骨关节炎诊疗指南（2025年版）

骨关节炎诊疗指南（2025年版）一、概述骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退行性变、继发性骨质增生为核心病理特征的慢性关节疾病，病变可累及整个关节结构，包括软骨下骨、滑膜、关节囊、韧带及关节周围肌肉等。2024年全球疾病负担研究数据显示，全球OA患病人数已超过5.8亿，我国40岁以上人群原发性OA患病率为46.3%，65岁以上人群患病率升至65.8%，其中膝关节OA占比达79.2%，髋关节OA占12.7%，手关节OA占6.8%，其他部位OA占1.3%。OA不仅会导致关节疼痛、畸形、活动功能丧失，还会使心血管事件发生风险提升32%，全因死亡率升高21%，是全球范围内导致中老年人群劳动能力丧失、生活质量下降的首要肌肉骨骼疾病。2025版指南在2018版指南基础上，结合近7年国内外循证医学证据更新及我国患者疾病特征，形成分层、分级、个体化的诊疗路径，旨在规范OA诊疗行为，提升疾病长期管理效果，降低致残率。二、病因与发病机制（一）危险因素OA的发生是多因素共同作用的结果，可分为不可控因素与可控因素两类：1.不可控因素年龄：是OA最显著的独立危险因素，40岁后每增长10岁，OA患病风险升高45%，主要与软骨细胞代谢活性下降、软骨基质合成能力降低、关节生物力学结构退变相关。性别：女性绝经后OA患病率是同龄男性的1.7倍，膝关节OA尤为突出，与雌激素水平下降导致的软骨细胞凋亡加速、滑膜炎症反应增强密切相关。遗传因素：OA遗传度为30%~70%，其中手关节OA遗传度最高可达70%，髋关节OA为60%，膝关节OA为40%，GDF5、ALDH1A2等基因位点已被证实与OA易感性显著相关。种族：亚裔人群膝关节OA患病率较欧美人群高15%，而髋关节OA患病率较欧美人群低22%，与种族间关节解剖结构差异、生活习惯（如长期跪坐、深蹲）相关。2.可控因素体重指数（BMI）：BMI≥28kg/m²的人群OA患病风险是BMI正常人群的3.1倍，体重每增加5kg，膝关节OA患病风险升高32%，除机械负荷作用外，脂肪组织分泌的瘦素、脂联素等脂肪因子介导的全身慢性炎症反应也是重要致病机制。关节损伤与过度使用：既往有膝关节交叉韧带损伤、半月板损伤或关节手术史的人群，10年内OA发生率高达40%；长期从事重体力劳动、职业运动员（如举重、长跑、足球项目）、每日膝关节深蹲动作超过30次的人群，OA患病风险升高2.7倍。其他因素：维生素D缺乏人群OA进展风险升高2.4倍；长期存在髌骨轨迹异常、膝内/外翻畸形等关节力线异常的患者，软骨局部应力负荷是正常人群的3~5倍；糖尿病、高尿酸血症等代谢性疾病会使OA患病风险升高40%~60%。（二）发病机制OA的发病核心是关节内稳态失衡：早期机械应力或炎症因子刺激导致软骨细胞合成代谢与分解代谢失衡，基质金属蛋白酶（MMPs）、解聚素样金属蛋白酶（ADAMTS）等分解酶表达上调，Ⅱ型胶原、蛋白聚糖等软骨基质成分降解速度超过合成速度，软骨出现纤维化、龟裂、剥脱；软骨下骨作为应力承载结构，在异常负荷作用下出现骨重塑异常，表现为软骨下骨硬化、囊性变、骨赘形成，同时软骨下骨微血管侵入软骨层，进一步加速软骨退变；滑膜组织在软骨降解产物刺激下出现慢性炎症，分泌肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）等促炎因子，形成“软骨退变-滑膜炎症-软骨进一步退变”的恶性循环；晚期关节囊纤维化、韧带挛缩、肌肉萎缩共同导致关节功能丧失。三、临床表现（一）症状1.关节疼痛：是OA最常见的首发症状，早期表现为活动后疼痛，休息后可缓解，疼痛程度与影像学病变程度无绝对相关性；中期疼痛持续时间延长，可出现静息痛、夜间痛，受凉、潮湿环境可加重疼痛；晚期疼痛呈持续性，普通止痛药物难以缓解。疼痛评分通常采用视觉模拟评分法（VAS，0~10分），早期多为2~4分，中期4~7分，晚期≥7分。2.活动受限：早期仅表现为晨起或久坐后关节僵硬，活动后缓解，持续时间通常<30分钟，可与类风湿关节炎鉴别；中期关节屈伸活动范围逐渐缩小，膝关节可出现下蹲、上下楼梯困难，髋关节可出现穿鞋袜、盘腿困难；晚期可出现关节交锁、关节强直，部分患者日常行走距离<500米。3.关节畸形：膝关节OA晚期可出现膝内翻（“O型腿”）、膝外翻（“X型腿”）畸形，国内数据显示60岁以上晚期膝关节OA患者中，膝内翻畸形占比达78%；髋关节OA晚期可出现下肢短缩畸形；手关节OA可出现赫伯登结节（远端指间关节背侧骨性膨大）、布夏尔结节（近端指间关节背侧骨性膨大）。4.其他表现：部分患者活动时可出现关节摩擦音/摩擦感，滑膜炎急性发作时可出现关节肿胀、局部皮温升高，一般不伴随全身发热症状。（二）体征1.压痛：关节间隙、骨赘形成部位可出现局限性压痛，滑膜炎发作时压痛更广泛，可伴随关节肿胀。2.活动度下降：膝关节正常屈伸活动范围为0°~135°，OA患者晚期屈伸活动范围可缩小至30°~90°甚至更小；髋关节正常屈曲活动范围为0°~120°，外展0°~45°，OA患者可出现各方向活动均受限。3.力线异常：下肢全长位X线可测量髋-膝-踝角（HKA），正常范围为178°~182°，膝内翻患者HKA<178°，膝外翻患者HKA>182°。4.肌肉萎缩：膝关节OA患者股四头肌萎缩最为常见，患侧大腿周径较健侧缩小2~5cm，肌肉力量下降30%~50%。四、辅助检查（一）实验室检查1.常规检查：OA患者血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）通常在正常范围，滑膜炎急性发作时CRP可轻度升高，一般<30mg/L，ESR<40mm/h，可用于与感染性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等疾病鉴别。2.特异性标志物检查：关节液中Ⅱ型胶原C端肽（CTX-Ⅱ）、软骨寡聚基质蛋白（COMP）水平升高提示软骨退变活跃，其水平较正常值升高1倍以上提示OA进展风险升高2倍，可用于评估疾病进展速度，但目前尚未作为常规临床检查项目。3.关节液检查：OA关节液通常为淡黄色、透明，黏度正常，白细胞计数<2×10^6/L，中性粒细胞占比<25%，可与化脓性关节炎（白细胞计数>50×10^6/L，中性粒细胞占比>75%）、痛风性关节炎（关节液可查到尿酸盐结晶）鉴别。（二）影像学检查1.X线检查：是OA诊断的金标准，常规拍摄负重位正侧位片，膝关节OA需加拍髌骨轴位片，下肢力线异常者需拍摄双下肢全长负重位片，髋关节OA需拍摄骨盆正位片。OA的X线典型表现为：①关节间隙非对称性狭窄（膝关节内侧间隙、髋关节外上间隙狭窄最为常见），晚期关节间隙可消失；②软骨下骨硬化、囊性变；③关节边缘骨赘形成；④晚期可出现关节半脱位、畸形。Kellgren-Lawrence（K-L）分级是最常用的影像学分级标准：0级：正常，无异常表现；Ⅰ级：关节间隙可疑狭窄，轻微骨赘形成；Ⅱ级：明确骨赘形成，关节间隙轻度狭窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨轻度硬化；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下骨严重硬化，可见囊性变、畸形。2.磁共振成像（MRI）检查：可显示软骨、滑膜、半月板、韧带、软骨下骨等早期病变，适用于临床高度怀疑OA但X线无明显异常的早期患者，或需评估关节内结构损伤程度、制定手术方案的患者。早期OA的MRI表现为软骨表层信号异常、局部磨损，骨髓水肿样病变，半月板退变/撕裂，滑膜增生、关节积液等。3.超声检查：可显示滑膜增生、关节积液、软骨表面磨损、骨赘形成等病变，具有无创、可动态检查、价格低廉的优势，适用于OA滑膜炎的评估及引导关节腔穿刺操作，对不能接受MRI检查的患者可作为补充检查手段。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准本指南结合国内外研究及我国患者特征，制定不同部位OA诊断标准：1.膝关节OA诊断标准：满足1+2条，或1+3+4+5条，或1+4+5条即可确诊：1.近1个月内反复膝关节疼痛；2.X线片（负重位）显示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化/囊性变、骨赘形成；3.年龄≥40岁；4.晨僵时间≤30分钟；5.活动时有骨摩擦音/摩擦感。2.髋关节OA诊断标准：满足1+2+3条，或1+2+4条，或1+3+4条即可确诊：1.近1个月内反复髋关节疼痛；2.红细胞沉降率≤20mm/h；3.X线片显示骨赘形成、髋臼/股骨头囊性变；4.X线片显示髋关节间隙狭窄。3.手关节OA诊断标准：满足1+2+3条即可确诊：1.近1个月内反复手关节疼痛、僵硬；2.10个指定指间关节（双手第2、3远端指间关节，第2、3近端指间关节，第1腕掌关节）中至少2个出现骨性膨大；3.掌指关节肿胀≤2个，至少1个远端指间关节出现骨性膨大。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：好发于中青年女性，多累及对称性近端指间关节、掌指关节、腕关节，晨僵时间>1小时，常伴随全身多关节疼痛，实验室检查可见类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，ESR、CRP显著升高，X线表现为关节间隙对称性狭窄、骨质侵蚀破坏，无明显骨赘形成。2.痛风性关节炎：好发于中年男性，急性发作时第一跖趾关节红肿热痛多见，疼痛程度剧烈，发作前常有高嘌呤饮食、饮酒、劳累等诱因，血清尿酸水平升高，慢性期可出现痛风石，X线可见穿凿样骨质破坏。3.强直性脊柱炎：好发于青年男性，主要累及骶髂关节、脊柱，髋关节受累常见，多伴随下腰痛、晨僵，活动后缓解，实验室检查HLA-B27多为阳性，X线可见骶髂关节破坏、融合，脊柱呈“竹节样”改变。4.感染性关节炎：起病急，关节红肿热痛明显，常伴随全身发热、寒战，实验室检查白细胞、中性粒细胞、ESR、CRP显著升高，关节液培养可查到致病菌。六、治疗OA治疗的核心目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、矫正畸形，提高患者生活质量。治疗原则是根据患者年龄、病变部位、病变程度、合并症情况制定个体化、阶梯化治疗方案，优先选择非药物治疗，效果不佳时联合药物治疗，晚期患者可选择手术治疗。（一）非药物治疗非药物治疗是OA治疗的基础，贯穿疾病全周期，所有确诊OA的患者均应首先接受规范的非药物治疗。1.患者教育疾病认知教育：告知患者OA是慢性进展性疾病，治疗目标是控制症状、延缓进展，而非“根治”，避免患者过度追求“治愈”而接受不规范治疗。生活方式指导：指导患者调整饮食结构，将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，研究显示BMI降低5kg以上，膝关节OA患者疼痛评分可降低25%，关节功能改善30%；避免长期深蹲、爬楼、爬山、重体力劳动等增加关节负荷的动作，避免关节受凉、外伤。2.运动治疗运动治疗是OA非药物治疗的核心，循证医学证据等级为1级，可有效降低疼痛评分15%~30%，改善关节功能20%~25%。肌肉力量训练：重点训练关节周围肌肉，膝关节OA患者以股四头肌力量训练为主，包括直腿抬高、静蹲训练，静蹲时膝关节屈曲角度不超过90°，后背贴墙，每次持续10~30秒，每组10~15次，每日2~3组；髋关节OA患者以臀中肌、股四头肌训练为主；手关节OA患者以手指屈伸、抓握训练为主。低强度有氧运动：推荐游泳、快走、骑自行车、八段锦、太极拳等运动，每周运动3~5次，每次30~60分钟，运动时心率控制在最大心率的（220-年龄）的50%~70%，避免高强度跑跳、球类运动。关节活动度训练：针对存在关节僵硬的患者，进行主动或被动的关节屈伸、旋转活动训练，维持关节正常活动范围。3.物理治疗适用于OA急性期缓解疼痛、慢性期改善局部血液循环，常用治疗方式包括：急性期：冷疗，每次15~20分钟，每日2~3次，可减轻滑膜炎症，缓解肿胀疼痛；经皮神经电刺激（TENS），可降低疼痛敏感度，缓解中轻度疼痛。慢性期：热疗、低强度脉冲超声、体外冲击波治疗，可促进局部血液循环，减轻炎症反应，促进软骨修复，研究显示体外冲击波治疗可使早期OA患者疼痛评分降低35%，软骨厚度增加10%以上。4.行动辅助治疗对于存在力线异常的膝关节OA患者，可佩戴相应的矫形支具或鞋垫，膝内翻患者佩戴外侧楔形鞋垫，可降低内侧关节间隙负荷30%；中重度疼痛患者可使用拐杖、助行器辅助行走，减轻关节负荷，避免疾病快速进展。（二）药物治疗药物治疗需在非药物治疗基础上使用，根据患者疼痛程度、病变阶段、胃肠道及心血管风险选择个体化用药方案。1.局部外用药物对于手关节、膝关节等部位的早中期OA，疼痛VAS评分<4分的患者，优先选择局部外用药物，不良反应发生率仅为口服药物的1/5~1/3。常用药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）凝胶、乳胶剂、贴剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏等，每日外用2~4次，疗程2~4周，局部药物浓度可达血浆浓度的20~50倍，可有效缓解轻中度疼痛，胃肠道不良反应极少见；也可选择辣椒碱软膏、中药贴膏等作为辅助用药。2.口服药物NSAIDs类药物：是OA疼痛治疗的首选口服药物，可有效缓解中重度疼痛，循证证据等级1级。使用原则：①优先选择选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔等，胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低50%；②使用最低有效剂量，短疗程应用，避免长期大剂量使用，连续用药不超过4周；③用药前评估胃肠道及心血管风险，活动性消化道溃疡、严重心力衰竭、冠状动脉搭桥术后患者禁用NSAIDs类药物；④避免同时使用两种及以上NSAIDs类药物，避免与糖皮质激素联合使用。镇痛药物：对于NSAIDs类药物不耐受、存在使用禁忌的患者，可选择对乙酰氨基酚，每日剂量不超过2g，避免长期使用，肝肾功能不全患者慎用；重度疼痛患者可短期使用曲马多等弱阿片类药物，不良反应包括恶心、头晕、嗜睡等，长期使用存在成瘾风险，疗程不超过2周。慢作用药物：包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等，目前循证医学证据显示，对于轻中度、软骨退变较轻的OA患者，连续使用6个月以上可轻度缓解疼痛，改善关节功能，延缓软骨退变进展，推荐连续使用3~6个月评估疗效，如症状无改善则停止使用；对于重度OA患者，此类药物无明显治疗作用。其中双醋瑞因可抑制IL-1活性，降低炎症反应，对于合并滑膜炎的OA患者疗效更优，不良反应主要为轻度腹泻，用药前2周推荐减半剂量服用。抗骨质疏松药物：对于合并骨质疏松的OA患者，补充钙剂、维生素D，以及使用双膦酸盐类抗骨质疏松药物，可改善软骨下骨代谢，降低OA进展速度，研究显示阿仑膦酸钠可使OA患者骨髓水肿消退率提升40%，疼痛评分降低22%。3.关节腔注射药物糖皮质激素：适用于OA滑膜炎急性发作、关节明显肿胀疼痛的患者，可快速缓解炎症，减轻疼痛，疗效维持4~12周。常用药物为复方倍他米松、曲安奈德，每个关节注射剂量为1~2ml，每年同一关节注射不超过3次，两次注射间隔不少于3个月，避免长期反复注射导致软骨退变加速、感染风险升高。玻璃酸钠：可补充关节液黏弹性，润滑关节，保护软骨，缓解疼痛，改善关节功能，适用于早中期OA患者，循证证据等级1级。常规每周注射1次，每次2~2.5ml，3~5次为1个疗程，疗效维持6~12个月，不良反应发生率<1%，主要为注射后局部轻微胀痛，2~3天可自行缓解。富血小板血浆（PRP）：是近年OA生物治疗的代表性药物，通过提取患者自身血液中的血小板，浓缩后注射入关节腔，释放多种生长因子，促进软骨修复，减轻炎症反应，适用于K-L分级Ⅰ~Ⅲ级、软骨退变较轻的年轻患者。研究显示PRP治疗后1年，患者疼痛评分降低40%，关节功能改善35%，疗效维持时间可达18~24个月，优于玻璃酸钠。常规注射1~2次，每次间隔2~4周，不良反应少，无免疫排斥风险，合并感染、凝血功能障碍、恶性肿瘤患者禁用。（三）手术治疗手术治疗适用于规范保守治疗6个月以上效果不佳、症状持续加重、严重影响生活质量的中重度OA患者，根据患者年龄、病变部位、病变范围选择合适的手术方式。1.关节镜清理术适用于K-L分级Ⅱ~Ⅲ级，合并半月板撕裂、游离体、滑膜增生明显，症状以交锁、活动时卡顿为主的患者，手术可修整损伤的半月板，取出游离体，清理增生滑膜及软骨退变组织，短期缓解症状有效率可达70%~80%，疗效维持3~5年。对于K-L分级Ⅳ级、存在明显力线异常的患者，单纯关节镜清理术效果不佳，不推荐使用。2.软骨修复手术适用于年轻（<55岁）、软骨局部全层缺损（缺损面积1~4cm²）的早中期OA患者，常用手术方式包括骨髓刺激术（微骨折术）、自体骨软骨移植术、自体软骨细胞移植术（ACI）。微骨折术操作简单、费用低，适合缺损面积<2cm²的患者，术后2年优良率可达80%；自体软骨细胞移植术适合缺损面积2~4cm²的患者，术后5年优良率可达75%，可有效延缓关节置换时间。3.力线矫正手术包括胫骨高位截骨术（HTO）、股骨远端截骨术、髋臼周围截骨术等，适用于相对年轻（<65岁）、存在明显力线异常、病变局限于单侧间室的膝关节或髋关节OA患者。以膝关节膝内翻畸形为例，HTO通过矫正下肢力线，将负荷从病变的内侧间室转移到相对正常的外侧间室，不仅可以缓解疼痛，还可以延缓甚至阻止病变进展，10年优良率可达8