20妊高征医学课件

妊娠高血压综合征

定义

妊娠高血压综合征（pregnancy-inducedhypertensionstndrome,PIH，简称妊高征），妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。中医病名子肿－－妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者子烦－－妊娠期间，烦闷不安，郁郁不乐，或烦躁易怒者子晕－－妊娠中晚期，头晕目眩，或伴面浮肢肿，甚者昏眩欲厥子痫－－妊娠晚期，或临产时及新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，腰背反张，少顷可醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者

中医病因病机本虚脏腑虚损阴血不足标实风火痰瘀脾虚肾虚肝阳偏亢肝风内动痰火上扰气滞病因－好发因素精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者；寒冷季节或气温变化过大；年轻初产妇或高龄初产妇；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；营养不良，如贫血、低蛋白血症者；体形矮胖者；子宫张力过高者；家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。病因－病因学说

子宫－胎盘缺血学说

神经内分泌学说

免疫学说

缺钙与妊高征病理生理变化

病理生理变化

是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化全身小血管痉挛病理生理变化小动脉痉挛管腔狭窄周围阻力增大血管内皮细胞损伤血压升高体液和蛋白质渗漏血液浓缩蛋白尿、水肿全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害病理生理变化及对母儿的影响1、脑2、肾脏3、肝脏4、心血管5、血液6、内分泌及代谢7、子宫胎盘脑血管痉挛，通透性增加，出现脑水肿甚至出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷。肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰。肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成。心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致肺水肿、心衰。血液的变化：

1、血液浓缩，血容量相对不足；2、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血。（HELLPsyndrome）3、弥漫性血管内凝血（DIC）

内分泌及代谢的变化：钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。

子宫螺旋动脉管径变小、粥样硬化，胎盘的灌注量下降，胎盘功能减退，胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎，胎盘床血管破裂致胎盘早剥(图）。产后出血。妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？心力衰竭脑出血肺水肿胎盘早剥产后出血凝血功能障碍HELLP综合征急性肾功能衰竭胎儿窘迫胎儿宫内生长受限死胎死产临床表现

三个主要表现：高血压水肿蛋白尿

分类轻度妊高征

中度妊高征

重度妊高征

轻度妊高征

主要表现为血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿和（或）水肿1.高血压：BP≥140/90mmHg,<150/100mmHg或收缩压超过原基础血压30mmHg,舒张压超过原基础血压15mmHg。2.蛋白尿：量轻微（<0.5g/24h）3.水肿：“＋”水肿局限于踝部、小腿“＋＋”水肿延及大腿“＋＋＋”水肿延及腹部、外阴“＋＋＋＋”全身水肿或伴腹水

中度妊高征

BP≥150/100mmHg，但不超过160/110mmHg;尿蛋白（＋），即24小时尿内蛋白量超过0.5g,或伴有水肿；无自觉症状。

重度妊高征

血压达到或超过160/110mmHg；

尿蛋白（＋＋）～（＋＋＋＋），即24小时尿内蛋白量达到或超过5g；

可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状。

先兆子痫：除有上述表现外，还可出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。子痫：在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。分为产前子痫，产时子痫，产后子痫。多发生在产前。

妊娠高血压综合症分类诊断1、病史2、高血压3、尿蛋白4、水肿5、辅助检查（

1）血液检查（2）肝肾功能测定（3）尿液检查（4）眼底检查（5）其他鉴别诊断1、本病应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别；2、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别。能否预测妊娠期高血压疾病？1、平均动脉压（MAP）测定2、翻身试验（ROT）3、血液流变学实验4、尿钙测定如何预防妊娠期高血压疾病？处理原则

轻度妊高征

密切观察病情变化，防止疾病进一步发展。（1）保证休息（2）左侧卧位（3）调整饮食（4）药物：小量镇静剂（5）增加产前检查次数，加强母儿监测

中、重度妊高征的治疗原则解痉镇静降压合理扩容必要时利尿适时终止妊娠

首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静推（5-10分钟）接着用25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液1000ml静脉滴注（每小时1-2g为宜）每日用量25-30g。（1）解痉药物硫酸镁硫酸镁中毒反应——膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制甚至心跳停止硫酸镁应用注意事项1.血镁治疗浓度（1.7-3mmol/L)接近中毒浓度(＞3mmol/L)2.定期检查膝反射3.呼吸不少于16次/分钟4.尿量不少于600ml/24小时、25ml/小时5.备钙剂作为解毒剂

地西泮5mgpo

tid或10mgim或10mgiv（每日＜20mg）

冬眠I号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）（2）镇静药物

注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造成新生儿抑郁。产前6小时应避免使用强镇静剂。（3）降压药物肼苯哒嗪为首选药物。

选用降压药原则：对胎儿无毒副作用，不影响每搏心输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。目的为延长孕周或改变围生期结局。对于收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已用降血压药者，须应用降压药。心血管负担过重、肺水肿、肾功不全

（4）扩容治疗（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液）指征

血细胞比容≥0.35血液浓缩：全血黏度比值≥3.6血浆黏度比值≥1.6尿比重＞1.020禁忌征（5）利尿药物

（注意电解质紊乱问题）①速尿20mg加于25%葡萄糖20ml缓慢静推。

适用于妊高征性心衰，肺水肿，脑水肿，无尿或少尿

②20%甘露醇250ml快速静滴（15-20分钟内滴完）①引产——适于宫颈条件成熟者②剖宫产——宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。（6）适时终止妊娠指征①先兆子痫经积极治疗24-48小时无明显好转②先兆子痫，孕龄超过34周，经治疗好转③先兆子痫，孕龄虽不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟④先兆子痫，孕龄虽不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后⑤子痫控制后2小时方式辨证论治

脾虚湿盛证候特点：妊娠数月，面目浮肿，或遍及全身，肤色淡黄，皮薄而光亮，胸闷气短，懒言，四肢不温，食欲不振，口淡无味，大便溏薄，舌淡苔薄或薄腻；脉滑而无力。治法：健脾利水，益气安胎。方药：全生白术散加减。白术15g，茯苓25g，陈皮6g，大腹皮15g，生姜皮12g，泽泻15g，防己12g，山药15g，扁豆20g，甘草6g。

肾虚水泛证候特点：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，气短心慌，下肢逆冷，腰酸无力，面色晦暗，舌淡，苔白润，脉沉细。治法：温阳利水，补气安胎。方药：真武汤加减。熟附子9g，茯苓20g，白术15g，生姜10g，白芍15g，补骨脂15g，巴戟天15g，杜仲15g，菟丝子20g，续断15g，大枣4枚，甘草5g。

辨证论治

辨证论治

气滞湿阻证候特点：妊娠四、五月肿胀，先自脚起，渐及腿，皮色不变，随按随起，行走艰难，头晕胀痛，胸闷胁胀，食少，舌苔腻，脉弦滑。治法：理气行滞，顺气安胎。方药：天仙藤散加减。天仙藤20g，香附12g，陈皮6g，生姜9g，台乌15g，苏叶12g，木瓜15g，冬瓜仁20g，桑叶15g，天麻15g，桑寄生15g，甘草5g。辨证论治

阴虚肝旺证候特点：妊娠头晕目眩，心悸怔仲，夜寐多梦易惊，颜面潮红。舌红或绛，脉弦细滑数。治法：育阴潜阳，补肾安胎。方药：杞菊地黄丸加减。枸杞9g，菊花15g，熟地黄15g，山茱萸9g，泽泻15g，山药15g，牡丹皮15g，石决明15g，钩藤15g，龟版20g，何首乌15g，甘草5g。

辨证论治

脾虚肝旺证候特点：妊娠中后期，面浮肢肿，头昏头重如眩冒状，胸胁胀满，纳差便溏，苔厚腻，脉弦滑。治法：健脾利湿，平肝潜阳。方药：白术散加减。白术15g，茯苓15g，大腹皮12g，生姜皮9g，陈皮6g，钩藤15g，石决明20g，寄生15g，菟丝子20，甘草5g。辨证论治

肝风内动证候特点：妊娠后期，颜面潮红，心悸烦躁，突发四肢抽搐，甚至昏不知人，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。治法：平肝熄风。方药：羚角钩藤汤加减。羚羊角（先煎）15g，钩藤15g，桑叶15g，菊花15g，竹茹9g，贝母15g，生地黄15g，白芍15g，茯神30g，甘草5g，桑寄生15g，菟丝子20g。

辨证论治

痰火上扰证候特点：妊娠晚期或正值分娩时，卒然昏不知人，四肢抽搐，气粗痰呜，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热，豁痰，开窍。方药：牛黄清心丸加减。牛黄6g，朱砂6g，黄连9g，黄芩15g，栀子仁12g，郁金12g，桑叶15g，菊花15g，钩藤15g，竹茹12g，茯神15g。

病案分析李某，女，26岁，已婚。1997年8月12日初诊。孕7个月，头晕眼花5天。孕4月时，在一次产前检查时被医生诊断为轻度妊娠高血压综合征，至今，血压有升无降，半月来血压一直持续在21/14KPA左右，蛋白尿++-+++，伴轻度浮肿，近5天来，时感头晕目眩，视物模糊，心中烦闷，颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，舌红，苔少，脉细数。写出诊断（病名、证型）、证候分析、治则、代表方药。病案分析诊断（病名、证型）：子晕，证属阴虚肝旺。证候分析：患者素有肝肾阴虚，孕后精血益虚，肝失滋养，肝阳上亢故头晕目眩，视物模糊；精血不足，心失所养故心中烦闷；颧赤唇红，口燥咽干，手足心热，舌红，苔少，脉细数均为阴虚之征。治则：育阴潜阳代表方药：杞菊地黄丸加石决明、钩藤、龟板、何首乌枸杞、菊花、熟地、山茱萸、淮山牡、丹皮、泽泻、茯苓、石决明、钩藤、龟甲、何首乌谢谢护理评估

1.病史

询问有无高血压病史，妊娠后血压变化；是否存在妊高征的易患因素。

2．身体评估

（1）症状：水肿在休息后可否消退或减轻，体重增加情况，有无自觉症状

（2）体征：观察水肿的范围，定期监测体重

（3）辅助检查：眼底检查、尿液检查、血液检查、肝肾功能检查、其他检查

3．心理社会评估可能的护理问题及合作性问题

体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关有受伤的危险：与发生抽搐有关有窒息的危险：与发生子痫昏迷状况有关有外伤的危险：与发生子痫昏迷状况有关知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识潜在并发症：肾功能衰竭潜在并发症：胎盘早期剥离预期目标

轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展为重症。中、重度妊高征孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。妊高征孕妇