妇产科护士晚夜班交班记录范文

妇产科护士晚夜班交班记录范文交接班时间：2023年10月27日08:00交班类别：晚夜班集体大交班交班人员：值班护士李华、助产士王敏接班人员：白班责任护士张伟、助产士刘芳、护士长陈静病房情况：妇产科一病区（产科+妇科混合病区）在院人数：42人入院人数：3人出院人数：2人手术人数：1人（急诊剖宫产）分娩人数：2人（自然分娩1人，剖宫产1人）病危人数：1人病重人数：2人特殊治疗：硫酸镁静滴3人，胰岛素泵控制血糖1人，深静脉置管2人一、晚夜班病区总体动态与概况本班次（10月26日20:00至10月27日08:00）共接诊急诊入院患者3人，其中2人为急诊待产，1人为异位妊娠破裂出血急诊术后。病区整体运行平稳，但夜间危重症护理任务较重。重点监测对象包括03床重度子痫前期术后患者、05床妊娠合并糖尿病患者及12床产后出血高危产妇。夜间护理巡视严格执行分级护理制度，一级护理患者每小时巡视一次，二级护理患者每两小时巡视一次。夜间环境安静，患者休息质量总体尚可，但05床及15床因疼痛及宫缩频繁，睡眠较差，已给予对症处理及心理疏导。所有在院患者生命体征基本平稳，无跌倒、坠床、压疮及管路滑脱等不良事件发生。新生儿科医生已对两名新生儿进行查房，目前新生儿情况稳定。二、重点患者详细交班（产科方向）1.03床-王某-术后第1天-重度子痫前期（剖宫产术后）患者诊断：1.G1P0，孕39周+2，LOA，剖宫产术后。2.重度子痫前期。3.胎儿窘迫。当前病情与体征：患者神志清楚，精神略萎靡，自诉切口疼痛可耐受，无头痛、眼花、视物模糊，无胸闷气促。生命体征：T:37.2℃，P:82次/分，R:18次/分，BP:145/95mmHg（波动在140-150/90-95mmHg之间），SPO2:98%。切口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。宫底脐下2指，质硬，轮廓清晰，恶露色暗红、量中、无血块。保留尿管通畅，尿色清，昨日24小时出入量：入量3200ml，出量2800ml（含尿量2100ml）。水肿情况：双下肢水肿（++），经休息后未消退。治疗与护理重点：1.硫酸镁治疗：继续给予硫酸镁解痉降压治疗，现泵速为1.5g/小时。夜班期间（02:00）患者出现膝腱反射减弱，呼吸16次/分，尿量30ml/h，立即报告值班医生，遵医嘱将硫酸镁泵速调至1.0g/小时，并给予静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml备用（未推注）。处理后01:00复测膝腱反射恢复正常，呼吸18次/分，尿量增至60ml/h。2.血压监测：严格执行Q4h血压监测，夜间最高血压150/98mmHg，最低血压132/85mmHg。未追加降压药物。3.防静脉血栓（DVT）：患者因子痫前期卧床，属血栓高危人群，已指导家属协助患者进行双下肢气压泵治疗，每日2次，每次30分钟，并指导踝泵运动。4.心理护理：患者因病情较重，情绪焦虑，担心母乳喂养问题。已向其解释病情控制良好，暂不宜母乳喂养，需集中休息，配合治疗，患者情绪逐渐平稳。下班重点关注：1.严密监测血压变化，防止子痫抽搐。2.观察硫酸镁毒性反应（膝腱反射、呼吸、尿量）。3.观察产后出血情况及子宫复旧情况。2.05床-李某-待产-妊娠期糖尿病（GDM）患者诊断：1.G2P1，孕38周+5，LOA，待产。2.妊娠期糖尿病。3.羊水过少。当前病情与体征：患者自述感下腹不规则胀痛，无阴道流血流液。自测胎动正常。生命体征：T:36.8℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:115/75mmHg，SPO2:99%。产科检查：宫高32cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心145次/分，规律。宫缩20-25秒/5-6分钟，强度弱。宫颈管消退80%，宫口开大1cm，S-1，胎膜未破。血糖监测：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L（睡前22:00测得）。治疗与护理重点：1.血糖管理：遵医嘱给予胰岛素泵皮下注射，基础率0.8U/h，大剂量未追加。夜班期间监测血糖4次（0:00,03:00,06:00），分别为5.6,5.2,6.1mmol/L，控制在目标范围内。2.胎心监护（NST）：23:00行NST检查，反应型，有加速。因羊水过少，嘱其左侧卧位，自数胎动，如有异常随时呼叫。3.饮食指导：告知患者夜间若饥饿可适量进食低糖饼干，避免低血糖发生。4.产程观察：目前处于潜伏期，宫缩弱，嘱产妇注意休息，保存体力。下班重点关注：1.严密监测血糖变化，警惕低血糖或酮症酸中毒。2.密切观察产程进展，特别是宫缩强度及胎心变化，警惕急性胎儿窘迫。3.做好新生儿低血糖监测准备。3.12床-张某-产后第2天-产后出血高危因素患者诊断：1.G3P2，孕40周，自然分娩。2.产后出血（已纠正）。3.软产道裂伤（II度会阴裂伤缝合术后）。当前病情与体征：患者面色红润，自诉会阴伤口疼痛，评分为4分（NRS），可自行下床活动。生命体征：T:37.5℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。专科情况：子宫底脐下3指，质硬。恶露色鲜红，量较昨日明显减少，约50ml/h。会阴伤口敷料干燥，无渗血。双侧乳房充盈，皮温高，诉胀痛，乳汁分泌量少，婴儿吸吮尚可。治疗与护理重点：1.出血观察：夜间02:00恶露颜色转为淡红色，量中等。重点按压宫底，排出积血，促进子宫收缩。无血块排出。2.会阴护理：每日会阴擦洗2次，嘱患者保持会阴清洁，使用消毒会阴垫。观察伤口有无红肿硬结。3.母乳喂养指导：患者乳房胀痛明显，已指导热敷、按摩后协助婴儿吸吮，并指导手工挤奶，疏通乳腺管。夜班期间成功挤出初奶约20ml。下班重点关注：1.继续观察晚期产后出血征象。2.加强乳房护理，预防乳腺炎。3.会阴伤口愈合情况。三、重点患者详细交班（妇科方向）1.15床-陈某-术后第0天-异位妊娠破裂（腹腔镜下患侧输卵管切除术）患者诊断：1.输卵管妊娠（壶腹部破裂）。2.失血性贫血（中度）。3.腹腔镜下输卵管切除术后。当前病情与体征：患者术后返回病房，全麻已清醒，精神萎靡，诉切口疼痛及肩部酸痛（CO2气腹反应），自诉疼痛评分6分。生命体征：T:36.5℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:105/65mmHg，SPO2:96%（鼻导管吸氧2L/min）。管路情况：留置颈内静脉置管通畅，敷料固定良好；留置尿管通畅，尿色淡黄；腹腔引流管通畅，引流出血性液体约30ml。治疗与护理重点：1.术后复苏护理：去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。02:00患者生命体征平稳，改为低枕卧位。2.疼痛管理：因患者疼痛明显，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉推注，30分钟后复测疼痛评分3分，患者入睡。3.出血观察：重点观察腹腔引流液颜色及量。03:00引流液为淡红色，量约10ml；06:00引流液为淡黄色，量约5ml。无活动性出血征象。4.静脉通路：颈内静脉置管处无红肿，输液通畅，目前正在输注复方氯化钠注射液及头孢呋辛钠抗炎治疗。下班重点关注：1.监测生命体征，特别是血压变化，警惕内出血。2.观察引流液颜色、性质和量。3.观察穿刺点（气腹孔）及颈内静脉置管处有无渗血。4.促进胃肠功能恢复（术后6小时可进流食，注意腹胀情况）。四、新生儿护理专项交班新生儿A（03床王某之子）：一般情况：男，早产儿（35周+2），体重2350g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。现状：早产儿外貌，皮肤红润，呼吸平稳，RR55次/分。已转入新生儿科观察，暂不在母婴同室。产妇已知晓情况。新生儿B（12床张某之女）：一般情况：足月儿，体重3300g，外观无畸形。现状：母婴同室。生后已接种乙肝疫苗、卡介针。维生素K11mg已肌注。观察重点：夜间01:00患儿哭闹明显，测体温37.8℃，查体未见明显皮疹及感染灶，考虑可能是包裹过厚或饥饿，指导喂奶后松解包被，30分钟后复测体温37.2℃，患儿安静入睡。目前面色红润，吸吮力强，脐带残端无渗血，已用碘伏消毒2次。小便已解，色清，量中；胎便已排，墨绿色，粘稠。五、夜间护理事件与处置记录时间：22:15事件：18床产妇（经产妇）自述阴道有较多液体流出。处置：立即听诊胎心，胎心正常（140次/分）。行PH试纸测试，变蓝，确认胎膜早破。立即报告值班医生。嘱产妇卧床休息，抬高臀部，给予吸氧，监测胎心。遵医嘱急查血常规及CRP，并准备接生物品。目前宫缩不规律，宫口未开，继续观察产程进展。时间：00:30事件：巡视病房时发现07床患者（子宫肌瘤术后）家属在病房使用大功率电火锅。处置：立即制止，向家属讲解医院消防安全规定及用电安全知识，指出病房禁用大功率电器。家属表示理解并已收起电器。已在护理记录单上备注，并告知白班护士加强宣教。时间：03:45事件：25床患者（先兆早产）诉宫缩频繁，难以忍受。处置：立即查看，宫缩30秒/2-3分钟，强度中。听诊胎心正常。报告医生后，遵医嘱给予阿托西班注射液静脉滴注抑制宫缩。用药后30分钟复测，宫缩减弱为15/5-6分钟，患者诉疼痛减轻，已入睡。时间：05:50事件：护士站呼叫铃响起，09床家属诉产妇头晕。处置：立即推车至床旁，测BP85/55mmHg，P100次/分。患者面色苍白，询问得知产妇起床解小便后未进食，且昨日有轻度贫血。立即协助产妇平卧，给予快速静脉滴注平衡盐液，并嘱进食糖水。06:10复测BP100/65mmHg，症状缓解，嘱家属加强陪护，起床动作放缓。六、医嘱执行与特殊用药核对长期医嘱执行情况：1.抗生素：全病区抗生素均按时输注，无配伍禁忌。03床头孢哌酮钠舒巴坦钠2gbid已执行（22:00）。2.宫缩剂：12床、18床缩宫素10u静滴维持中，滴速根据宫缩调节，目前滴速平稳。3.解痉降压药：03床硫酸镁25g加入5%GS500ml静滴，泵速1.0g/h，执行无误。临时医嘱执行情况：1.22:0003床急查血气分析，结果回报pH7.35，PCO242mmHg，PO288mmHg，BE-2mmol/L，已报告医生。2.23:3015床抽血查血常规、凝血功能，标本已送检。3.04:0005床血糖5.2mmol/L，已记录。特殊药物核对：高危药品：硫酸镁、胰岛素、10%氯化钾注射液均已双人核对，并在输液卡上签字。床头挂有“防外渗”及“特殊药物”警示标识。急救药品：毒麻药柜已清点，基数相符，无过期。七、病区环境与物资管理环境管理：病区地面清洁干燥，无障碍物，防跌倒标识醒目。治疗室、换药室、处置室紫外线灯管已累计使用时间记录，本班次（00:00-01:00）已行空气消毒，登记本已签字。各室医疗废物分类放置，黄色垃圾桶加盖，无满溢。物资设备：抢救车：处于封条完好状态，有效期至2023-11-05。除颤仪：插电状态，仪器自检正常，电极片有效期至2024-01-10。胎心监护仪：共5台，本班次使用3台，完好率100%。探头耦合剂已补充。输液泵/微量泵：共8台，本班次使用6台，均运行正常，无报警遗留。中心供氧及负压吸引：压力表读数正常，备用氧气筒满气，压力表指针在红区范围内。八、潜在风险与下一班建议1.03床子痫前期患者：虽然目前病情稳定，但血压仍有波动，且使用了硫酸镁，白班需继续警惕镁中毒及产后子痫的发生，特别是抽搐风险。建议复查血镁浓度。