2026年医保违规行为自查自纠培训试题（含答案）

2026年医保违规行为自查自纠培训试题（含答案）一、单选题（每题2分，共30分）1.以下哪种行为不属于医保违规中的“挂床住院”？A.患者办理住院手续后，实际未在医院接受治疗，仅在医院“挂名”B.医院为增加收入，将不符合住院指征的患者收治入院并按住院标准结算费用C.患者因病情需要在医院住院，但偶尔回家住宿一两个晚上D.医院编造虚假住院信息，骗取医保基金答案：C解析：“挂床住院”通常是指患者未实际住院接受治疗而按住院结算费用，选项C患者虽偶尔回家住宿但因病情需要仍在医院接受治疗，不属于挂床住院行为；选项A、B、D均为典型的挂床住院或以此骗取医保基金的违规行为。2.定点医药机构通过虚记、多记药品、诊疗项目等费用套取医保基金，一经查实，医保部门可采取的措施不包括：A.责令退回所套取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.暂停相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务D.给予定点医药机构1年的整改期，整改期内正常结算医保费用答案：D解析：根据相关规定，医保部门对定点医药机构套取医保基金的行为会进行严肃处理，选项A、B、C都是医保部门可采取的措施；而对于违规机构不会给予整改期且正常结算医保费用，所以选项D符合题意。3.参保人员冒用他人医保凭证就医、购药，骗取医保基金，情节严重的，可能面临的处罚不包括：A.由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款B.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月C.移送司法机关追究刑事责任D.终身禁止参加医疗保险答案：D解析：对于参保人员冒用他人医保凭证骗取医保基金的行为，选项A、B、C是可能面临的处罚措施；目前并没有终身禁止参加医疗保险的相关处罚规定，所以选项D当选。4.医保经办机构工作人员为亲属虚构医药服务项目进行医保费用报销，这种行为属于：A.正常的帮助行为B.滥用职权套取医保基金C.合理利用政策D.工作失误答案：B解析：医保经办机构工作人员利用职务之便为亲属虚构医药服务项目报销费用，属于故意违反规定套取医保基金的滥用职权行为，并非正常帮助、合理利用政策或工作失误，所以选项B正确。5.定点医疗机构诱导、协助参保人员冒名住院、挂床住院，医保部门会按照规定对其进行：A.警告B.暂停医保服务协议3个月至12个月C.奖励，鼓励其拓展业务D.降低其医疗服务质量等级答案：B解析：定点医疗机构诱导、协助参保人员冒名住院、挂床住院是严重的医保违规行为，医保部门会暂停其医保服务协议3个月至12个月，而不是给予警告、奖励或仅降低医疗服务质量等级，所以选项B正确。6.以下哪项不属于医保药品“串换”行为？A.将医保目录内药品换成目录外药品B.将低价药品换成高价药品C.按照医生处方为患者提供相应的医保药品D.将普通药品换成特殊剂型药品答案：C解析：医保药品“串换”是指违反规定将医保药品进行不合理替换，选项A、B、D都属于“串换”行为，而按照医生处方为患者提供相应医保药品是正常的医疗服务行为，不属于“串换”，所以选项C正确。7.参保人员将本人的医保凭证转借他人使用，导致医保基金损失，医保部门对其可采取的措施是：A.要求其追回转借期间造成的医保基金损失B.给予警告处分C.对其进行批评教育，不做其他处理D.暂停其医保待遇1个月答案：A解析：参保人员转借医保凭证导致医保基金损失，医保部门会要求其追回转借期间造成的损失，仅给予警告、批评教育或暂停1个月医保待遇不足以弥补基金损失，所以选项A正确。8.定点零售药店为非定点零售药店、中止医保服务协议期间的药店提供医保费用结算，这种行为属于：A.正常的业务合作B.违规套取医保基金C.促进药店行业发展D.可酌情处理的轻微违规行为答案：B解析：定点零售药店为非定点或中止协议的药店提供医保费用结算，是通过违规方式套取医保基金的行为，并非正常业务合作或促进行业发展，也不是轻微违规行为，所以选项B正确。9.医疗机构过度检查、过度治疗的医保违规行为主要是指：A.根据患者病情进行必要的检查和治疗B.超出疾病诊疗实际需要进行检查和治疗C.为提高医疗技术水平进行的额外检查和治疗D.按照上级要求进行的检查和治疗答案：B解析：过度检查、过度治疗是指超出疾病诊疗实际需要进行的行为，而不是根据病情必要的检查治疗、为提高技术水平的额外检查治疗或按上级要求进行的检查治疗，所以选项B正确。10.医保违规行为的投诉举报电话是：A.12333B.12345C.12393D.12366答案：C解析：12393是全国医疗保障服务热线，用于医保违规行为的投诉举报；12333是人力资源社会保障服务热线；12345是政务服务便民热线；12366是税务服务热线，所以选项C正确。11.定点医药机构拒绝配合医保部门监督检查，可能面临的后果不包括：A.责令改正B.给予警告C.吊销医疗机构执业许可证D.暂停医保服务协议答案：C解析：定点医药机构拒绝配合医保部门监督检查，医保部门可责令改正、给予警告、暂停医保服务协议等，但吊销医疗机构执业许可证是卫生健康部门对于严重违反医疗规范等行为采取的措施，医保部门通常无此权力，所以选项C符合题意。12.参保人员以药换药、转卖药品套取医保基金，其违法所得应当：A.归参保人员所有B.由医保部门没收C.捐赠给慈善机构D.用于医疗机构的建设答案：B解析：参保人员以不正当手段套取医保基金获得的违法所得，应由医保部门没收，以维护医保基金的安全，而不是归参保人员所有、捐赠给慈善机构或用于医疗机构建设，所以选项B正确。13.医保经办机构在审核医保费用时，发现某医疗机构存在虚构医疗服务项目报销费用的情况，应首先采取的措施是：A.立即停止向该医疗机构支付医保费用B.对该医疗机构进行罚款C.与该医疗机构协商解决D.向社会公开该医疗机构的违规行为答案：A解析：当发现医疗机构虚构医疗服务项目报销费用时，医保经办机构首先应停止向其支付医保费用，以防止基金进一步损失；罚款需按照规定程序进行，协商解决不符合对违规行为的处理原则，公开违规行为也应在合适阶段进行，所以选项A正确。14.以下哪种情况属于定点医药机构的合理收费行为？A.按照医保部门公布的收费标准收取费用B.随意提高药品价格进行收费C.对同一服务项目重复收费D.分解收费项目以增加收费金额答案：A解析：定点医药机构应按照医保部门公布的收费标准收取费用，选项B随意提高药品价格、选项C重复收费、选项D分解收费项目增加金额都属于不合理收费行为，所以选项A正确。15.参保人员在就医过程中，故意隐瞒既往病史以获取医保报销，这种行为：A.不影响医保报销，无需在意B.属于骗保行为，可能承担法律责任C.只是小错误，会被原谅D.是为了获取更好的医疗服务，情有可原答案：B解析：参保人员故意隐瞒既往病史以获取医保报销是骗保行为，严重违反医保规定，可能承担相应法律责任，并非不影响报销、小错误或情有可原的行为，所以选项B正确。二、多选题（每题3分，共30分）1.下列属于医保违规行为的有：A.定点医疗机构伪造病历资料套取医保基金B.参保人员冒名就医、购药C.定点零售药店为参保人员串换药品D.医保经办机构工作人员泄露参保人员个人信息答案：ABCD解析：以上选项均属于医保违规行为。定点医疗机构伪造病历材料套取基金、参保人员冒名就医购药、定点零售药店串换药品都直接损害了医保基金安全；医保经办机构工作人员泄露参保人员个人信息则违反了信息安全规定，可能给参保人员带来不利影响。2.医保部门对定点医药机构的监管方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.大数据筛查答案：ABCD解析：医保部门通过日常巡查可以及时发现定点医药机构日常运营中的问题；专项检查针对特定领域或问题进行深入排查；飞行检查具有突击性，能有效发现隐蔽违规行为；大数据筛查则利用信息化手段对医保数据进行分析，找出异常情况，所以以上都是医保部门的监管方式。3.定点医疗机构常见的医保违规行为有：A.挂床住院B.分解收费C.过度检查D.不合理用药答案：ABCD解析：挂床住院使患者未实际住院却按住院结算费用；分解收费将原本应一次性收取的费用拆分成多个项目收费以增加金额；过度检查超出患者实际病情需要进行不必要检查；不合理用药如无指征用药、超剂量用药等，这些都是定点医疗机构常见的医保违规行为。4.参保人员的医保违规行为会带来哪些后果？A.被责令退回骗取的医保基金B.面临罚款C.影响个人信用记录D.暂停或终止医保待遇答案：ABCD解析：参保人员出现医保违规行为，医保部门会责令其退回骗取的基金，并处以罚款；同时此类行为会影响个人信用记录，情节严重的还会导致医保待遇暂停或终止，所以以上后果都可能出现。5.定点零售药店医保违规行为可能导致的处罚包括：A.约谈告诫、限期整改B.暂停或解除医保服务协议C.没收违法所得D.吊销《药品经营许可证》答案：ABC解析：对于定点零售药店医保违规行为，医保部门会进行约谈告诫、限期整改；情节严重的会暂停或解除医保服务协议，并没收违法所得；吊销《药品经营许可证》是药品监管部门的职权，不是医保部门对医保违规行为的常规处罚措施，所以选项D不符合。6.医保经办机构的违规行为包括：A.未按规定及时支付医保费用B.与不符合条件的医药机构签订服务协议C.泄露参保人员信息D.虚构医保支付项目套取上级拨款答案：ABCD解析：以上选项均为医保经办机构的违规行为。未及时支付医保费用影响参保人员和医药机构权益；与不符合条件的医药机构签约可能导致医保基金浪费和安全风险；泄露参保人员信息侵犯个人隐私；虚构医保支付项目套取拨款更是严重违法违规，损害医保基金利益。7.以下关于医保违规行为自查自纠的说法正确的有：A.定点医药机构应定期开展自查自纠工作B.参保人员发现自身医保违规行为后应主动纠正C.医保部门鼓励各相关主体积极开展自查自纠D.自查自纠有助于减少医保违规行为的发生答案：ABCD解析：定点医药机构通过定期自查自纠可以及时发现并纠正自身违规问题；参保人员主动纠正自身违规行为有利于维护医保正常秩序；医保部门鼓励各主体积极开展自查自纠，能有效提升整体医保管理水平；自查自纠能及时发现和解决问题，从而减少医保违规行为的发生，所以以上说法均正确。8.医保违规行为的危害有：A.损害医保基金安全B.影响参保人员正常就医权益C.破坏医保制度公平性D.增加社会医疗保障成本答案：ABCD解析：医保违规行为套取医保基金，直接损害基金安全；导致医保基金减少，可能影响参保人员正常就医报销；使违规者不当获利，破坏医保制度公平性；违规行为造成的基金损失和管理成本增加，会增加社会医疗保障成本，所以以上均是医保违规行为的危害。9.医疗机构避免医保违规行为的措施有：A.加强内部管理，建立健全医保管理制度B.对医护人员进行医保政策培训C.定期对医保费用进行审核和分析D.积极配合医保部门的检查工作答案：ABCD解析：加强内部管理建立制度能从制度层面规范医保服务行为；对医护人员培训可提高其医保政策知晓度和执行能力；定期审核分析医保费用能及时发现异常情况；积极配合医保部门检查有助于发现问题并及时整改，所以以上措施都有助于医疗机构避免医保违规行为。10.当发现医保违规行为时，举报人可以通过以下哪些方式向医保部门举报：A.拨打12393热线电话B.到当地医保部门办公地点当面举报C.通过医保部门官方网站的举报专栏进行举报D.发送电子邮件到医保部门指定邮箱进行举报答案：ABCD解析：举报人可以通过拨打12393热线、到医保部门办公地点当面反映、利用医保部门官网举报专栏以及发送电子邮件到指定邮箱等方式进行医保违规行为举报，所以以上选项均正确。三、判断题（每题2分，共20分）1.参保人员为了方便，让家人帮忙用自己的医保凭证买药，不属于医保违规行为。（×）解析：参保人员将医保凭证借与他人使用，即使用于买药，也属于医保违规行为。医保凭证应仅限本人使用，以确保医保基金合理使用。2.定点医疗机构只要保证医疗服务质量，在医保费用结算方面可以适当灵活操作。（×）解析：定点医疗机构在医保费用结算方面必须严格遵守医保政策和规定，不得进行违规操作。即使医疗服务质量良好，也不能在费用结算上违反规定，否则会损害医保基金安全。3.医保经办机构发现参保人员有医保违规行为，应立即终止其医保待遇。（×）解析：医保经办机构发现参保人员有医保违规行为，需根据违规情节和相关规定进行处理，并非立即终止其医保待遇。一般会先责令退回骗取的基金等，情节严重的才会暂停或终止医保待遇。4.定点零售药店为了增加销售额，可以适当提高医保药品的价格。（×）解析：定点零售药店应按照医保部门规定的价格销售医保药品，不得随意提高价格。提高价格属于不合理收费的医保违规行为，损害参保人员和医保基金利益。5.医疗机构为了提高经济效益，将一些门诊检查项目转为住院检查项目进行医保报销，这是合理的运营手段。（×）解析：这种行为属于挂床住院或分解收费等医保违规行为，是为了骗取更多医保基金，并非合理运营手段，严重违反医保规定，会受到相应处罚。6.参保人员在就医过程中，应如实向医生告知自己的病史和病情，不得隐瞒。（√）解析：参保人员如实告知病史和病情有助于医生做出准确诊断和治疗，也是正确使用医保的要求，隐瞒病史可能导致不合理治疗和医保基金浪费，甚至构成骗保行为。7.医保部门对定点医药机构的监管只在医保费用结算时进行。（×）解析：医保部门对定点医药机构的监管是全方位、全过程的，包括日常巡查、专项检查、飞行检查、大数据筛查等多种方式，不仅仅局限于医保费用结算时。8.定点医药机构自查自纠发现的问题，可以不向医保部门报告。（×）解析：定点医药机构自查自纠发现问题后，应及时向医保部门报告并进行整改，确保医保基金安全和规范使用。不报告可能导致问题得不到及时解决，甚至加重违规后果。9.医保违规行为不仅会受到医保部门的处罚，情节严重的还可能追究刑事责任。（√）解析：对于一些严重的医保违规行为，如诈骗医保基金数额较大等，除了医保部门的行政处罚外，还会依据《刑法》等法律法规追究刑事责任。10.参保人员可以将自己的医保个人账户资金借给他人使用。（×）解析：医保个人账户资金属于参保人员个人所有，但仅限本人在规定范围内使用，不得借给他人，转借行为违反医保规定，可能导致医保基金管理混乱。四、简答题（每题10分，共20分）1.请简要说明定点医疗机构常见的医保违规行为有哪些，并分析其危害。