颈动脉粥样硬化性疾病诊疗指南（2025版）

颈动脉粥样硬化性疾病诊疗指南（2025版）一、危险因素分层与风险评估颈动脉粥样硬化性疾病（CarotidAtheroscleroticDisease,CAD）是缺血性脑卒中的首要病因，约20%~30%的缺血性脑卒中由颈动脉狭窄斑块破裂脱落引发。本指南基于2021-2024年全球多中心随机对照研究（RCT）、真实世界研究证据更新，针对中国人群疾病特征优化诊疗路径，指导规范化临床实践。（一）危险因素分层CAD危险因素分为不可干预、可干预两类，结合中国脑卒中防治报告2023数据，分层标准如下：1.不可干预危险因素年龄：≥65岁为高危，年龄每增加10岁，CAD患病率升高2.1倍；男性患病率高于绝经前女性，绝经后女性CAD患病率与同龄男性无显著差异。遗传：一级亲属确诊早发动脉粥样硬化性心血管疾病（男性<55岁、女性<65岁），CAD发病风险升高2.7倍；携带APOEε4等位基因人群，CAD斑块不稳定风险升高1.9倍。2.可干预危险因素危险因素等级判定标准CAD发病相对风险极高危高血压（≥140/90mmHg）、2型糖尿病、吸烟（≥10支/日，吸烟年限≥10年）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L3.2~4.5倍高危高血压（130~139/80~89mmHg）、糖尿病前期、LDL-C3.1~4.8mmol/L、肥胖（BMI≥28kg/m²）、被动吸烟1.8~3.1倍中危久坐行为（每日静息时间≥8h，每周运动<150min中等强度运动）、高同型半胱氨酸（10~15μmol/L）、甘油三酯≥1.7mmol/L1.2~1.7倍（二）风险评估推荐1.筛查推荐：所有≥40岁人群每年行颈动脉超声筛查；≥65岁合并至少1项可干预危险因素人群，每半年筛查1次；有缺血性脑卒中/TIA病史人群，每3~6个月复查颈动脉影像学。2.风险预测：推荐采用改良Framingham风险评分结合颈动脉内中膜厚度（CIMT）评估10年心血管事件风险：CIMT≥1.0mm为内膜增厚，斑块形成风险升高2.4倍；CIMT每增加0.1mm，脑卒中风险升高13%~18%。3.斑块稳定性评估：推荐对超声发现的颈动脉斑块，进一步采用高分辨磁共振血管壁成像（HR-MRI）评估纤维帽完整性、脂质核心大小：薄纤维帽（厚度<0.5mm）、大脂质核心（占斑块体积≥40%）、斑块内出血定义为易损斑块，此类患者年脑卒中事件发生率为4.1%，显著高于稳定斑块的0.7%。二、影像学诊断规范（一）初筛首选：彩色多普勒超声（CDU）CDU无创、价廉、无辐射，敏感度85%~90%，特异度85%~95，是CAD初筛首选。诊断标准：1.颈动脉内中膜增厚：CIMT≥1.0mm；2.颈动脉斑块：局限性内膜增厚≥1.5mm或比邻近CIMT厚≥0.5mm；3.狭窄程度计算：采用欧洲颈动脉外科试验（ECST）法计算，收缩期峰值流速（PSV）<125cm/s提示狭窄<50%；PSV125~230cm/s提示狭窄50%~69%；PSV>230cm/s提示狭窄≥70%；管腔内无血流信号提示闭塞。局限性：对颈内动脉颅内段、起始部扭曲病变显示不佳，依赖操作者经验。（二）CT血管造影（CTA）CTA诊断颈动脉狭窄敏感度95%、特异度90%，可清晰显示血管走行、斑块形态、钙化程度，是术前评估首选影像学方法。推荐适应症：超声提示狭窄≥50%、拟行介入或外科手术治疗、评估颅内动脉合并病变。注意事项：eGFR<30ml/（min·1.73m²）患者禁用碘对比剂，eGFR30~60ml/（min·1.73m²）患者需水化后检查。（三）高分辨磁共振血管壁成像（HR-MRI）HR-MRI诊断易损斑块敏感度88%、特异度92%，可清晰区分纤维帽、脂质核心、斑块内出血、溃疡，推荐用于：狭窄程度50%~69%无症状患者的风险分层、斑块治疗后疗效评估、鉴别动脉夹层与粥样硬化狭窄。新型钆对比剂延迟增强可进一步提高斑块坏死核心诊断准确率，肾功能不全患者可选择不增强血管壁成像。（四）数字减影血管造影（DSA）DSA仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，诊断准确性达98%，但为有创检查，仅推荐用于：CTA/MRI诊断不明确、拟行介入治疗同期评估病变、怀疑颈动脉夹层或动脉瘤等特殊病变。三、非手术治疗规范非手术治疗是所有CAD患者的基础治疗，核心目标为控制危险因素、稳定逆转斑块、降低缺血性脑卒中风险。（一）危险因素控制1.血压管理：合并高血压的CAD患者，推荐将血压控制在130/80mmHg以内；老年（≥75岁）患者可放宽至140/90mmHg，避免低血压诱发脑灌注不足。单侧颈动脉狭窄≥70%患者，收缩压不建议低于120mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70%患者，收缩压不建议低于130mmHg。首选降压药物为ACEI/ARB类，可改善血管内皮功能，降低斑块进展风险；合并冠心病患者可联合长效钙通道阻滞剂（CCB）。2.血脂管理：根据危险分层设定LDL-C目标：①极高危（合并缺血性脑卒中/冠心病/糖尿病）：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；②高危（狭窄≥50%或存在易损斑块）：LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%；③中低危（狭窄<50%，稳定斑块）：LDL-C<2.6mmol/L。治疗路径：起始予中等强度他汀，治疗4~8周LDL-C不达标者，联合依折麦布；仍不达标者加用PCSK9抑制剂，中国人群真实研究显示，他汀联合PCSK9抑制剂可使12个月斑块体积缩小8.7%，易损斑块转化率降低42%。高同型半胱氨酸合并高血压患者，每日补充0.8mg叶酸，可降低脑卒中风险21%。3.血糖管理：合并糖尿病患者推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7%，老年、低血糖高危患者可放宽至7.0%~8.0%，避免血糖波动诱发斑块不稳定。4.生活方式干预：戒烟（包括避免被动吸烟），限酒（男性每日酒精摄入<25g，女性<15g）；每周≥150min中等强度有氧运动，BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；每日钠盐摄入<5g，增加新鲜蔬果摄入，减少饱和脂肪摄入。（二）抗血小板治疗1.无症状CAD：狭窄<50%、稳定斑块：不推荐常规抗血小板治疗，仅合并≥2项心血管危险因素者，予阿司匹林（75~100mg/d）长期治疗；狭窄50%~69%、存在易损斑块：推荐阿司匹林（75~100mg/d）长期治疗；阿司匹林不耐受者替换为氯吡格雷（75mg/d）。2.症状性CAD（近6个月出现过同侧颈动脉相关TIA或缺血性脑卒中）：狭窄50%~99%：发病24h内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），持续21天，之后改为单药长期维持；轻中度卒中（NIHSS评分<3分）、高出血风险患者，双联抗血小板治疗缩短至10天，仍可获益。最新CHANCE-2研究延伸数据显示：携带CYP2C19功能缺失等位基因的症状性CAD患者，采用替格瑞洛（90mgbid，1周后改为90mgqd）替代氯吡格雷，可降低90天脑卒中复发风险17%，推荐作为此类患者的首选方案。（三）抗炎治疗2023年NEJM发表的CRISP-China研究显示：合并高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2mg/L的易损斑块患者，加用小剂量秋水仙碱（0.5mg/d）治疗12个月，可降低斑块内出血发生率31%，降低1年心血管事件风险23%。推荐：hs-CRP≥2mg/L的症状性CAD、易损斑块无症状CAD患者，在标准治疗基础上联合小剂量秋水仙碱，胃肠道不耐受者可改为0.5mg隔日一次。四、手术治疗规范手术治疗包括颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS），适应证基于症状、狭窄程度、斑块稳定性综合判定。（一）手术适应证1.症状性CAD同侧颈动脉重度狭窄（狭窄率70%~99%）：推荐优先手术治疗，药物治疗年均同侧脑卒中复发风险约为10%，手术可降低5年脑卒中风险50%以上；同侧颈动脉中度狭窄（狭窄率50%~69%）：合并易损斑块（斑块内出血、溃疡、薄纤维帽）或反复发作TIA/小卒中，推荐手术治疗；稳定斑块患者首选优化药物治疗，定期随访，狭窄进展或斑块进展不稳定时再行手术；颈动脉完全闭塞：不推荐常规手术，仅闭塞时间<2周、合并同侧反复脑缺血发作、影像学证实存在残端血流、脑灌注明显减低者，可评估后行CEA开通。2.无症状CAD颈动脉重度狭窄（70%~99%）：合并以下任一情况推荐手术：①HR-MRI证实为易损斑块；②同侧脑灌注缺损；③合并颅内动脉同期狭窄需干预；④准备行心脏外科开胸手术，避免围术期脑缺血事件；无症状中度狭窄（50%~69%）：仅合并易损斑块且狭窄进展速度>10%/年，推荐手术；其余患者首选优化药物治疗。禁忌证：3个月内颅内出血、严重心功能不全（NYHAIV级）、预期生存期<2年、严重凝血功能障碍。（二）术式选择推荐基于多项RCT及荟萃分析，2025版指南对不同人群术式选择推荐如下：1.CEA为首选术式：对于年龄<75岁、外科手术风险中低危的症状性重度狭窄患者，CEA远期卒中复发风险低于CAS，5年同侧脑卒中发生率CEA为3.2%，CAS为5.8%，推荐首选CEA；无症状重度狭窄外科低危患者也推荐首选CEA。2.CAS优先选择的适应证：颈部放射治疗后狭窄、CEA术后再狭窄；高位颈内动脉狭窄（第二颈椎水平以上）、低位颈动脉起始部狭窄，外科暴露困难；年龄≥75岁、合并严重心肺疾病，CEA手术风险高（围术期死亡率风险>2%）；合并对侧声带麻痹、对侧颈动脉闭塞，CEA麻醉风险高。3.围术期风险分层：采用EPDG评分预测围术期不良事件，评分≥6分提示高风险，优先选择CAS。（三）围术期管理规范1.术前管理CAS术前：口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d预处理至少3天，急诊手术可术前4h内顿服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg；推荐所有CAS患者术中使用远端栓塞保护装置（EPD），可降低围术期脑卒中风险40%，仅远端血管走行异常无法放置EPD者可免用。CEA术前：继续口服降压药，控制血压<140/90mmHg；术前5天停用华法林，替换为低分子肝素桥接；新型口服抗凝药术前1~2天停用，术后出血稳定后恢复即可。2.术后管理血压管理：CEA术后避免血压过高，收缩压控制在120~140mmHg，预防高灌注综合征；合并重度狭窄术后脑灌注明显改善者，收缩压控制在110~130mmHg；高灌注风险高者可适当应用脱水药物。抗栓治疗：CAS术后双联抗血小板治疗至少6个月，之后改为单药长期维持；CEA术后双联抗血小板治疗1个月，之后改为单药长期维持。监测：术后24h常规行头颅CT排除颅内出血，术后1个月、3个月、6个月复查颈动脉超声，之后每半年复查一次；围术期不良事件定义：术后30天内发生死亡、脑卒中和心肌梗死为主要不良事件，症状性CEA围术期不良事件发生率应控制<6%，无症状性应<3%；症状性CAS围术期不良事件发生率应控制<4%，无症状性应<2%。五、特殊类型CAD诊疗（一）颈动脉狭窄合并颅内动脉狭窄约25%的颈动脉狭窄患者合并同侧颅内动脉粥样硬化性狭窄，对于合并重度颅内外串联狭窄的症状性患者，推荐分期干预：先处理责任病变，若症状缓解可药物治疗随访；如仍有缺血发作，2周后再处理另一处病变；优先处理颈动脉狭窄，后处理颅内狭窄，可降低围术期风险。对于非急性期串联狭窄，也可同期行CAS处理两处病变，经验丰富中心围术期不良事件发生率与分期干预无显著差异。（二）CEA/CAS术后再狭窄CEA术后再狭窄发生率约为6%~10%，5年再狭窄率约为15%；CAS术后再狭窄发生率约为10%~15%，5年再狭窄率约为20%。处理推荐：症状性再狭窄≥50%，无症状再狭窄≥70%：CEA术后再狭窄优先选择CAS治疗，外科二次手术神经损伤风险升高；CAS术后再狭窄优先选择CEA治疗，切除增生内膜组织。再狭窄<50%：首选优化药物治疗，联合他汀和抗血小板治疗，定期随访。（三）主动脉弓上型颈动脉狭窄主动脉弓解剖类型为III型、牛型主动脉弓患者，CAS入路难度高，推荐优先选择CEA；经验丰富中心也可选择经桡动脉入路CAS，可降低操作难度，减少围术期不良事件。六、长期随访管理CAD为慢性进展性疾病，规范随访可早期发现病变进展，及时干预降低脑卒中风险，随访方案推荐：1.非手术治疗患者：低危（狭窄<50%，稳定斑块）每12个月复查颈动脉超声，评估斑块变化、狭窄进展；高危（狭窄≥50%、易损斑块）每6个月复查颈动脉超声，每12个月行血脂、血糖、hs-CRP化验，存在易损斑块患者每2~3年行HR-MRI复查斑块稳定性。2.手术治疗患者：术后1个月、3个月、6个