病例分析（风湿免疫）

病例分析（风湿免疫）

★试题编号：1

病史摘要：女性患者，25岁。妊娠35周，低热、颗部红斑、尿

蛋白阳性6个月住院。

患者2003年10月中旬确诊宫内孕，12月（孕6周）出现低热

（37.8℃）z尿蛋白（+）。2004年1月下旬出现双手、双足及面

部红斑（双颔部明显），下肢肌肉无力、疼痛，无发热，尿蛋白

（+++）,未特殊诊治。5月旬出现右手中指近端指间关节肿痛。发

病来脱发明显，有反复口腔溃疡和光过敏，无双手遇冷变白、变紫和

变红。G3P0,2002年孕8周胚胎停育；2003年5月孕7周合并阑尾

炎，均行人工流产。

体格检查：T37.8℃,P98次/分，R20次/分，BP

150/90mmHgeT殳状况可。头发稀疏，面部蝶形红斑，手足血管炎

样红斑；浅表淋巴结无肿大；口腔多发溃疡。心、肺查体未见异常。

腹部高度膨隆，无压痛，肝脾触诊不满意，胎心正常。双下肢中度凹

陷性浮肿。

辅助检查:UHWBC4.6xlO9/LzHGB94g/L,PLT256xlO9/L;

尿常规：WBC（++），蛋白（+++）；尿沉渣：1^：3~4/^^,白

细胞满视野；24小时尿蛋白7.2g。血白雷白26g/L,转氨酶和肌酊

正常;ESR100mm/h;补体均显著减低（CH501.5U/ml,C3

35.8mg/dl,C42.44mg/dl）。RF阴性，ANA1:1280e

参考答案

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

1.系统性红斑狼疮。

2.狼疮肾炎。

（二）诊断依据

1.年轻女性，妊娠期发病，逐渐加重。

2.临床上存在多系统损害：皮肤病变（额部红斑、手足红斑，光

过敏，明显脱发)；黏膜损害——反复口腔溃疡；手关节炎；肾脏损

害(大量蛋白尿、脓尿、低白蛋白血症)；病态妊娠史(妊娠早期胚

胎停育)。

3.血沉显著增快；低补体血症。

4.ANA强阳性。符合ACR1997年SLE分类标准中的11项中的

5项：颔部红斑；光过敏；口腔溃疡；肾损害；ANA阳性;故SLE诊

断明确。存在水肿、高血压和大量蛋白尿，狼疮肾炎诊断明确。

二、鉴别诊断

1.妊娠高血压综合征。

2.原发性肾炎。

三、进一步检查

抗ds-DNA、抗ENA、抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体和狼疮抗

凝物)。

四、治疗原则

.免疫抑制治疗：首选大剂量皮质激素泼尼松

1lmg/(kgd)o

2.适时终止妊娠后，再联合环磷酰胺静脉冲击治疗。

★试题编号：2

病史摘要：女性患者，50岁，因面部缸斑伴发热2年,关节疼痛

5月来诊。

患者自1996年始，面部出现红斑，经日晒后加重，伴发热、关节疼痛

两年。两年后红斑狼疮患者自觉日晒后症状较前加重，直至面部红斑呈

现蝶状、红褐色。5个月后全身关节疼痛明显加重，且乏力。于当地医

院按风湿性关节炎治疗1个月无效。此后关节疼痛、发热、口干等症

状反复发作,伴口腔糜烂。1999年11月因持续性高热，关节疼痛,于当地

第四次入院治疗，经抗炎对症治疗无效。

查体：查体：舌质红、苔薄根微腻，脉沉细、心肺无异常、颜面蝶

形红褐色、两颊明显、可见毛细血管扩张。

实验室检查：抗核抗体(+)、滴度I:160、C3补体45mg/dL

ESR87mm/h;抗DNA抗体、

放射免疫结合率(+)86%、蛋白尿(++)

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

1.系统性红斑狼疮。

2.狼疮肾炎。

（二）诊断依据

1.中年女性，逐渐加重。

2.临床上存在多系统损害：皮肤病变（颔部红斑、光过敏）；黏

膜损害——反复口腔溃疡;手关节炎;肾脏损害（大量蛋白尿）；。

3.血沉显著增快；低补体血症。

4.ANA强阳性。符合ACR1997年SLE分类标准中的11项中的

5项：颔部红斑；光过敏；口腔溃疡；肾损害；ANA阳性；故SLE诊

断明确。存在蛋白尿，狼疮肾炎诊断明确。

二、鉴别诊断

1.类风湿性关节炎。

2.风湿性关节炎

3.原发性肾炎。

三、进一步检查

抗ENA、抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）、24h

尿蛋白。

四、治疗原则

1.免疫抑制治疗：首选大剂量皮质激素泼尼松lmg/（kgd）。

2.联合环磷酰胺静脉冲击治疗。

★试题编号：3

病史摘要：女性患者，50岁，因多关节肿痛4个月余来诊。

4个月前出现右手近端指间关节（PIP）（4、5）、掌指关节

（MCP）（1、2）肿痛,晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加

重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、

右踝及右足跖趾关节（MTP）肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP（3）

及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及眼干。既往患白痛风6

年。

查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状

色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛

（++）,背伸受限；右手PIP（4、5）、左手PIP（3）关节肿（+）,

压痛（+）；右手MCP（1、2）关节压痛（+）；右膝关节肿

（++）,压痛（++）,伸屈受限；右踝关节肿（++）,压痛

（++）；右足MTP关节（++）,压痛（++）。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h;

CRP13.8rag/dl;RF265u/mlo

参考答案

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

类风湿关节炎。

（二）诊断依据

1.中老年女性，缓慢起病，逐渐加重。

2.以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现，主要累

及手足小关节（MCP、PIP、MTP、腕和踝关节），关节肿痛和压痛

明显。

3.ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性

二、鉴别诊断

1.骨性关节炎。

2.强直性脊柱炎和银屑病关节炎。

3.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征。

三、进一步检查

1.抗CCP抗体。

2.X线检查。

四、治疗原则

尽早应用一种或一种以上的改善病情抗风湿药及非笛体抗炎药联

合治疗，必要时加用小剂量糖皮质激素（泼尼松不超过10mg/d）以

减轻关节炎，若治疗3个月后关节炎仍活动，建议加用抗肿瘤坏死因

子a制剂。

★试题编号：4

病史摘要：女性患者，45岁，因多关节肿痛2年余来诊。

2年前出现双手近端指间关节（PIP）（2、3、4）、掌指关节

（MCP）（2、3、）肿痛,晨僵30分钟。此后渐出现双足足趾关节

（2、3、4）肿痛，逐渐加重,活动受限，局部皮温增高,抗感染治疗

无效。无皮疹、无口腔溃疡、无光过敏、无雷诺现象及眼干。

查体：一般状况可，颜面无皮疹，心、肺及腹部未见异常。双手

近端指间关节（PIP）（2、3、4）、掌指关节（MCP）（2、3、）关

节肿（+）,压痛（+）,双足足趾关节（2、3、4）肿（+）,压痛

（++）,

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h;

CRP13.8rag/dl;RF265u/mlo

参考答案

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

类风湿关节炎。

（二）诊断依据

1.中老年女性，缓慢起病，逐渐加重。

2.以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现，主要累

及手足小关节（MCP、PIP、MTP）,关节肿痛和压痛明显。

3.ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性

二、鉴别诊断

1.骨性关节炎。

2.强直性脊柱炎和银屑病关节炎。

3.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征。

三、进一步检查

1.抗CCP抗体。

2.X线检查。

四、治疗原则

尽早应用一种或一种以上的改善病情抗风湿药及非苗体抗炎药联

合治疗,必要时加用小剂量糖皮质激素（泼尼松不超过10mg/d）以

减轻关节炎，若治疗3个月后关节炎仍活动，建议加用抗肿瘤坏死因

子Q制剂。

★试题编号：5

病史摘要：男性患者，23岁，因交替性双侧臀部痛僵3年余来诊。

3年前出现交替性双侧臀部痛僵，常于晨起严重，伴晨僵，下床稍

活动后，症状可缓解，翻身、弯腰拾物轻度受限，有足跟痛，无尿急

尿频尿痛，无皮疹，无腹痛腹泻，抗感染无效，既往无牛皮癣及炎性

肠病病史。查体：一般状况可，颜面无皮疹，心、肺及腹部未见异常。

双侧〃4〃字试验（+）,Schober试验：3cm，指地距：10cm,胸

廓扩张度：2.5cm,枕墙距试验：2cm,实验室检查：血常规、尿常

规、肝肾功正常；ESR45mm/h;CRP15.8rag/dl;RF<20u/ml,

HLA-B27阳性，抗CCP阴性。

参考答案

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

强直性脊柱炎。

（二）诊断依据

1.青年男性，缓慢起病，逐渐加重。

2.中轴关节受累为主、活动后症状减轻，双侧〃4〃字试验

（+）试验：，指地距:胸廓扩张度:

,Schober3cm10cmz2.5cm,

枕墙距试验：2cm,。

3.ESR和CRP显著增高。HLA-B27阳性

二、鉴别诊断

1.骨性关节炎。

2.类风湿性关节炎

3.银屑病关节炎

4.肠病性关节炎

3.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征。

三、进一步检查

1.舐器关节CTe

2.颈胸腰椎X线检查。

四、治疗原则

尽早应用一种或一种以上的改善病情抗风湿药及非笛体抗炎药联

合治疗，若治疗3个月后关节炎仍活动，建议加用抗肿瘤坏死因子a

制剂。

★试题编号：6

病史摘要：男性患者，30岁，因腰背痛僵5年余来诊。

5年前出现腰背痛僵，常于晨起严重，伴晨僵，下床稍活动后，症

状可缓解，翻身、弯腰拾物轻度受限，有足跟痛，病程中曾有2次

〃虹膜炎〃发作，无尿急尿频尿痛，无皮疹，无腹痛腹泻，抗感染无

效，既往无牛皮癣及炎性肠病病史。查体：一般状况可，颜面无皮疹，

心、肺及腹部未见异常。双侧〃4〃字试验（+）,Schober试验：

3cm，指地距：10cm,胸廓扩张度：2.5cm,枕墙距试验：2cm,

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR45mm/h;

CRP15.8rag/dl;RF<20u/ml,抗CCP阴性，自身抗体阴性,舐骼

关节CT：双侧舐骼关节炎（in度）。

参考答案

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

强直性脊柱炎。

（二）诊断依据

1.青年男性，缓慢起病，逐渐加重。

2.中轴关节受累为主、活动后症状减轻，双侧〃4〃字试验

（+）,Schober试验：3cm，指地距:10cm,胸廓扩张度:2.5cm,

枕墙距试验：2cmo

3.舐潞关节CT:双侧能骼关节炎（HI度），ESR和CRP显著增

局U

二、鉴别诊断

1.骨性关节炎。

2.类风湿性关节炎

3.银屑病关节炎

4.肠病性关节炎

3.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征。

三、进一步检查

1.HLA-B27

2,颈胸腰椎X线检查。

四、治疗原则

尽早应用一种或一种以上的改善病情抗风湿药及非留体抗炎药联

合治疗，若治疗3个月后关节炎仍活动，建议加用抗肿瘤坏死因子a

制剂。

★试题编号：7

病史摘要：女性患者，55岁，因口干、眼干、关节痛10年余入

院；

10年余前出现口干，咽喉干燥，舌红无苔，不愿意发声，痰液粘

稠，吞咽困难，而不能进干食，伴有口角干裂，眼干痒痛、不流泪、

怕光，皮肤阴道干燥，烧灼感，偶有双侧腮腺肿大，抗感染治疗后症

状能缓解"禺感关节酸痛，以双手腕关节及掌指关节为丰，无明显晨

僵无明显皮疹，无脱发，无光过敏，无发热。

查体：神清，精神可，颜面无皮疹，有踽齿数枚，舌苔干燥，心、

肺及腹部未见异常，四肢关节无明显肿痛、畸形，双下肢不肿。

实验室检查：抗核抗体（+）、滴度I：320、抗SSA、SSB阳性,

ESR44mm/h;抗DNA抗体阴性,免疫球蛋白IgGIgM增高，RF:

542u/ml,血糖正常。

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

干燥综合征。

（二）诊断依据

1.中老年女性，慢性病程，逐渐加重。

2.以侵犯泪腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫

性疾病，

3.抗核抗体(+)、滴度I：320、抗SSA、SSB阳性，ESR、免疫

球蛋白IgGIgM增高，

二、鉴别诊断

1.系统性红斑狼疮。

2.类风湿性关节炎。

3.白塞氏综合征

4.糖尿病

三、进一步检查

1.腮腺ECT或造影。

2.口唇活检。

四、治疗原则

L眼药水滴眼及涂口腔改善局部症状。

2、未有系统性损害或合并其他自身免疫病时要应用皮质类固醇

(激素)，也可应用免疫抑制剂、血浆置换术等方法。

★试题编号：8

病史摘要：女性患者，50岁，因口干、眼干、腮腺肿痛3年余入

院；

3年余前出现口干，咽喉干燥，舌红无苔，吞咽困难，而不能进干

食，眼干痒痛怕光，皮肤阴道干燥，烧灼感，反复出现双侧腮腺肿大,

抗感染治疗后症状能缓解，偶感关节酸痛,以手腕关节及肩关节为主,

无明显晨僵，无明显皮疹，无脱发，无光过敏，无发热。

查体：神清，精神可，颜面无皮疹，有踽齿数枚，舌苔干燥,心、

肺及腹部未见异常，四肢关节无明显肿痛、畸形，双下肢不肿。

实验室检查：抗核抗体(+)、滴度I:320、抗SSB阳性,ESR

58mm/h;抗DNA抗体阴性,免疫

球蛋白IgGIgM增高,RF:56u/ml,血糖正常。

一、诊断与诊断依据

(一)诊断

干燥综合征。

（二）诊断依据

1.中老年女性，慢性病程，逐渐加重。

2.以侵犯泪腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫

性疾病，

3.抗核抗体（+）、滴度I:320、抗SSB阳性,ESR、免疫球蛋白

IgGIgM增高,

二、鉴别诊断

1.系统性红斑狼疮。

2•类风湿性关节炎。

3.白塞氏综合征

4.糖尿病

三、进一步检查

1.腮腺ECT或造影。

2.口唇活检。

四、治疗原则

1、眼药水滴眼及涂口腔改善局部症状。

2、未有系统性损害或合并其他自身免疫病时要应用皮质类固醇

（激素），也可应用免疫抑制剂、血浆置换术等方法。

★试题编号：9

病史摘要：男性患者，65岁，因突发右足第一跖趾关节红肿热痛

一天来诊。

患者一天前食用带鱼后出现右足第一跖趾关节红肿热痛，局部皮

肤发红，皮温升高，活动受限，无尿急尿频尿痛，无皮疹，无腹痛腹

泻，既往无牛皮癣及炎性肠病病史。查体：一般状况可，颜面无皮疹，

心、肺及腹部未见异常。右足第一跖趾关节肿胀（+）,疼痛（+）,

皮温局j,活动受限。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR14mm/h;

CRP15.8rag/dl;RF<20u/ml,抗CCP阴性,自身抗体阴性，血尿

酸:589umol/Lo

参考答案

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

痛风性关节炎。

（二）诊断依据

1.老年男性，急性起病,迅速加重,高噂岭饮食诱发。

2.外周单发关节急性红肿热痛、功能障碍。

3.血尿酸偏高

二