血栓栓塞性疾病全流程诊疗指南

血栓栓塞性疾病全流程诊疗指南一、风险分层与识别血栓栓塞性疾病分为静脉血栓栓塞症（VTE，含深静脉血栓形成DVT、肺栓塞PE）和动脉血栓栓塞性疾病（急性冠脉综合征ACS、缺血性脑卒中、外周动脉栓塞）两大类，准确的风险分层是早诊早治的核心前提。（一）VTE风险分层外科/住院患者采用Caprini评分进行风险分层：0~1分低危，2分中危，3~4分高危，≥5分极高危，不同分层对应不同预防等级。内科住院患者采用Padua评分，≥4分为VTE高风险，<4分为低风险。对未分级的人群，若存在单侧肢体肿胀、疼痛、Homans征阳性，或不明原因呼吸困难、胸痛、低氧血症，需立即启动VTE排查。流行病学数据显示，院内VTE发生率占所有VTE的60%以上，其中极高危外科患者不预防VTE发生率可达40%~80%，充分预防后可降低60%以上的发病风险。（二）动脉血栓栓塞性疾病风险分层采用ASCVD风险评分：10年ASCVD发病风险≥10%为高危，≥20%为极高危，极高危人群包括已确诊ASCVD（ACS、缺血性脑卒中、外周动脉疾病）、糖尿病合并靶器官损害、重度慢性肾脏病（eGFR<30ml/min/1.73m²）。对极高危人群需常规进行血栓风险筛查，存在发作性胸痛、一过性肢体无力、黑矇等症状需立即启动排查。二、预防策略预防是降低血栓栓塞性疾病致死致残率最经济有效的手段，分为基础预防、药物预防和机械预防三类。（一）基础预防所有人群均需坚持基础预防：戒烟限酒，控制体重（BMI维持在18.5~23.9kg/m²），规律运动，避免久坐久站（每久坐1小时起身活动5~10分钟），控制血压（<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7%）、血脂（极高危人群LDL-C<1.4mmol/L，高危<1.8mmol/L），多饮水，避免脱水，减少高油高盐高脂饮食，住院患者尽早下床活动。（二）药物预防1.VTE药物预防低危（Caprini0~1分）：仅需基础预防，无需药物。中危（Caprini2分）：低出血风险者给予低分子肝素（LMWH）1次/日预防；高出血风险者优先采用机械预防，出血风险降低后加用药物。高危（Caprini3~4分）：低出血风险者给予LMWH或普通肝素（UFH），联合机械预防；疗程至少7~10天，大型骨科手术（全膝置换、全髋置换、髋部骨折手术）需延长至35天。极高危（Caprini≥5分）：推荐LMWH联合间歇充气加压装置（IPC），疗程不少于14天，出院后可予口服利伐沙班10mgqd继续预防。内科Padua评分≥4分者，住院期间给予LMWH40mgqd或利伐沙班10mgqd，疗程直至出院，活动能力差者可延长至出院后14天。预防禁忌：活动性出血、凝血功能障碍、未控制的重度高血压（收缩压≥180mmHg）、急性脑卒中、近期颅内出血史。2.动脉血栓性疾病药物预防极高危ASCVD人群：小剂量阿司匹林（75~100mg/d）长期维持，不耐受者换用氯吡格雷75mg/d，同时联合他汀类药物强化降脂，依折麦布或PCSK9抑制剂将LDL-C控制达标。高危ASCVD人群：合并糖尿病、高血压等多重危险因素者，可在充分评估出血风险后予小剂量阿司匹林一级预防。出血风险评估：采用HAS-BLED评分，≥3分提示高出血风险，需密切监测凝血功能，调整药物剂量。（三）机械预防常用方式包括IPC、梯度压力弹力袜（GCS）、下腔静脉滤器（IVCF）。机械预防主要用于高出血风险人群的围术期预防，或与药物预防联合用于极高危人群。不推荐单纯GCS用于术后VTE预防，优先选择IPC。预防性置入下腔静脉滤器仅用于近端DVT合并PE高风险，且无法耐受抗凝治疗的患者，不推荐常规预防性置滤。三、诊断流程（一）深静脉血栓形成（DVT）1.临床概率评分：采用WellsDVT评分：活动性癌症+1分，瘫痪/近期下肢制动+1分，近期卧床≥3天或大手术<4周+1分，沿深静脉走行压痛+1分，整个下肢肿胀+1分，小腿肿胀>3cm（与健侧比）+1分，凹陷性水肿+1分，浅静脉侧支循环+1分，替代诊断可能性≥DVT-2分。评分<2分为低概率，2~3分中概率，≥3分高概率。2.诊断路径：低/中概率患者首选D-二聚体检测，阴性（<500μg/L，FEU）可排除DVT；阳性者行下肢静脉加压超声检查，超声提示静脉血栓可确诊。高概率患者直接行下肢加压超声，超声阴性可进一步行CT静脉造影或磁共振静脉造影，仍不能明确者可动态复查超声或D-二聚体，必要时行血管造影。数据显示，D-二聚体阴性预测值可达99%以上，可安全排除低中风险DVT。（二）肺栓塞（PE）1.临床概率评分：采用WellsPE评分：DVT症状/体征+3分，PE比其他诊断可能性大+3分，心率>100次/分+1.5分，近期手术/制动<4周+1.5分，既往DVT/PE病史+1.5分，咯血+1分，活动性癌症+1分。<2分为低概率，2~6分中概率，>6分高概率。也可采用简化版Geneva评分，临床适用性更优。2.危险分层：确诊PE后立即进行危险分层：①高危PE：伴休克或持续性低血压（收缩压<90mmHg持续≥15分钟，或收缩压下降≥40mmHg持续≥15分钟，排除低血容量、感染、心律失常）；②中危PE：血压正常，伴右心室功能不全或心肌损伤（肌钙蛋白升高），其中同时存在右心功能不全+心肌损伤为中高危，仅一项异常为中低危；③低危PE：血压正常，无右心功能不全和心肌损伤。3.诊断路径：低/中概率患者首选D-二聚体检测，<500μg/L可排除PE；阳性者行CT肺动脉造影（CTPA），CTPA发现肺动脉内充盈缺损可确诊。高概率患者直接行CTPA，对碘造影剂过敏、肾功能不全者可行核素肺通气灌注扫描，高危PE无法耐受复杂检查者，可行床旁超声心动图发现右心负荷增高、肺动脉血栓，结合临床即可启动急救。PE漏诊率可达60%以上，及时危险分层可降低病死率：高危PE病死率可达15%以上，及时干预后可降至5%以下。（三）急性动脉血栓栓塞性疾病1.急性冠脉综合征（ACS）：发作性胸痛>20分钟，伴心电图ST-T动态改变，肌钙蛋白升高，结合冠脉CTA或冠脉造影可确诊，根据造影结果分为STEMI和NSTE-ACS。2.急性缺血性脑卒中：突发一侧肢体无力、言语不清、意识障碍，头颅CT排除脑出血，DWI序列发现新发梗死灶可确诊，采用NIHSS评分评估神经功能缺损程度，发病4.5小时内为静脉溶栓时间窗。3.急性下肢动脉栓塞：典型表现为5P征：疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesia）、运动障碍（Paralysis），下肢动脉超声或CTA可明确栓塞部位和范围。四、治疗方案（一）深静脉血栓形成1.早期抗凝：所有明确DVT无抗凝禁忌者，立即启动抗凝治疗。初始抗凝：对于肿瘤合并DVT，推荐LMWH：依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd；那屈肝素0.1ml/10kgq12h。对于非肿瘤患者，可选择LMWH，或直接口服抗凝药（DOAC）：利伐沙班15mgbid连用3周，之后20mgqd；阿哌沙班10mgbid连用7天，之后5mgbid。DOAC无需常规监测凝血，优于华法林。需要快速逆转抗凝者或合并肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）可选择UFH，监测APTT维持在正常对照值的1.5~2.5倍。疗程：首次发作DVT，继发于一过性危险因素者，疗程3个月；首次特发DVT，低出血风险者延长疗程至6~12个月，高出血风险者3个月；合并活动性癌症的DVT，LMWH抗凝至少6个月，之后长期抗凝直至癌症缓解；复发性VTE，长期抗凝。2.侵入性治疗：中央型（髂股静脉）DVT，发病14天以内，全身状况良好者，可选择导管接触性溶栓（CDT）或经皮机械血栓清除术（PMT），快速清除血栓，降低远期血栓后综合征（PTS）发生率。数据显示，髂股DVT接受CDT治疗后，PTS发生率从50%以上降至20%左右。下腔静脉滤器置入：仅用于抗凝禁忌（活动性出血）、抗凝治疗仍发生PE、PE面积大且血栓负荷高，拟行溶栓治疗的患者，可回收滤器需在置入后2~4周取出，不推荐永久放置滤器。3.长期管理：穿二级压力弹力袜（20~30mmHg）预防PTS，每3~6个月复查下肢静脉超声，评估血栓消退情况，监测D-二聚体判断复发风险，PTS患者可加用迈之灵、地奥司明改善静脉功能。（二）肺栓塞根据危险分层选择治疗方案：1.高危PE：立即启动再灌注治疗，无绝对禁忌证者首选静脉溶栓，溶栓方案：尿激酶2万IU/kg2小时输注；阿替普酶50~100mg2小时输注，或0.6mg/kg15分钟输注（最大剂量50mg）。溶栓绝对禁忌证：活动性颅内出血、近期（3个月内）颅脑创伤/颅内手术、活动性内脏出血、主动脉夹层；相对禁忌证包括近期大手术（10天内）、难以控制的高血压（收缩压>180mmHg）、凝血功能障碍。对于溶栓禁忌、溶栓失败的高危PE，可选择外科肺动脉取栓或经导管肺动脉血栓清除术。高危PE溶栓后序贯抗凝，出血停止后24小时复查超声心动图，评估右心功能后启动抗凝。2.中高危PE：住院密切监测生命体征和右心功能，若出现血流动力学不稳定，按高危PE予溶栓治疗；血流动力学稳定者先予抗凝，优先选择LMWH，不推荐常规溶栓。3.中低危/低危PE：可选择早期出院抗凝治疗，对于低危PE，评估出血风险后，可在门诊抗凝，无需住院。治疗方案同DVT，肿瘤患者首选LMWH，非肿瘤患者首选DOAC，疗程同DVT，栓子来源不明的首发病例，抗凝至少6个月，复发性PE长期抗凝。（三）急性冠脉综合征1.STEMI：发病12小时以内，伴ST段抬高，推荐立即启动再灌注治疗，优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），120分钟内无法完成PCI者，无溶栓禁忌者予静脉溶栓，溶栓方案：阿替普酶100mg90分钟输注，溶栓后3~24小时复查造影，必要时补救PCI。2.NSTE-ACS：采用GRACE评分进行风险分层，高危GRACE评分>140分，推荐24小时内紧急冠脉造影，血运重建；中低危者可择期行造影检查。3.抗栓治疗：所有ACS患者，无禁忌证，双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林100mg负荷量，之后75~100mgqd长期维持；P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛180mg负荷量，之后90mgbid，或氯吡格雷300~600mg负荷量，之后75mgqd。植入药物洗脱支架者，DAPT维持12个月，高出血风险者可缩短至6个月，高缺血低出血风险者可延长至18~24个月。（四）急性缺血性脑卒中1.再灌注治疗：发病4.5小时以内，符合静脉溶栓适应证，无禁忌证者，首选阿替普酶静脉溶栓，剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量静推，剩余90%剂量60分钟输注；发病4.5~6小时以内，可选择尿激酶静脉溶栓。对于大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段），发病6小时以内，或发病6~24小时经影像评估符合适应证者，可予血管内取栓治疗，可显著改善预后。2.抗栓治疗：非溶栓患者，发病48小时内启动阿司匹林100~300mg/d抗血小板治疗，合并大血管狭窄，高缺血风险者，发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），维持21天，之后改为单药长期维持。3.其他治疗：控制血压血糖，脑水肿患者予甘露醇脱水降颅压，大面积脑梗死伴脑疝形成者，可行去骨瓣减压术降低病死率。（五）急性下肢动脉栓塞诊断明确后，8小时以内，无禁忌证者，首选急诊手术取栓，或经导管溶栓、机械血栓清除，挽救肢体；病程超过8小时，肢体已经坏死者，行截肢术；合并慢性动脉硬化基础者，血运重建后处理原发病变，长期抗血小板、调脂治疗。五、并发症管理1.出血并发症：抗凝/抗栓治疗最常见并发症，轻度出血（牙龈出血、皮肤瘀斑）：可暂停用药1~2次，评估出血原因，调整药物剂量，无需特殊逆转；中度出血（消化道出血、血尿）：停用抗凝抗栓药物，予止血、补液，DOAC相关出血可予依达赛珠单抗5g静脉输注逆转，华法林相关出血可予维生素K110mg静脉输注联合凝血酶原复合物逆转；重度出血（颅内出血、消化道大出血）：立即停用抗栓，予逆转药物，扩容输血，必要时内镜/手术止血，出血控制后1~2周重新评估血栓风险，重启抗栓治疗。2.血栓后综合征（PTS）：DVT最常见远期并发症，发生率约20%~50%，轻度表现为下肢肿胀、色素沉着，重度出现静脉性溃疡，治疗以压力治疗为主，穿二级压力弹力袜，口服静脉活性药物，溃疡者予换药清创，必要时行髂静脉支架成形开通狭窄静脉。3.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：PE远期并发症，发生率约0.5%~5%，表现为活动后呼吸困难、肺动脉高压，确诊后可选择肺动脉内膜剥脱术，无法手术者予肺动脉球囊扩张成形，联合靶向药物治疗。4.支架内血栓：冠脉/外周动脉支架术后严重并发症，发生率约1%~2%，急性支架内血栓需急诊行PCI开通血管，调整抗血小板治疗方案，保证双联抗血小板治疗疗程，高血栓风险者可延长DAPT时间。六、长期随访与管理血栓栓塞性疾病是慢性复发性疾病，长期规范管理可降低复发风险30%以上。1.随访频率：治疗后前3个月每月随访1次，评估抗凝疗效、出血风险、血栓消退情况，之后每3~6个月随访1次，长期抗凝患者每年至少随访1次。2.监测项目：抗凝治疗监测：华法林需监测INR，维持在2.0~3.0；DOAC无需常规监测，eGFR异常者每3~6个月复查肾功能；LMWH长期使用者需监测血小板计数，预防肝素诱导血小板减少症（HIT）。ASCVD患者需监测血压、血糖、血脂，保证LDL-C达标，每1~2年复查血管超声评估斑块情况。3