降压药物特点总结药物名称起效时间持续时间常用剂量优势人群禁忌证拉贝洛尔2~5分钟2~4小时20~80mg静脉推注每15分钟一次，之后2~8mg/min泵入，日总剂量<300mg高血压脑病、脑卒中、妊娠高血压、主动脉夹层二度以上房室传导阻滞、严重心动过缓、急性心衰尼卡地平1~5分钟30~60分钟初始0.5μg/(kg·min)泵入，最大10μg/(kg·min)，日总剂量<300mg脑卒中、急性肾损伤、冠心病主动脉瓣狭窄、心源性休克艾司洛尔1~2分钟10~20分钟0.5mg/kg静脉推注，之后50~300μg/(kg·min)泵入主动脉夹层、ACS合并心率增快严重心动过缓、房室传导阻滞、急性心衰硝酸甘油1~2分钟3~5分钟初始5~10μg/min泵入，最大200μg/minACS、急性左心衰青光眼、低血压、颅内压升高硝普钠立即1~2分钟初始0.25μg/(kg·min)泵入，最大10μg/(kg·min)，使用不超过24~72小时急性左心衰、主动脉夹层（联合β阻）严重肾功能不全、颅内压升高、高血压脑病乌拉地尔5分钟2~8小时10~50mg静脉推注，之后100~400μg/min泵入急性左心衰、合并肾功能不全主动脉峡部狭窄、妊娠哺乳期酚妥拉明1~2分钟10~30分钟5~10mg静脉推注，之后0.5~1mg/min泵入嗜铬细胞瘤危象严重低血压、冠心病高血压亚急症患者无急性靶器官损害，治疗核心是避免过快过度降压，防止灌注不足不良事件。诊疗要点如下：1.初始处理：接诊后休息30分钟后复测血压，排除情绪紧张、白大衣效应导致的一过性血压升高，完善靶器官相关检查排除隐匿性损害。2.降压原则：建议在24~48小时内将血压逐步降至160/100mmHg以下，可首选口服降压药物联合治疗，避免静脉快速降压，禁止舌下含服短效硝苯地平。3.常用方案：联合用药方案可选择：钙通道阻滞剂（CCB）+ACEI/ARB、CCB+噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂，对于合并心率增快的中青年患者，可加用β受体阻滞剂。初始治疗可给予口服卡托普利12.5~25mg口服，或氯沙坦50~100mg口服，联合氨氯地平5mg，观察2~4小时后根据血压调整剂量，24小时内降压幅度不超过基线水平的20%。4.随访管理：血压达标后可出院，调整长期口服降压方案，告知患者规律服药，避免自行停药，出院后1~3天随访复测血压，逐步将血压降至长期目标（<140/90mmHg，合并基础疾病者<130/80mmHg）。循证数据显示：高血压亚急症患者快速静脉降压会增加3倍以上的不良心血管事件风险，逐步口服降压的预后优于快速降压，因此不推荐常规使用静脉降压药物治疗高血压亚急症。六、特殊人群诊疗要点（一）老年高血压急症老年高血压患者多合并动脉粥样硬化、自主神经调节功能异常，常存在体位性低血压，降压需遵循「慢速、温和、个体化」原则：初始1小时血压降低幅度不超过20%，避免收缩压降至<130mmHg，优先选择拉贝洛尔、尼卡地平，从小剂量开始逐步调整，避免使用大剂量硝普钠，增加低血压与氰化物中毒风险。合并前列腺增生的老年男性可优先选择乌拉地尔，兼具改善排尿症状的优势。（二）儿童与青少年高血压急症儿童高血压急症多继发于肾脏疾病，降压目标：初始1小时MAP降低不超过25%，病情稳定后逐步降至年龄对应正常血压范围，推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平，按体重计算剂量，拉贝洛尔0.2~1mg/kg静脉推注，之后0.25~3mg/(kg·h)泵入；尼卡地平0.5~3μg/(kg·min)泵入，禁用ACEI/ARB（影响肾功能发育），严重少尿者避免使用噻嗪类利尿剂。（三）继发性高血压急症对于首发高血压急症，尤其是年轻患者、难治性高血压患者，需常规筛查继发性病因：完善肾动脉超声、肾上腺CT、RAAS激素、儿茶酚胺代谢产物检查，明确是否存在肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤，血压控制后针对病因进行根治性治疗（如手术切除嗜铬细胞瘤、肾动脉支架植入），可显著降低远期复发风险。七、预后与长期管理高血压急症患者出院后1年不良心血管事件发生率约18%，其中脑卒中占40%，心力衰竭占25%，急性冠脉事件占20%，规范长期管理可降低50%以上的复发与不良事件