诺如病毒暴发性感染诊疗指南

诺如病毒暴发性感染诊疗指南一、流行病学特征诺如病毒属于杯状病毒科诺如病毒属，为单股正链RNA病毒，基因组全长约7.5-7.7kb，根据基因组序列可分为GⅠ-GⅦ7个基因型，其中GⅠ、GⅡ、GⅣ基因型可感染人类，90%以上的暴发性感染由GⅡ.4亚型引起。诺如病毒环境抵抗力强，耐乙醚、耐酸，在pH2.7环境下37℃存活3小时，60℃加热30分钟仍具有感染性，4℃条件下可长期保持活性，普通消毒酒精、免洗洗手液对其灭活效果有限，含氯消毒剂对其有效。诺如病毒传染性极强，仅需10-100个病毒颗粒即可引发感染，远低于多数呼吸道病毒的感染剂量，人群对诺如病毒普遍易感。暴发疫情多发生在人员密集、封闭聚集性场所，包括托幼机构、学校、养老院、福利院、船舶、监管场所、旅游团等，我国诺如病毒暴发高峰多集中在每年10月至次年3月，低温环境更利于病毒存活传播。诺如病毒主要传播途径为粪口途径，具体传播方式包括：①摄入被病毒污染的水或食物，其中生食贝类、未经加热处理的瓜果蔬菜是常见食源性暴发诱因，被污染的桶装水、直饮水是水源性暴发的常见原因；②接触传播：接触患者的呕吐物、粪便排出的病毒，或接触被病毒污染的物品、环境后经手入口感染；③气溶胶传播：患者呕吐时产生的带病毒气溶胶可被近距离人群吸入引发感染，这也是密闭场所短时间内出现多例病例的核心原因之一。诺如病毒感染后免疫保护持续时间仅为6个月-2年，且不同基因型之间无交叉免疫保护，因此人体可重复感染诺如病毒，儿童、老年人、免疫功能低下人群为重症高危人群。我国近年监测数据显示，全国每年报告诺如病毒感染暴发疫情超过800起，累计报告病例超过3万例，聚集性场所暴发占比超过95%，其中托幼机构和中小学占比超过70%。二、临床表现潜伏期通常为12-48小时，最短10小时，最长可达72小时。临床特征以急性胃肠炎为主，最常见症状为呕吐、腹泻，可伴随恶心、腹痛、头痛、发热、肌肉酸痛等全身症状。儿童病例呕吐症状更为突出，成人病例则以腹泻为主，粪便多为稀水便或水样便，无黏液脓血，每日腹泻次数可达数次至十数次。多数病例为自限性，发病后2-3天症状可自行缓解，部分病例症状可持续4-6天。重症病例多发生在婴幼儿、老年人、免疫功能缺陷、合并基础疾病人群，可因剧烈呕吐、腹泻引发脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，严重者可出现休克甚至死亡。免疫功能低下人群可出现慢性持续性感染，表现为腹泻迁延不愈、病毒排毒时间延长，排毒可持续数周至数月。诺如病毒感染后排毒具有明显特征，多数患者发病后1-3天粪便排毒量达到高峰，排毒持续时间通常为2-4周，免疫功能正常人群排毒一般不超过3个月，免疫缺陷者排毒可长达数月，排毒高峰期传染性最强，症状消失后3天内仍具有较强传染性，这也是聚集性场所疫情续发传播的核心原因。三、诊断标准（一）疑似病例符合以下任意一条即可判定为疑似病例：1.每日排便≥3次，且粪便性状改变（稀便、水样便），伴或不伴呕吐、发热；2.每日呕吐≥2次，伴或不伴腹泻、发热；3.聚集性场所1周内出现2例及以上符合上述临床表现的急性胃肠炎病例，即可判定为聚集性疫情，所有病例均列为疑似病例，若1周内同一单位出现5例及以上有流行病学关联的急性胃肠炎病例，即可判定为暴发疫情。（二）确诊病例疑似病例符合以下任意一项实验室检测结果即可确诊：1.粪便或肛拭子标本诺如病毒核酸检测阳性；2.粪便标本电镜或免疫电镜观察到诺如病毒颗粒；3.发病后粪便诺如病毒抗原检测阳性；4.双份血清（发病急性期和恢复期）诺如病毒特异性IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍。目前临床常用检测方法为实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（qRT-PCR），该方法灵敏度高、特异性强，可同时进行分型检测，适合暴发疫情的大规模筛查；抗原快速检测试纸操作简便、15-30分钟可出结果，灵敏度约为85%-90%，适合现场快速初筛，阴性结果不能排除感染，需结合核酸检测确认。标本采集要求：发病后2-5天为排毒高峰期，核酸检测阳性率最高，应尽量在发病48小时内采集标本，可采集粪便、肛拭子或呕吐物标本，常温保存不超过24小时，2-8℃保存不超过7天，长期保存需置于-70℃冰箱。四、鉴别诊断诺如病毒感染性胃肠炎需与其他病因导致的急性胃肠炎鉴别：1.轮状病毒胃肠炎：轮状病毒感染多发生在2岁以下婴幼儿，秋冬季高发，临床表现同样为呕吐、水样腹泻，但诺如病毒感染可发生在所有年龄组，聚集性暴发比例更高，轮状病毒感染轻症病例发热比例高于诺如病毒，可通过病毒核酸检测鉴别。2.细菌性痢疾：由志贺菌感染引起，临床表现为黏液脓血便、里急后重、腹痛明显，多伴高热，粪便常规可见大量白细胞、红细胞，粪便培养可检出志贺菌，与诺如病毒感染的水样便无脓血特征区别明显。3.沙门菌属感染：多因摄入被污染的肉蛋类食物引发，常伴随高热、腹痛，部分病例可出现败血症，粪便培养可检出致病菌，血常规可见白细胞及中性粒细胞升高，诺如病毒感染血常规多为正常或白细胞轻度升高，中性粒细胞比例无明显升高。4.产毒性大肠杆菌肠炎：多发生在夏秋季，多因不洁饮食引发，以水样腹泻、腹痛为主要表现，与诺如病毒感染鉴别需依靠病原学检测。5.副溶血性弧菌肠炎：多因生食或半生食海产品引发，潜伏期多为10小时左右，临床表现为腹痛、腹泻、水样便或血水样便，部分患者可出现里急后重，粪便培养可检出副溶血性弧菌，流行病学史可协助鉴别。6.急性细菌性食物中毒：多为集体进食后短时间内集体发病，除诺如病毒外，沙门菌、葡萄球菌肠毒素、副溶血性弧菌均可引发，结合病原学检测可明确鉴别。7.霍乱：轻型霍乱可表现为无痛性水样腹泻，重型霍乱表现为米泔水样便、严重脱水，中毒症状明显，粪便培养可检出霍乱弧菌，需与诺如病毒重症感染鉴别，尤其是来自霍乱流行区的病例。五、治疗方案诺如病毒感染为自限性疾病，目前无特效抗病毒药物，临床治疗以对症支持治疗为主，避免盲目使用抗菌药物。（一）一般治疗急性期患者需进行消化道隔离，直至症状完全消失后72小时，隔离期间避免参加集体活动、进入聚集性场所，避免处理食物、照顾老人儿童。患者需注意休息，清淡饮食，以流质或半流质食物为主，避免进食辛辣、油腻、高纤维食物，呕吐症状严重者可暂时禁食4-6小时，症状缓解后逐渐恢复饮食。（二）对症支持治疗1.补液治疗：脱水是诺如病毒感染最常见的并发症，也是致死的主要原因，补液为核心治疗措施。轻度脱水及中度脱水首选口服补液盐（ORSⅢ），按说明书比例配置后少量多次服用，儿童轻度脱水补液量为50ml/kg，中度脱水为80-100ml/kg，4-6小时内服完，之后根据脱水纠正情况调整用量；婴幼儿可通过少量多次喂养母乳或配方奶补充液体，避免自行饮用含糖量高的饮料、果汁，以免加重腹泻。重度脱水、不能耐受口服补液、严重呕吐无法进食者需给予静脉补液，补液量根据脱水程度计算，同时补充电解质、纠正酸中毒，儿童补液需严格控制速度和总量，避免诱发心力衰竭。2.止吐、止泻治疗：对于剧烈呕吐患者，可短期给予质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂缓解胃部症状，必要时可给予甲氧氯普胺肌肉注射止吐，儿童需严格按体重计算剂量。止泻治疗首选蒙脱石散，成人每次3g，每日3次，1岁以下儿童每次1g，每日3次，1-2岁儿童每次1.5g，每日3次，2岁以上儿童每次3g，每日3次，蒙脱石散可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，安全性高；也可使用肠道益生菌制剂，调节肠道菌群平衡，缩短腹泻病程，常用包括双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌等。洛哌丁胺等抑制肠蠕动的止泻药物禁用于发热、脓血便的患者，诺如病毒感染一般不推荐使用，仅用于无发热、症状较轻的成人慢性腹泻患者。3.退热治疗：体温超过38.5℃或伴随明显头痛、肌肉酸痛不适者，可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，儿童优先选择对乙酰氨基酚，需严格按年龄、体重计算给药剂量，避免过量使用损伤肝功能。4.重症病例治疗：合并严重电解质紊乱、酸碱平衡失调者，需根据血气分析、电解质检测结果及时纠正低钾、低钠、代谢性酸中毒；合并脓毒性休克者需按照休克诊疗规范给予液体复苏、血管活性药物治疗；免疫功能低下合并慢性持续性诺如病毒感染者，可尝试使用静脉用免疫球蛋白，部分病例可获得临床缓解，目前不推荐常规使用核苷类抗病毒药物。（三）中医中药治疗中医将诺如病毒感染归为“泄泻”范畴，对于寒湿泄泻者可给予藿香正气散加减，湿热泄泻者可给予葛根芩连汤加减，脾虚泄泻者可给予参苓白术散加减，也可配合使用穴位推拿、艾灸等辅助方法缓解症状，需辨证施治。六、暴发疫情处置诺如病毒暴发性感染的处置核心是及时控制传播，避免疫情扩散，具体流程如下：1.病例管理：所有确诊病例、疑似病例均需隔离至症状完全消失后72小时方可解除隔离，聚集性场所从业人员（包括托幼机构保育员、学校食堂工作人员、养老院护理人员等）需连续两次粪便诺如病毒核酸检测阴性（间隔至少24小时）方可返岗，避免隐性感染者传播病毒。2.密接管理：同一单位、同宿舍、同班的密切接触者需开展健康监测，连续监测72小时，出现呕吐、腹泻症状立即隔离检测。3.环境消毒：诺如病毒对普通消毒剂抵抗力强，消毒需选择含氯消毒剂，具体消毒要求：患者呕吐物、粪便处理：清理呕吐物、粪便前需疏散无关人员，开窗通风，清理人员需佩戴N95口罩、一次性乳胶手套、防水围裙，使用浸有5000mg/L-10000mg/L含氯消毒剂的干纱布完全覆盖呕吐物/粪便，作用30分钟后清理，清理后的污染物装入双层医疗废物袋密封清运，接触过的地面、物体表面使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后清水擦拭。环境物体表面消毒：高频接触物体表面（门把手、扶手、玩具、桌椅、卫生间马桶、水龙头等）每日使用1000mg/L含氯消毒剂消毒2-3次，发生呕吐污染后立即消毒。饮用水、食品卫生：暴发疫情期间暂停使用直饮水机，对二次供水水箱进行消毒，所有食物需彻底加热，避免供应生冷食物，餐具煮沸消毒15分钟或使用热力消毒柜消毒。衣物、被褥消毒：被呕吐物、粪便污染的衣物被褥需使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗，避免直接接触污染衣物。空气消毒：开窗通风为主，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，无需常规使用空气消毒剂喷洒。4.停课停工管理：托幼机构、学校出现暴发疫情，根据疫情规模可采取班级停课、全园全校停课措施，停课时间一般为3天，自最后一例病例隔离后起算，疫情得到控制后可复课，养老院、福利院等封闭场所出现暴发后，需限制人员进出，暂停集体活动。5.主动监测：暴发疫情处置期间，每日开展新发病例搜索，及时发现隔离潜在病例，连续7天无新发病例可判定为疫情结束。七、预防控制措施1.切断传播途径：保持良好手卫生是预防诺如病毒感染最经济有效的措施，饭前便后、处理食物前必须按照七步洗手法正确洗手，使用肥皂和流动水洗手至少20秒，由于诺如病毒对酒精不敏感，免洗洗手液无法有效灭活病毒，因此不能替代流动水肥皂洗手。避免进食生冷未煮熟的食物，贝类等海产品必须彻底加热至100℃并保持10分钟以上，生食瓜果蔬菜必须彻底清洗，不喝生水，不吃来源不明的食物。流行季节避免前往人员密集密闭场所，减少聚集性活动，接触公共物品后避免用手接触口、眼、鼻。2.保护易感人群：目前我国暂无获批上市的诺如病毒疫苗，国际上已有GⅡ.4型诺如病毒灭活疫苗获批，其保护效力约为70%-80%，保护周期约为1-2年，国内多个单价、多价疫苗处于临床试验阶段，尚未大规模应用。对于婴幼儿、老年人、免疫功能低下等重症高危人群，流行季节需重点做好个人防护，避免接触急性胃肠炎患者。3.监测预警：各级疾控机构需做好聚集性场所的诺如病毒暴发监测，建立学校、托幼机构等重点场所的晨午检、因病缺课登记制度，发现异常病例及时报告，做到早发现、早报告、早隔离、早处置，避免疫情扩散。八、并发症及处理1.脱水及电解质紊乱：最常见并发症，轻度脱水仅表现为口干、尿少、皮肤弹性轻度下降，通过口服补液盐即可纠正；中度脱水可出现皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁不安，重度脱水可出现少尿甚至无尿、血压下降、意识改变，需立即静脉补液，根据血气分析结果纠正电解质紊乱，低钾血症者给予静脉补钾，补钾浓度不超过0.3%，速度不宜过快，低钠血症者根据低钠程度给予高渗盐水或等渗盐水纠正。2.急性肾功能损伤：严重脱水可引发肾前性肾功能损伤，表现为血肌酐升高、少尿，及时补液纠正脱水后多数病例肾功能可恢复正常，少数合并急性肾小管坏死的病例需要短期血液透析治疗。3.肠套叠：少数婴幼儿诺如病毒感染后可因肠功能紊乱诱发肠套叠，表现为阵发性哭闹、呕吐、血便，腹部可触及包块，一旦怀疑需立即行腹部超声检查确诊，早期可给予空气灌肠复位，严重者需外科手术治疗。4.惊厥发作：部分儿童病例可因发热、电解质紊乱诱发惊厥发作，