医院档案管理制度

医院档案管理制度为进一步规范医院档案管理工作，维护档案的完整与安全，提升档案资源开发利用效率，充分发挥档案在医院运营管理、医疗质量提升、科研教学发展、权益维护等方面的支撑作用，依据《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医药卫生档案管理暂行办法》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合医院实际，制定本制度。本制度适用于医院各行政职能科室、临床科室、医技科室、后勤保障部门及所有与医院存在合作关系的外包服务单位，全院所有工作人员、外包服务人员均须严格遵守本制度相关要求。本制度所指档案，是指医院在医疗服务、行政管理、教学科研、后勤保障、应急处置等全部活动中形成的，具有保存价值的文字、图表、声像、电子数据、实物等各种形式和载体的历史记录，任何科室和个人不得私自留存、销毁应归档的档案材料。医院档案管理工作坚持“统一领导、分级负责、完整准确、安全保密、便捷利用”的原则，将档案管理工作纳入医院中长期发展规划、纳入各科室年度绩效考核体系、纳入全体工作人员岗位职责考核内容，确保档案管理工作与医院各项业务工作同部署、同落实、同考核。一、组织架构与岗位职责1.档案管理工作领导小组医院成立档案管理工作领导小组，由院长任组长，分管行政后勤的副院长任副组长，各科室负责人、法务专员、保密专员为核心成员，主要职责包括：贯彻落实国家、省市档案行政管理部门及卫生健康行政部门关于档案管理的工作要求，审定医院档案管理相关制度、年度工作计划及专项工作方案；统筹解决档案管理工作所需的人员配置、经费保障、场地建设、设备采购等重大问题；每季度召开1次档案工作专题会议，听取档案管理工作汇报，研究解决档案工作中存在的难点问题；组织开展档案管理工作考核、奖惩及专项检查，牵头处置档案安全事件、失泄密事件等突发情况；审定档案鉴定、销毁清单及档案开放利用范围等重要事项。2.综合档案管理室综合档案管理室是医院档案管理的专职部门，独立设置，与其他业务部门平级，二级及以上医院配置不少于2名专职档案管理员，三级医院配置不少于3名专职档案管理员，同时配套满足工作需求的档案整理、保管、数字化加工设备。其职责包括：负责制定并落实医院档案管理各项工作细则、操作流程，指导、监督各科室档案收集、整理、归档工作；负责全院各类档案的接收、分类、编目、保管、鉴定、统计、利用等全流程管理，建立健全档案管理台账，确保档案账实相符；负责医院电子档案管理系统、档案库房的日常运维管理，落实档案安全防护各项要求，定期开展档案安全检查；每年组织不少于2次的专兼职档案员业务培训，培训时长累计不少于16学时，提升全院档案管理规范化水平；负责档案资源的开发利用，编制档案检索工具、档案参考资料，为医院管理、医疗服务、科研教学、纠纷处置等工作提供支撑；定期向档案管理工作领导小组汇报工作，按要求向属地档案行政管理部门、卫生健康行政部门报送档案工作相关统计数据。3.科室兼职档案员每个科室至少配置1名兼职档案员，由科室业务骨干担任，其职责为：负责本科室各类档案的收集、初步分类、整理、编号工作，确保本科室归档材料的真实性、完整性、规范性，避免应归档材料遗漏、丢失；按照本制度规定的归档时限，按时向综合档案管理室移交本科室档案，配合档案管理员完成归档材料的核对、签字确认工作；负责本科室临时留存档案的保管工作，提醒科室人员严格遵守档案利用、保密相关规定；配合综合档案管理室完成档案鉴定、检查、统计等相关工作。4.档案管理人员资质要求专职档案管理员须具备档案学或医学相关专业大专及以上学历，经过属地档案行政管理部门组织的专业培训并取得合格证书，同时接受医疗保密、患者隐私保护等专项培训后方可上岗；兼职档案员须参加医院组织的档案管理专项培训并考核合格后方可履职。二、档案分类与归档范围1.行政管理类档案：主要包括院党委会议、院办公会、院级专题会议的记录、纪要、决议；上级行政主管部门下发的政策性文件、通知、批复；医院印发的各类正式文件、规章制度、公示公告；人事任免、职称评审、职工考核奖惩相关文件；基建项目、设备采购、服务外包的招投标文件、正式合同、验收报告；医院资质证照、年审校验材料；后勤保障、安全生产、综治管理等相关工作记录、报表。2.医疗业务类档案：主要包括病历档案，含门诊病历、住院病历、急诊留观病历、健康体检档案，按照《病历书写基本规范》要求形成，是医院核心业务档案；医疗管理档案，含医疗质量控制、临床路径管理、单病种付费管理、院感防控、传染病上报、输血管理、药品耗材管理、处方管理、医疗技术准入、执业资质年审等相关工作记录、报表、文件；医技工作档案，含检验、影像、超声、病理、心电图等医技科室的检查检验报告存根、设备校准记录、室内质控、室间质评记录等；护理管理档案，含护理质量控制、护理培训、护理不良事件上报、专科护理建设等相关工作记录。3.科研教学类档案：主要包括各级各类科研项目的申报书、立项通知、研究记录、结题报告、成果鉴定材料、专利证书、论文发表相关材料；教学工作相关的带教计划、实习进修人员管理记录、继续教育活动记录、教学评估材料；重点专科、重点实验室建设相关的申报、验收、运行记录。4.财务审计类档案：主要包括会计凭证、会计账簿、财务报表、年度预决算报告；审计报告、专项核查报告；医保结算、物价收费、工资发放、社保缴纳相关凭证、报表；税务申报、票据管理相关材料。5.人事管理类档案：主要包括在职、离退休、离职职工的个人人事档案；职工执业资质证书、继续教育记录、劳动合同、考核奖惩材料；人员招聘、人才引进、编制管理相关文件。6.仪器设备类档案：主要包括所有医疗设备、后勤设备的采购合同、合格证、使用说明书、安装调试记录、校准记录、维修保养记录、报废处置记录；大型医用设备的配置许可、执业许可相关审批文件。7.特殊载体类档案：主要包括医院各类重大活动的照片、录音录像资料；获得的各类荣誉证书、锦旗、牌匾；印章印模、历史沿革资料；各类电子档案的离线存储介质。8.应急管理类档案：主要包括突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、安全生产事故的处置记录；各类应急预案、应急演练记录；上级部门应急处置相关通知、文件。三、归档要求与移交流程1.归档时限要求：行政管理类、财务审计类、人事管理类档案，在次年3月31日前完成上一年度档案的整理移交工作；门诊病历由接诊医生完成书写后，每日移交门诊病案管理岗，当月完成整理编码后移交综合档案管理室；住院病历在患者出院后7个工作日内，由管床医师完成书写、科室质控人员审核后移交病案室，病案室完成编码、质控后，存放在病案室供日常查阅，满5年后移交综合档案管理室统一保管；科研教学类档案在项目结题、教学活动结束后1个月内完成移交；仪器设备类档案在设备安装调试合格、验收完成后1个月内，由设备管理部门整理移交；声像、实物等特殊载体类档案在相关活动结束后10个工作日内完成移交；电子档案每季度末由各业务系统管理部门同步移交至综合档案管理室。2.归档质量要求：所有归档材料须为原件，字迹清晰、签署完备、内容完整，不得使用圆珠笔、铅笔、红色墨水等易褪色书写工具书写，不得出现涂改、伪造、缺页等情况；确因特殊情况无法提供原件的，须提供与原件核对一致的复印件，并由出具部门加盖公章、注明原件存放地点；电子档案须符合国家电子档案管理相关标准，采用PDF/A、OFD等长期保存格式，附带可靠电子签名，确保其真实性、完整性、不可篡改性，电子档案须与对应的纸质档案内容完全一致；涉密档案须在档案封面标注密级（秘密、机密、绝密）及保密期限，单独整理移交；所有归档材料须按照档案分类标准进行初步编号，编制归档清单，列明档案编号、内容、形成时间、页数、保管期限等信息。3.移交操作流程：科室自查阶段，兼职档案员整理完成待移交档案后，对照归档清单逐份核对，确认无误后提交科室负责人签字确认，归档清单一式两份；移交审核阶段，兼职档案员携带待移交档案及归档清单到综合档案管理室，档案管理员当场对档案的完整性、规范性进行审核，审核不合格的当场指出问题，退回科室在7个工作日内整改完成后重新移交；签字确认阶段，审核合格的，双方在归档清单上签字确认，科室和综合档案管理室各留存一份归档清单，作为档案交接、考核的依据；编目入库阶段，档案管理员接收档案后，按照《中国档案分类法医药卫生档案分类表》的要求进行统一分类、编号、编目，建立纸质档案目录和电子档案目录，电子目录全部录入医院档案管理系统，实现全文检索。四、档案保管与安全防护1.库房建设要求：档案库房建设要符合《档案馆建筑设计规范》要求，做到“九防”（防火、防潮、防高温、防光、防尘、防鼠、防虫、防盗、防有害气体），库房与办公室、阅览室分开设置，库房面积按照每万卷档案不小于10平方米的标准配置；库房内配置温湿度自动监测设备，温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，每日记录温湿度数据，温湿度超出范围时及时采取调控措施；库房内配置符合消防要求的气体灭火设备、防盗报警设备、防光窗帘、防虫防鼠药品，严禁在库房内存放易燃易爆物品、私拉电线，严禁无关人员进入库房。2.日常保管要求：不同载体的档案分类存放，纸质档案使用符合国家标准的无酸档案盒存放，按编号顺序排列在档案架上，便于查找；电子档案采用“在线+离线”的存储方式，至少制作3套备份，一套封存保管、一套提供查阅利用、一套异地备份，异地备份地点与医院的物理距离不小于100公里，避免因自然灾害、突发事件导致全部数据丢失；涉密档案单独存放在符合保密要求的密码保险柜中，仅限指定人员接触。3.定期检查机制：每月开展1次库房安全巡查，检查消防、防盗、温湿度调控设备运行情况，排查安全隐患；每季度对库存档案进行1次抽查，抽查比例不低于库存总量的5%，检查档案是否存在破损、霉变、虫蛀等情况；每年开展1次全面盘点，核对档案台账与实际库存，确保账实相符；发现档案受损的，及时采用修裱、数字化扫描等方式进行修复，避免损坏范围扩大；电子档案每半年开展1次可读性检测，每2年完成1次存储介质迁移，避免因存储介质过时、损坏导致数据丢失。4.保管期限划定：档案保管期限分为永久、30年、10年三类，具体划定标准参照《国家卫生健康委员会档案保管期限表》执行：永久保管的档案包括医院历届领导班子任职文件、院党委/院办公会会议记录纪要、医院资质证照、重大基建项目档案、人事档案、重大科研成果档案、涉及职工及患者核心权益的档案、获得省级以上荣誉的相关材料；30年保管的档案包括住院病历、会计凭证、会计账簿、普通医疗业务记录、中层干部任免文件、一般科研项目档案；10年保管的档案包括一般性行政发文、短期专项工作记录、季度/月度工作报表、普通业务培训材料。五、档案鉴定与销毁1.鉴定工作组织：档案鉴定工作小组由分管档案工作的副院长任组长，综合档案管理室负责人、相关业务科室负责人、法务专员、财务专员、保密专员为成员，每5年开展1次到期档案鉴定工作，特殊情况下可临时组织开展鉴定。2.鉴定工作流程：综合档案管理室梳理出保管期限已满的档案清单，列明档案名称、形成时间、原保管期限等信息，提交鉴定工作小组；鉴定工作小组采取现场查阅、集体研究的方式，逐份审核到期档案的保存价值，对仍具有查考利用价值的档案，重新划定保管期限继续留存；对确无保存价值的档案，编制销毁清单，说明销毁理由；销毁清单经鉴定工作小组全体成员签字确认后，报院长办公会审议批准后方可启动销毁程序。3.销毁操作规范：销毁工作由2名以上工作人员负责监销，纸质档案采用碎纸机粉碎的方式销毁，电子档案采用物理粉碎存储介质或符合国家保密要求的数据擦除方式销毁，确保档案信息完全消除，无法恢复；严禁将待销毁档案出售给废品回收单位或个人，严禁擅自销毁档案；销毁完成后，监销人员在销毁清单上签字确认，销毁清单及鉴定相关材料永久留存归档。六、档案利用与保密管理1.查阅利用权限：本院工作人员因工作需要，可查阅与本职工作相关的非涉密档案；外单位人员查阅医院档案，须持有单位介绍信及本人有效身份证件，说明查阅用途，经分管副院长审批同意后方可查阅；涉及患者隐私的病历档案，仅限患者本人持有效身份证件查阅，或患者授权委托人持双方有效身份证件及授权委托书查阅，司法机关因办案需要查阅的，须持法定办案文书及工作人员证件，经医院法务部门审核、分管副院长审批同意后方可查阅；涉密档案仅限经授权的工作人员查阅，严禁无关人员查阅。2.查阅利用流程：申请人填写《档案查阅申请表》，列明查阅人身份、查阅用途、查阅内容、查阅时间，经所在科室负责人签字确认，涉密或涉及患者隐私的档案须按权限报分管领导审批；档案管理员按照审批内容提供对应档案，申请人仅限在档案阅览室内查阅，不得将档案带出阅览室；申请人需要复印档案的，须经档案管理员核对复印内容与查阅内容一致，加盖医院档案专用章后方可带出，复印内容不得超出审批范围。3.借阅管理要求：档案原则上不得借出档案室，确因工作需要（如重大会议、医疗纠纷处置、上级检查等）须借出的，须经分管副院长审批同意，填写《档案借阅登记表》，明确借阅时间、借阅用途，借出期限最长不超过7个工作日；借阅人须妥善保管借出的档案，不得涂改、拆卷、转借、丢失，到期须按时归还，如需续借的须重新办理审批手续；档案管理员在借出和收回档案时，须逐页核对，确认档案完好无损。4.保密管理规定：所有接触档案的人员须严格遵守保密规定，不得泄露档案中包含的国家秘密、医院工作秘密、患者隐私、医院商业秘密等敏感信息；电子档案管理系统设置分级访问权限，根据工作人员岗位设置对应查阅范围，系统自动记录所有访问、操作日志，日志保存期限不少于6个月；严禁擅自复制、传播涉密档案及敏感档案内容，发生失泄密事件的，须第一时间向医院保密工作领导小组及档案管理工作领导小组汇报，按照相关规定处置，情节严重的依法追究相关人员责任。七、电子档案专项管理1.采集与生成：电子档案采集生成须符合《电子档案管理规范》《电子病历应用管理规范（试行）》要求，医院所有业务信息系统（HIS、LIS、PACS、EMR、OA等）生成的电子档案须附带符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，系统自动采集电子档案及对应的元数据（包括形成时间、形成人、操作记录等），确保电子档案的真实性、完整性，不得人工篡改电子档案内容。2.存储与备份：电子档案在线存储采用冗余磁盘阵列，保障存储系统的可靠性；离线存储采用蓝光光盘、LTO磁带等长期保存介质，至少制作3份备份，其中1份异地存放，备份介质存放在防磁、防潮、防高温的安全环境中；每半年对电子档案备份进行1次检测，发现数据损坏的及时从其他备份中恢复，每2年对离线备份介质进行一次转存，避免数据丢失。3.利用与移交：电子档案通过医院档案管理系统提供查阅利用，系统具备水印添加、防拷贝、操作留痕功能，查阅电子档案的审批流程与纸质档案一致；各业务系统管理部门每季度将本系统生成的电子档案及元数据移交至综合档案管理室，移交前须完成病毒检测，确认无病毒、数据完整后方可移交，综合档案管理室核对无误后完成归档。八、考核与奖惩1.考核机制：医院将档案管理工作纳入各科室年度绩效考核，占科室绩效考核权重不低于5%，每年年底由档案管理工作领导小组对各科室档案收集、整理、移交、保管情况进行考核，同时对专兼职档案员的工作进行专项考核。2.奖励措施：对有下列情形之一的科室或个人，给予通报表彰，同时给予500-2000元的现金奖励，年度评优评先优先考虑：按时、高质量完成档案移交工作，连续3年考核优秀的；在档案收集、整