2026年医疗保障行政执法试题（含答案）

2026年医疗保障行政执法试题（含答案）一、单项选择题（本大题共40小题，每小题1分，共40分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。）1.医疗保障行政执法应当坚持的原则不包括（）。A.合法原则B.公正原则C.效率原则D.利润优先原则2.根据《中华人民共和国行政处罚法》，限制人身自由的行政处罚权只能由（）行使。A.公安机关B.医疗保障行政部门C.卫生健康行政部门D.市场监督管理部门3.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年1月1日B.2021年1月15日C.2021年5月1日D.2022年1月1日4.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，建立健全（）机制。A.内部控制B.外部审计C.随机抽查D.定期通报5.定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用（）的行为。A.不规范B.违法违规C.异常D.低效6.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.47.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，串换诊疗项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下8.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，可以暂停医疗保障基金（）。A.支付B.拨付C.结算D.征缴9.医疗保障行政执法中，对于情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚，行政机关的负责人应当（）。A.自行决定B.集体讨论决定C.报请上级批准D.听取人大代表意见10.公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清的，（）。A.可以从轻处罚B.可以减轻处罚C.不得给予行政处罚D.应当移送司法机关11.行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在（）日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。A.3B.5C.7D.1512.定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取的措施不包括（）。A.增加监督检查频次B.暂停医疗保障基金结算C.吊销医疗机构执业许可证D.聘请第三方机构进行审计13.根据《中华人民共和国社会保险法》，用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的（）确定应当缴纳数额。A.100%B.110%C.120%D.150%14.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障支付范围执行（）。A.省级规定B.市级规定C.国家规定D.医院规定15.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实提供费用（）。A.清单B.发票C.收据D.报表16.医疗保障行政部门对骗取医疗保障基金支出的单位和个人，除依法给予行政处罚外，还可以依法采取（）措施。A.刑事拘留B.纳入失信联合惩戒对象名单C.没收个人财产D.吊销营业执照17.行政执法机关在查处违法案件时，发现涉嫌构成犯罪的，必须依照有关规定向（）移送。A.上级行政机关B.监察机关C.公安机关D.人民检察院18.下列关于医疗保障行政执法听证程序的表述，正确的是（）。A.听证应当公开举行，涉及国家秘密除外B.当事人要求听证的，应当在行政机关告知后三日内提出C.行政机关应当制作笔录，听证笔录不是作出行政处罚决定依据D.听证由调查人员主持19.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定（）。A.医疗保险药品目录B.医疗保障基金预算C.定点医药机构的年度医疗保险基金预算总额D.医疗服务价格20.被处罚人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚（）执行，法律另有规定的除外。A.暂停B.不停止C.视情况D.由法院决定是否21.某定点医院通过分解住院方式骗取医保基金，涉及金额3万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门除责令退回骗取的医保基金外，还应处以罚款的金额范围是（）。A.3万元以上6万元以下B.6万元以上15万元以下C.9万元以上15万元以下D.3万元以上15万元以下22.医疗保障行政部门在收集证据时，可以采取抽样取证的方法。在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以先行（）。A.查封B.扣押C.登记保存D.冻结23.法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织，在法定授权范围内，以（）的名义实施行政处罚。A.自己B.授权机关C.主管行政机关D.所属行政机关24.违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至（）年。法律另有规定的除外。A.3B.5C.10D.2025.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。其财务管理制度属于（）范畴。A.预算管理B.国库管理C.财政专户管理D.银行托管26.定点医药机构拒不配合医疗保障行政部门监督检查的，医疗保障行政部门可以责令改正，并可以处（）万元以下的罚款。A.1B.2C.3D.527.行政处罚的种类中，不包括（）。A.警告、通报批评B.罚款、没收违法所得C.限制开展生产经营活动D.开除公职28.医疗保障行政部门及其工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予（）。A.纪律处分B.行政处分C.刑事处罚D.民事赔偿29.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他（）利益。A.非法B.额外C.不正当D.商业30.国务院医疗保障行政部门负责制定全国统一的（）。A.医疗保障基金预算B.医疗保障待遇标准C.医疗保障经办流程D.基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等31.医疗保障经办机构应当建立健全（）制度，确保基金安全。A.预决算管理B.内部控制C.风险预警D.绩效评价32.医疗保障行政部门实施行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。当事人（）。A.只能缴纳罚款，无需改正B.改正违法行为后可免除罚款C.应当在规定期限内予以改正D.可以申请延期改正，但必须先交罚款33.某药店串换药品，将医保目录外药品换成目录内药品进行结算，骗取医保基金1万元。依据相关法规，对其罚款的最低金额是（）万元。A.1B.2C.5D.1034.两个以上医疗保障行政部门都有管辖权的行政处罚案件，由（）管辖。A.最初立案的部门B.违法行为发生地的部门C.上级部门指定的部门D.违法结果发生地的部门35.医疗保障行政执法中，执法人员与当事人有直接利害关系的，应当（）。A.回避B.向单位报告后继续执法C.接受监督后执法D.公正执法即可36.医疗保障经办机构发现参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出的，应当暂停其医疗费用联网结算（）个月。A.1至3B.3至6C.6至12D.12至2437.医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对（）的曝光力度。A.违规医疗机构B.违规药店C.违规参保人员D.典型违法案件38.定点医药机构暂停服务协议期间，医疗保障基金（）。A.正常结算B.部分结算C.暂停结算D.视情况结算39.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》规定，医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起（）个工作日内予以核查。A.7B.10C.15D.3040.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）个月。A.3B.6C.12D.24二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选、少选或未选均无分。）1.医疗保障行政执法的依据包括（）。A.《中华人民共和国社会保险法》B.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》C.《医疗保障基金使用监督管理条例》D.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》E.各省、市制定的地方性法规2.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，支付范围包括（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目C.医疗服务设施标准D.体检费用E.医疗保险医用耗材目录3.医疗保障经办机构承担的职责包括（）。A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作C.定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况D.对涉嫌骗取基金的行为进行行政处罚E.接受社会监督4.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门可以作出的处理决定有（）。A.责令退回B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务D.情节严重的，解除服务协议E.构成犯罪的，依法追究刑事责任5.医疗保障行政部门实施监督检查时，可采取的措施有（）。A.进入现场检查B.查阅、复制、摘录有关资料C.询问被检查单位相关人员D.要求被检查单位提供与核查事项有关的文件资料E.利用信息技术手段实时监控6.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料，串换诊疗项目C.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书D.虚构医药服务项目E.过度诊疗、过度检查、分解处方7.行政处罚决定书应当载明的事项包括（）。A.当事人的姓名或者名称、地址B.违反法律、法规、规章的事实和证据C.行政处罚的种类和依据D.行政处罚的履行方式和期限E.不服行政处罚决定，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限8.当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚：（）。A.主动消除或者减轻违法行为危害后果的B.受他人胁迫有违法行为的C.配合行政机关查处违法行为有立功表现的D.主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的E.法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的9.医疗保障行政执法中，证据的种类包括（）。A.书证B.物证C.视听资料D.电子数据E.证人证言10.定点医药机构应当加强内部管理，提供规范的医药服务，并执行（）。A.医疗保障支付政策B.药品和医用耗材集中采购政策C.价格政策D.医院自行制定的标准E.患者私下协议11.医疗保障行政部门及其工作人员在执法中不得有下列行为（）。A.玩忽职守、滥用职权B.徇私舞弊C.泄露在工作中知悉的公民个人隐私D.索取、收受财物或者谋取不正当利益E.依法履行职责12.参保人员享受医疗保障待遇的条件包括（）。A.按照规定缴纳医疗保险费B.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目等规定C.在定点医药机构就医、购药D.持本人医疗保障凭证E.任何地点就医均可报销13.医疗保障基金使用应当坚持（）的原则。A.以人民健康为中心B.保障水平与经济社会发展水平相适应C.权责清晰D.追求利润最大化E.应保尽保14.医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订（）。A.医疗保障服务协议B.定点医疗机构合作协议C.补充医疗保险协议D.商业保险委托协议E.保密协议15.对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，任何组织和个人有权（）。A.举报B.投诉C.控告D.忽视E.直接处理16.医疗保障行政部门查处违法案件，对于情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚，下列说法正确的是（）。A.应当由案件承办人员提出处理意见B.应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定C.可以在作出决定后补办集体讨论手续D.集体讨论应当有书面记录E.必须公开举行听证17.医疗保障基金使用监督管理坚持（）。A.合法、公正、公开、效率B.以人民健康为中心C.保障水平与经济社会发展水平相适应D.政府主导、社会参与E.市场调节18.定点医药机构有下列情形之一的，医疗保障经办机构应当中止医保服务协议（）。A.根据日常检查和绩效考核，发现医保服务协议履行不力，管理混乱的B.未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的C.被医保行政部门责令整改，逾期未改的D.被暂停服务协议期间，未按时限要求整改或整改不到位的E.依法被吊销《营业执照》或《事业单位法人证书》的19.行政处罚决定依法作出后，当事人应当在行政处罚决定的期限内，予以履行。当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚（）。A.不停止执行B.暂停执行C.待复议或诉讼结果出来后再执行D.法律另有规定的除外E.行政机关认为需要停止执行的，可以停止执行20.医疗保障基金使用监督管理中，涉及（）等，按照《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规执行。A.参保人员个人信息B.医疗信息数据C.基金运行数据D.医药机构商业秘密E.国家秘密三、填空题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。请将答案填写在题中的横线上。）1.医疗保障基金使用监督管理实行________管理。2.国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的________监督管理工作。3.医疗保障行政部门应当加强对医疗保障基金的________管理。4.医疗保障经办机构应当建立健全________机制，确保基金安全。5.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；________、分解住院、挂床住院，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。6.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立________机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算总额和指标。7.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、________。8.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成犯罪的，依法追究________。9.医疗保障行政部门发现医疗保障收支、管理出现重大异常的，应当及时采取________措施。10.县级以上人民政府医疗保障行政部门应当加强与________、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的信息共享和沟通协作。11.医疗保障经办机构应当建立定期________制度，对定点医药机构履行协议情况进行监督检查。12.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得________或者挪用。13.国家建立健全全国统一的________医保信息系统。14.医疗保障行政部门及其工作人员在执法过程中，应当依法保守________和商业秘密。15.定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取________措施。四、简答题（本大题共5小题，每小题6分，共30分。）1.简述医疗保障行政部门在监督检查中可以采取哪些措施？2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有哪些行为是被明确禁止的？（请列举至少五项）3.简述行政处罚的程序主要包括哪些阶段？4.医疗保障行政执法中，当事人有哪些权利？5.简述医疗保障基金使用监督管理中，医疗保障经办机构的主要职责。五、案例分析题（本大题共4小题，共25分。其中第1题5分，第2题6分，第3题7分，第4题7分。）1.某定点医院为了增加收入，要求科室医生在给患者开药时，多开一些医保目录内的高值药品，让患者带回家给亲属使用（虽然亲属不是参保人，也不需要使用该药），并通过医保结算。该行为涉及金额共计人民币1.5万元。请分析该医院的行为性质，并说明应如何处理。2.A市医疗保障局在日常检查中发现，某定点药店存在串换药品的行为，将保健品类商品（非医保目录）串换为医保目录内药品进行刷卡结算，骗取医保基金3万元。药店负责人辩称是为了“回馈客户”，且是店员个人行为，药店不知情。请依据相关法规分析：该行为是否违法？责任主体是谁？应承担怎样的法律责任？3.2026年3月，某县医疗保障局接到举报，称某乡镇卫生院存在虚构医药服务项目骗取医保基金嫌疑。县医保局立即立案调查，指派执法人员王某（未取得执法证件）和李某（取得执法证件）前往调查。调查过程中，两人未出示执法证件，直接查阅了卫生院的病历和财务账簿，并复印了部分材料，未要求卫生院在复印件上签字盖章。随后，县医保局依据复印的材料，直接作出罚款8万元的行政处罚决定，并当场送达。请指出该行政执法程序中存在的违法之处。4.某三甲医院在2025年度医保基金使用中，存在以下行为：一是通过分解住院方式骗取医保基金20万元；二是将不属于医保支付的耗材串换为医保支付项目，涉及金额10万元；三是过度诊疗、过度检查，造成医保基金不合理支出5万元。案发后，医院积极配合调查，主动退回了全部违规资金，并提交了整改报告。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定：(1)分析上述三类行为的性质。(2)计算该医院可能面临的最低罚款金额。（请写出计算公式或具体推导过程）(3)医疗保障行政部门还可以对医院采取哪些处理措施？答案一、单项选择题1.D2.A3.C4.A5.B6.B7.B8.A9.B10.C11.C12.C13.B14.C15.A16.B17.C18.A19.C20.B21.B22.C23.A24.B25.C26.D27.D28.B29.C30.D31.B32.C33.B34.A35.A36.B37.D38.C39.C40.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABC11.ABCD12.ABCD13.ABCE14.A15.ABC16.ABD17.ABCD18.ABCD19.ADE20.ABCDE三、填空题1.政府2.医疗保障基金使用3.社会监督4.内部控制5.不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药6.集体谈判协商7.虚构、销毁医学文书、虚构医药服务项目8.刑事责任9.风险预警和干预10.人力资源社会保障11.考核评价12.侵占13.高效、兼容、便捷、安全14.个人隐私15.暂停医疗保障基金结算（注：填空题部分答案可能因具体表述略有差异，核心关键词正确即给分。第5题、第7题答案较长，根据题意填入核心禁止性行为即可。）四、简答题1.简述医疗保障行政部门在监督检查中可以采取哪些措施？答：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定，医疗保障行政部门实施监督检查可以采取下列措施：(1)进入现场检查；(2)查阅、复制、摘录有关资料（包括病历、财务账簿等）；(3)询问被检查单位相关人员，要求其对有关事项作出说明；(4)要求被检查单位提供与核查事项有关的文件资料，并作出解释和说明；(5)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；(6)委托符合条件的第三方机构或者聘请专业技术人员进行审计、鉴定、协助调查；(7)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(8)法律、法规规定的其他措施。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有哪些行为是被明确禁止的？（请列举至少五项）答：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构不得有下列行为：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串换诊疗项目、药品、医用耗材；(2)侵占、挪用医疗保障基金；(3)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(4)虚构医药服务项目；(5)其他骗取医疗保障基金支出的行为。(注：列出任意五点即可，若包含过度诊疗、分解住院等造成基金损失的行为也可酌情给分，但条例中第十五条主要针对欺诈骗保，第十四条针对造成基金损失，建议优先列举第十五条内容。)3.简述行政处罚的程序主要包括哪些阶段？答：行政处罚的程序主要包括：(1)立案：行政机关发现涉嫌违法行为后，进行核查并决定是否立案。(2)调查取证：执法人员依法收集证据，查明案件事实。(3)审核决定：调查终结后，行政机关负责人对调查结果进行审查，根据不同情况作出处罚、不予处罚或移送司法机关的决定。对于复杂或重大处罚需集体讨论。(4)告知与听证：在作出处罚决定前，应当告知当事人拟作出的处罚内容、事实、理由、依据及其享有的陈述、申辩和要求听证的权利。(5)作出决定：制作行政处罚决定书并送达当事人。(6)执行：当事人履行处罚决定，行政机关监督执行。4.医疗保障行政执法中，当事人有哪些权利？答：当事人享有以下权利：(1)知情权：有权了解行政处罚的事实、理由、依据。(2)陈述权和申辩权：有权进行陈述和申辩，行政机关不得因当事人申辩而加重处罚。(3)听证权：对于责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等处罚，有权要求举行听证。(4)申请行政复议权：对行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议。(5)提起行政诉讼权：对行政处罚决定或复议决定不服的，可依法提起行政诉讼。(6)申请回避权：认为执法人员与本案有利害关系的，有权申请回避。(7)拒绝非法检查权：对于执法人员未出示执法证件、少于两人的检查，有权拒绝。5.简述医疗保障基金使用监督管理中，医疗保障经办机构的主要职责。答：医疗保障经办机构的主要职责包括：(1)建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，建立健全内部控制机制。(2)做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。(3)定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。(4)对定点医药机构履行协议情况进行日常管理和考核，发现违约行为及时处理。(5)协助医疗保障行政部门开展监督检查和案件调查。(6)执行国家统一的医疗保障经办服务标准，提升服务效能。五、案例分析题1.案例分析：(1)行为性质：该医院的行为属于骗取医疗保障基金支出。医院要求医生多开高值药品给非患者使用（给亲属），构成了提供虚假医疗服务（或者串换药品、诱导）导致基金流失。这符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条关于“骗取医疗保障基金支出”的情形，同时也可能涉及第四十条中关于造成基金损失的行为，但因主观故意明显，定性为欺诈骗保更为准确。(2)处理方式：由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金1.5万元。处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（即罚款3万元至7.5万元）。责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分。2.案例分析：(1)是否违法：是。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》。将保健品串换为医保药品刷卡结算，属于“串换诊疗项目、药品、医用耗材”骗取医保基金的行为。(2)责任主体：该定点药店是法律责任主体。虽然负责人辩称是店员个人行为，但店员是在工作场所、利用药店POS机代表药店履行职务，因此其法律后果由药店承担。(3)法律责任：由医疗保障行政部门