颅脑损伤诊疗指南2025版

颅脑损伤诊疗指南2025版1术语与定义1.1颅脑损伤（TraumaticBrainInjury,TBI）：外力直接或间接作用于头颅导致的脑组织结构性破坏及神经功能障碍，涵盖头皮、颅骨、脑组织损伤及继发性病理损害，分为开放性颅脑损伤（硬脑膜完整性破坏）与闭合性颅脑损伤（硬脑膜完整）两类。1.2轻型颅脑损伤（mildTBI,mTBI）：格拉斯哥昏迷评分（GCS）13~15分，伴或不伴短暂意识丧失、逆行性遗忘、外伤后神经系统症状，本版新增分型：mTBI分为单纯型mTBI（无影像学异常，无高危因素）与复杂型mTBI（影像学异常或存在高危预后因素）。1.3弥漫性轴索损伤（DiffuseAxonalInjury,DAI）：头部遭受加速/减速暴力导致脑白质轴向剪切损伤，病理特征为轴突弥漫性肿胀、断裂，临床以伤后持续昏迷为主要表现，分为原发性DAI（外伤直接导致）与继发性DAI（继发于水肿、低灌注二次损害）。1.4恶性颅内高压：指规范药物治疗下颅内压（ICP）持续＞25mmHg超过15分钟，伴随进行性意识障碍及影像学中线移位、基底池受压，是重型TBI早期死亡的首要原因。1.5慢性创伤性脑病（ChronicTraumaticEncephalopathy,CTE）：反复轻型颅脑损伤后数月至数十年出现的进行性神经退行性病变，临床以认知下降、情绪异常、运动障碍为主要表现，病理特征为大脑皮质Tau蛋白弥漫性沉积，本版首次将其纳入TBI远期诊疗范畴。2流行病学与风险分层2.1流行病学数据：基于中国颅脑创伤数据库2020-2024年登记的12.7万例样本数据，我国TBI年发病率为556/10万，其中14岁以下占11.2%，15~64岁占65.7%，65岁以上占23.1%；致伤原因前三位为交通事故（42.3%）、高处坠落（28.1%）、暴力击打（10.2%）。按GCS分型，轻型占72.5%，中型占14.3%，重型占13.2%；全人群TBI总体死亡率为8.7%，其中轻型死亡率＜1%，中型死亡率12.6%，重型死亡率35.8%，较2016版指南统计值降低8.2个百分点，得益于规范分层救治体系的推广。2.2临床分型：保留经典GCS评分分型作为基础分型：①轻型：GCS13~15分；②中型：GCS9~12分；③重型：GCS3~8分；同时推荐结合病理类型分型，用于指导治疗方案选择：头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内、蛛网膜下腔出血）、DAI、脑干损伤。2.3预后风险分层：本指南推荐将经全球多中心验证的IMPACT评分作为常规预后分层工具，纳入年龄、GCS评分、瞳孔反应、CT表现、低血压、低氧、血糖7项核心因素，总分0~75分：①低危（＜25分）：伤后6个月死亡率＜5%，良好预后率＞90%；②中危（25~45分）：伤后6个月死亡率15%~20%，良好预后率50%~70%；③高危（＞45分）：伤后6个月死亡率＞50%，良好预后率＜20%。3院前急救规范院前急救是降低TBI死亡率的首要环节，本指南要求所有TBI患者10分钟内完成初始评估，遵循ABCDE（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露）评估顺序，核心要点如下：3.1气道管理：对于GCS≤8分、呼吸频率＜10次/分或＞30次/分、血氧饱和度持续＜90%、存在气道梗阻的患者，立即建立人工气道，优先选择经口气管插管，饱胃患者需按压环状软骨预防反流误吸，避免长时间球囊面罩通气，要求1分钟内完成气道开放，将血氧饱和度维持在95%~100%。3.2循环管理：基于2024年CENTER-TBI研究更新结论，收缩压＜110mmHg是重型TBI预后不良的独立危险因素，较既往的收缩压＜90mmHg阈值更敏感，可提前识别循环灌注不足风险，本指南推荐所有TBI患者维持收缩压≥110mmHg，平均动脉压≥70mmHg；对于低血压患者，首先输注晶体液补充容量，避免过度使用缩血管药物，合并大出血的患者遵循损伤控制复苏原则，尽早处理原发损伤。3.3脑疝初步处理：对于存在脑疝征象（一侧瞳孔散大、对光反射消失、意识进行性恶化）的患者，立即给予高渗降颅压治疗，首选20%甘露醇250ml（0.5~1g/kg）快速静脉滴注，肾功能异常患者更换为3%氯化钠注射液150ml快速输注，不推荐常规使用利尿剂降颅压，避免加重容量不足。3.4转运规范：所有中重型TBI、复杂型轻型TBI患者均需转运至具备神经外科救治能力的二级以上医院，推荐高危患者优先转入区域性TBI救治中心；转运途中持续监测心电、血氧、血压，保持头抬高15~30度，避免颈部扭曲，记录首次GCS评分及瞳孔变化，提前告知接收医院做好术前准备。4急诊评估与辅助检查4.1临床评估：急诊接诊后10分钟内完成GCS评分、瞳孔检查、生命体征测量，常规排查合并损伤，约4%~8%的TBI患者合并颈椎损伤，因此所有中重型TBI患者院前及急诊阶段均需佩戴颈托固定颈椎，排除颈椎损伤后方可移除。4.2头颅CT检查：是TBI急诊诊断的首选影像学方法：①中重型TBI：要求伤后1小时内完成头颅CT平扫，明确损伤类型、血肿量、中线移位情况、基底池形态；②轻型TBI：存在高危因素（年龄＞65岁、外伤后呕吐≥2次、GCS＜15分、颅底骨折征象、凝血功能异常、抗凝治疗史、饮酒后外伤、逆行性遗忘＞30分钟、外伤后癫痫发作）者立即行头颅CT检查，无高危因素者可选择留观24小时或CT检查，对于合并抗凝治疗的老年轻型TBI，即使无高危因素也推荐常规行CT检查，排除迟发性血肿。4.3复查CT指征：①中重型TBI：伤后6~12小时常规复查CT，早期发现血肿进展及水肿进展；②GCS评分下降≥2分、ICP持续升高、瞳孔出现新的异常改变者，立即复查CT；③去骨瓣减压术后24小时常规复查CT，排除术后出血。4.4其他影像学检查：①CT血管造影（CTA）：怀疑外伤性颅内动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘、颅底血管损伤、静脉窦血栓形成时推荐行CTA检查，敏感度可达95%以上；②MRI：伤情稳定后，怀疑DAI、脑干损伤、后颅窝病变、海绵状血管畸形时推荐行MRI检查，磁敏感加权成像（SWI）对微小出血灶的诊断敏感度达98%，远高于CT的32%，是DAI诊断的金标准。4.5有创监测规范：①ICP监测指征：GCS3~8分，头颅CT存在异常（血肿、挫裂伤、水肿、中线移位＞5mm）者均需行ICP监测；头颅CT正常但存在年龄＞40岁、收缩压＜110mmHg、单侧/双侧瞳孔散大任一因素者，也推荐行ICP监测；②脑灌注压（CPP）管理：本指南推荐CPP维持在60~70mmHg，较既往推荐的70~80mmHg更符合循证结论，过高CPP不会改善脑氧供，反而增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生风险；③持续ICP＞20mmHg为病理状态，需要立即干预。5不同类型TBI的诊疗规范5.1头皮与颅骨损伤5.1.1头皮损伤：①头皮血肿：小血肿无需特殊处理，伤后24小时内冷敷，24小时后热敷，2周左右可自行吸收；血肿较大、张力高者可在严格无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎，感染性血肿需切开引流，同时应用敏感抗生素；②头皮裂伤：伤后立即加压止血，24小时内清创缝合，污染较轻的伤口可放宽至72小时，术后常规注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。5.1.2颅骨骨折：①颅盖骨线性骨折：无合并颅内损伤者无需手术，对症处理，定期复查；②凹陷性骨折：手术指征为：凹陷深度＞1cm、位于脑功能区伴局灶神经功能缺损、开放性凹陷骨折、凹陷骨折压迫静脉窦引起颅内高压、合并药物难治性癫痫发作；③颅底骨折：合并脑脊液漏者，采取头高位卧床休息，避免咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕，禁止填塞与冲洗漏口，预防性应用第三代头孢抗生素，脑脊液漏持续超过4周不愈合者，行漏口修补术；合并视神经管骨折伴进行性视力下降者，伤后12小时内行视神经管减压术，可将视力恢复率提高40%以上。5.2颅内血肿5.2.1急性硬膜外血肿：手术指征：幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml、中线移位＞5mm、ICP＞20mmHg、意识障碍进行性加重，推荐骨窗开颅血肿清除术，彻底止血，术后常规放置引流；对于病情稳定、血肿量未达手术指征的老年患者，可保守治疗，密切监测意识及ICP变化，定期复查CT。5.2.2急性硬膜下血肿：手术指征：血肿厚度＞10mm、中线移位＞5mm、GCS＜9分、ICP持续升高＞20mmHg；对于意识清楚、血肿厚度＜10mm、中线移位＜5mm、GCS≥13分的患者可保守治疗，本指南推荐对于老年基础疾病较多、凝血功能差的急性硬膜下血肿患者，可根据情况选择钻孔引流术，创伤更小，围术期死亡率较开颅手术降低8.7%。5.2.3慢性硬膜下血肿：好发于≥65岁老年患者，80%以上有轻微头部外伤史，首选颅骨钻孔冲洗引流术，术后复发率约5.3%，对于反复复发、包膜增厚钙化的患者，可行开颅包膜切除术。5.2.4脑内血肿：手术指征：幕上血肿量＞30ml、幕下血肿量＞10ml、合并脑水肿中线移位＞1cm、ICP持续升高药物控制不佳，行血肿清除术，合并恶性水肿者同期行去骨瓣减压术。5.3弥漫性轴索损伤：DAI占重型TBI的20%~30%，死亡率约40%~50%，诊断要点：伤后持续昏迷＞6小时、CT显示脑白质、胼胝体、脑干多发点片状高密度出血灶、SWI显示多发低信号微小出血灶，多数患者无明显中线移位；治疗要点：①维持呼吸循环稳定，早期气道管理，维持收缩压110~130mmHg，CPP60~70mmHg；②控制颅内压，常规高渗脱水治疗；③推荐亚低温治疗，核心温度维持32~34℃，持续2~3天，可降低ICP，提高6个月良好预后率约9.1%；④不推荐常规行去骨瓣减压术，仅当合并继发性恶性脑水肿、ICP控制不佳时才行减压手术。5.4去骨瓣减压术规范：本指南推荐标准大骨瓣减压术用于重型TBI恶性颅内高压，手术指征：GCS3~8分、ICP持续＞25mmHg规范药物治疗无效、CT显示中线移位＞1cm、基底池受压闭塞；标准大骨瓣减压骨窗范围为额部发际内至颧弓，大小约12cm×15cm，彻底清除坏死脑组织与血肿，减压充分，较传统小骨瓣减压可降低重型TBI死亡率约10.2%；颅骨修补时机：本指南更新推荐去骨瓣减压术后3~6个月行颅骨修补，患者病情稳定、颅内压正常即可早期修补，较既往推荐的6~12个月修补，可改善脑血流灌注，促进认知功能恢复，不增加感染发生率。6内科治疗规范6.1颅内高压的阶梯治疗：①一线治疗：体位管理，头抬高30度，颈部中立位，保持颈静脉回流通畅；镇静镇痛，躁动患者持续静脉泵入右美托咪定或丙泊酚镇静，芬太尼镇痛，维持Ramsay镇静评分3~4分，减少应激反应升高ICP；高渗脱水治疗，首选20%甘露醇，剂量0.25~1g/kg/次，每6~12小时一次，用药期间监测肾功能、电解质、血浆渗透压，血浆渗透压＞320mOsm/L时停用甘露醇；对于合并低血压、肾功能不全的患者，首选3%氯化钠注射液，剂量1~2ml/kg/次，每6~8小时一次，维持血钠在145~155mmol/L，降颅压效果优于甘露醇且不影响循环；②二线治疗：过度通气，仅用于紧急脑疝救治，将PaCO2维持在30~35mmHg，不推荐长期应用，避免导致脑缺血；亚低温治疗，如前所述；巴比妥类药物昏迷，仅用于其他方法无法控制的颅内高压，不推荐常规应用，大剂量巴比妥可导致低血压，增加不良预后风险。6.2血糖管理：高血糖与低血糖均会加重脑损伤，本指南推荐TBI患者血糖控制在4.4~8.3mmol/L，每4~6小时监测血糖，避免血糖波动幅度超过2.2mmol/L。6.3营养支持：本指南推荐伤后24~48小时内开始肠内营养，不推荐延迟肠内营养，目标热量为25~30kcal/kg/d，蛋白质1.2~1.5g/kg/d，不能耐受肠内营养者联合肠外营养，早期低热量喂养逐步增加至目标量，避免过度喂养。6.4创伤后癫痫预防：本指南推荐，对于存在高危因素（重型TBI、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折、既往癫痫发作）的患者，伤后7天内应用左乙拉西坦或苯妥英钠预防早期癫痫，可降低早期癫痫发生率约50%；不推荐长期（超过7天）预防性应用抗癫痫药物，无证据提示长期预防可降低晚期癫痫发生率，反而增加认知损害、肝肾损伤等不良反应风险，已经发生晚期癫痫的患者按癫痫正规治疗。7并发症防治7.1进展性颅内血肿：指首次CT检查后血肿体积增加超过30%，发生率约28%~33%，多见于伤后6小时内，危险因素包括凝血功能异常、脑挫裂伤、血小板计数＜100×10^9/L，伤后6~12小时常规复查CT可早期发现，有手术指征者立即手术治疗。7.2颅内感染：多见于开放性颅脑损伤、脑脊液漏、术后感染，发生率约2.1%~4.5%，治疗要点：根据脑脊液细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，足疗程应用（至少4~6周），合并脓肿、坏死组织残留者及时手术清创引流。7.3创伤后脑积水：发生率约11%~16%，多见于重型TBI合并蛛网膜下腔出血、颅内感染，表现为ICP升高、意识恢复延迟，确诊后首选脑室-腹腔分流术，调整分流管压力，多数患者可改善意识状态。7.4电解质紊乱：最常见为低钠血症，发生率约10%~20%，分为脑性耗盐综合征（CSW）与抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），CSW以低钠血症伴低血容量为特征，治疗为补充氯化钠及容量；SIADH以低钠血症伴高血容量为特征，治疗为限制水摄入；纠正低钠血症速度不宜超过8mmol/L/24h，避免诱发脑桥中央髓鞘溶解。7.5深静脉血栓（DVT）与肺栓塞：TBI患者DVT发生率约15%~20%，肺栓塞是TBI后期死亡的重要原因，占TBI远期死亡的10%左右，本指南更新推荐：TBI患者出血控制后24~48小时即可开始低分子肝素预防