牙周病专科门诊病历模板

牙周病专科门诊病历模板患者信息姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]联系电话：[具体号码]就诊日期：[具体年月日]主诉自述牙齿松动、牙龈出血、口臭[X]时间（如“半年”“1年”等），要求治疗。现病史患者于[具体时长]前开始出现刷牙或咬硬物时牙龈出血，未予重视。随后牙龈出血症状逐渐加重，且伴有口臭，牙齿逐渐松动，咀嚼无力。近期自觉牙齿松动程度加剧，影响正常进食，遂来我院牙周病专科门诊就诊。期间无牙齿自发疼痛、冷热刺激痛等症状。既往史否认高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史。否认药物过敏史。无重大手术及外伤史。预防接种史随社会进行。个人史吸烟史：有，每日吸烟[X]支，吸烟[X]年。饮酒史：偶有饮酒，每周[X]次，每次饮用[具体酒类及量]。口腔卫生习惯：刷牙不规律，每日刷牙[X]次，每次刷牙时间约[X]分钟，未使用牙线等辅助清洁工具。家族史家族中无类似牙周病患者。口腔检查1.口腔卫生状况菌斑指数（PLI）：全口牙面可见大量软垢及菌斑附着，PLI平均为[X]（如“2.5”）。牙石指数（CI）：全口牙面有不同程度的牙石沉积，以磨牙及下前牙舌侧为重，CI平均为[X]（如“2”）。2.牙龈情况牙龈颜色：呈暗红色，部分牙龈乳头圆钝、肥大。牙龈质地：松软，缺乏弹性，探诊易出血。探诊深度（PD）：全口多数牙的探诊深度在[X][X]mm之间，个别牙探诊深度可达[X]mm（如“68mm，个别牙可达10mm”）。附着丧失（AL）：根据探诊结果，多数牙存在不同程度的附着丧失，平均附着丧失约为[X]mm（如“3mm”）。3.牙齿情况牙齿松动度：部分牙齿有不同程度的松动，以磨牙及前牙较为明显，松动度在ⅠⅢ度之间。牙列情况：牙列基本整齐，无明显牙列拥挤或错位。4.咬合情况咬合关系基本正常，无明显早接触及咬合干扰。辅助检查1.X线检查全口曲面断层片显示：全口牙槽骨不同程度吸收，以水平吸收为主，牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离增大，部分牙根暴露。磨牙区牙槽骨吸收程度较前牙区严重，个别牙牙槽骨吸收达根长的[X]（如“1/2”）。2.血常规检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标均在正常范围内。诊断慢性牙周炎（中度）治疗计划1.基础治疗（1）口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法）及使用牙线、牙缝刷等辅助清洁工具的方法，提高患者的口腔卫生意识。（2）龈上洁治术：使用超声波洁牙机去除全口牙面的菌斑、牙石，改善牙龈炎症。（3）龈下刮治术及根面平整术：在局部麻醉下，使用手工刮治器去除龈下牙石及病变的牙骨质，使根面平整，促进牙周组织的修复。2.药物治疗（1）局部用药：洁治及刮治术后，在牙周袋内放置米诺环素软膏，以抑制牙周袋内细菌的生长，减轻炎症。（2）全身用药：根据患者的具体情况，必要时口服甲硝唑、阿莫西林等抗生素，以控制感染。3.手术治疗待基础治疗后观察[X]个月（如“3个月”），根据牙周组织的恢复情况，决定是否进行牙周手术治疗，如牙周翻瓣术、植骨术等。4.修复治疗在牙周炎症得到控制、牙齿松动度减轻后，对缺失牙进行修复，恢复咀嚼功能。5.维护治疗定期进行复查，每[X]个月（如“36个月”）进行一次口腔检查及洁治，保持口腔卫生，防止牙周炎复发。治疗记录[具体日期1]患者初诊，进行口腔检查及辅助检查，诊断为慢性牙周炎（中度）。向患者详细解释病情及治疗计划，患者表示理解并同意治疗。进行口腔卫生指导，教会患者正确的刷牙方法及使用牙线。预约龈上洁治术。[具体日期2]患者前来进行龈上洁治术。术中患者配合良好，术后告知患者注意事项，如避免食用过冷、过热食物，保持口腔清洁等。预约龈下刮治术。[具体日期3]患者进行龈下刮治术及根面平整术。局部麻醉生效后，仔细刮除龈下牙石及病变牙骨质，根面平整。术后局部放置米诺环素软膏，告知患者可能出现的不适症状及处理方法。预约复查。[具体日期4]