2026肝癌转化治疗中国专家共识

2026肝癌转化治疗中国专家共识一、引言与背景原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国高发的恶性肿瘤，严重威胁人民生命健康。尽管外科手术切除仍是目前获得长期生存的重要手段，但临床实践中，初诊时多数患者因肿瘤体积过大、位置特殊、脉管侵犯、肝储备功能不足或合并远处转移等原因，失去了根治性手术的机会。近年来，随着抗肿瘤药物研发的飞速进展以及多学科协作（MDT）模式的深入推广，肝癌的转化治疗理念逐渐深入人心，并已成为改善中晚期肝癌患者预后的重要策略。转化治疗是指通过应用系统性抗肿瘤治疗、局部治疗或联合治疗等手段，使原本不可切除的肝癌患者获得肿瘤显著退缩、降期，从而达到可切除标准，争取根治性手术机会。为进一步规范和优化我国肝癌转化治疗的临床实践，提高治疗效果，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组等多个学术组织联合组织国内相关领域专家，在回顾总结近年国内外最新研究进展、结合我国医疗实际情况的基础上，经过充分讨论和循证论证，共同制定本共识，旨在为我国肝癌转化治疗提供规范化的指导意见。二、肝癌转化治疗的定义与目标（一）定义肝癌转化治疗特指针对初始评估为不可切除的肝细胞癌（HCC）患者，采用以系统性抗肿瘤治疗为主的综合治疗手段，旨在最大限度地缩小肿瘤负荷、清除或控制潜在转移灶、改善肝脏储备功能及全身状况，使肿瘤达到临床可切除标准，并最终通过外科手术或局部消融等根治性手段达到长期生存甚至治愈的目的。（二）目标1.首要目标：使不可切除HCC转化为可切除，以实现R0切除，延长患者总生存期（OS）。2.次要目标：在追求转化的过程中，有效控制肿瘤进展，改善患者生活质量，尽可能减少治疗相关不良反应，保护肝脏储备功能。3.长期目标：探索更有效的转化治疗策略和预测标志物，提高转化成功率和转化率，优化患者全程管理。三、肝癌转化治疗的适用人群筛选与评估准确筛选适宜进行转化治疗的患者，并进行全面细致的基线评估，是确保转化治疗成功的前提。（一）不可切除HCC的定义参考国内外相关指南，结合我国实际情况，不可切除HCC主要包括以下情况：1.肿瘤因素：单个肿瘤直径过大，预计切除后剩余肝脏体积（FLR）不足；多发性肿瘤，分布广泛，无法保证R0切除且剩余肝脏功能难以代偿；肿瘤侵犯重要血管（如门静脉主干或主要分支、肝静脉主干或下腔静脉）；远处转移（如肺、骨、淋巴结等，寡转移患者可酌情考虑）。2.肝功能因素：Child-PughB级经治疗无法改善至A级或B级（评分＞7分），或Child-PughC级；严重的门静脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂出血风险高且难以控制。3.全身状况因素：患者一般状况差（ECOGPS评分≥2分），或合并严重基础疾病，无法耐受手术创伤。（二）转化治疗适宜人群的筛选标准并非所有不可切除HCC患者均适合转化治疗。筛选时应综合考虑肿瘤生物学行为、肝功能储备、患者体能状态及治疗意愿。推荐符合以下条件的患者考虑转化治疗：1.肿瘤负荷虽大，但预期对现有治疗手段敏感，具有潜在转化可能。2.肝功能Child-PughA级或经积极治疗后可恢复至A级或较好的B级（评分≤7分），无严重不可逆的肝硬化并发症。3.ECOGPS评分0-1分，无严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍，能够耐受积极的抗肿瘤治疗。4.患者及家属对转化治疗的目标、过程及潜在风险有充分理解，并积极配合治疗及随访。（三）基线评估内容转化治疗前必须进行全面评估，包括：1.肿瘤评估：详细的影像学检查（动态增强CT/MRI），明确肿瘤大小、数目、位置、脉管侵犯情况及有无远处转移。必要时可行PET-CT评估全身情况。2.肝功能评估：Child-Pugh分级、吲哚菁绿15分钟潴留率（ICG-R15）、肝脏硬度值等，精确评估肝脏储备功能。3.全身状况评估：ECOGPS评分，详细询问病史，评估心肺肾等重要脏器功能，排查合并症。4.实验室检查：血常规、生化全项、凝血功能、肿瘤标志物（AFP、PIVKA-II等）。5.MDT讨论：由肝病内科、肿瘤内科、外科、影像科、介入科、放疗科等多学科专家共同参与，制定个体化转化治疗方案，并对转化可能性进行初步预判。四、肝癌转化治疗的策略与方案选择肝癌转化治疗应强调个体化和多学科联合，根据患者具体情况选择最优治疗策略。目前，以靶向药物联合免疫检查点抑制剂为代表的系统治疗是转化治疗的核心手段，必要时可联合局部治疗（如TACE、消融、放疗等）。（一）系统治疗方案近年来，以免疫检查点抑制剂（ICIs）联合抗血管生成靶向药物的“T+A”、“双免疫”等方案显著改善了中晚期肝癌患者的生存，并为转化治疗提供了更多可能。1.一线推荐方案：*ICIs联合抗血管生成药物：如PD-1/PD-L1抑制剂联合仑伐替尼、阿帕替尼、安罗替尼等。此类方案具有协同抗肿瘤效应，客观缓解率（ORR）较高，已成为多数不可切除HCC患者转化治疗的首选。临床实践中应根据药物可及性、患者耐受性及经济因素综合选择。*对于不适合联合治疗的患者，可考虑单用强效抗血管生成药物或ICIs，但转化效率可能较低。2.二线及后续方案：对于一线治疗失败或不耐受的患者，可根据前期治疗反应、药物耐受性及患者意愿，选择其他机制的靶向药物、ICIs或联合方案。但二线治疗的转化数据相对有限，需谨慎评估。（二）局部治疗在转化中的应用局部治疗在肝癌转化中常作为系统治疗的重要补充或联合手段，有助于快速控制局部肿瘤负荷，为系统治疗争取时间，或与系统治疗协同增效。1.经导管动脉化疗栓塞术（TACE）：适用于肿瘤血供丰富、病灶相对局限的患者。可与系统治疗联合应用，尤其是对于肿瘤体积较大、预期系统治疗起效较慢的患者，有助于降低肿瘤负荷，减少肿瘤相关并发症。2.消融治疗：包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等，适用于较小的卫星灶或主病灶经系统治疗后残留的小病灶，有助于进一步清除肿瘤，提高R0切除率。3.放射治疗：对于合并门静脉癌栓、下腔静脉癌栓或局部淋巴结转移的患者，放疗可有效缓解梗阻，控制局部进展，为手术创造条件。立体定向放射治疗（SBRT）因其精准度高、对周围正常组织损伤小，在肝癌转化中的应用前景值得关注。（三）联合治疗策略的选择原则1.个体化原则：根据肿瘤特征（大小、数目、位置、脉管侵犯）、肝功能状态、患者体能状况及治疗反应，制定个体化的联合方案。2.协同增效原则：选择作用机制互补、毒副作用无叠加或可管理的治疗手段联合应用。3.动态调整原则：在治疗过程中密切监测疗效和不良反应，及时调整治疗方案。4.目标导向原则：始终以实现R0切除为核心目标，避免过度治疗或治疗不足。五、转化治疗过程中的疗效评估与监测转化治疗过程中的疗效评估是判断治疗效果、决定是否继续原方案或调整方案、以及把握手术时机的关键。（一）评估时机与频率1.系统治疗期间，建议每6-8周进行一次影像学评估（动态增强CT或MRI）。2.联合局部治疗后，应根据局部治疗方式的不同，在相应的时间点（如TACE后4-6周，消融或放疗后1-3个月）进行首次评估。3.肿瘤标志物（AFP、PIVKA-II等）可每2-4周检测一次，作为疗效评估的辅助指标。（二）疗效评估标准1.主要评估标准：推荐采用改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST），因其更能反映肝癌的治疗反应，尤其是坏死程度。完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）的定义参照mRECIST标准。2.次要评估标准：包括RECIST1.1标准、肿瘤标志物变化、临床症状改善情况及患者生活质量评分等。3.转化成功的定义：经过转化治疗后，肿瘤达到可切除标准，即：*肿瘤退缩至符合手术切除条件，且预计术后剩余肝脏功能可满足机体需求（如ICG-R15＜20%，FLR足够）。*门静脉癌栓、下腔静脉癌栓消失或明显退缩至不影响手术切除。*远处转移灶消失（寡转移患者）或得到有效控制且不影响总体预后。（三）治疗响应不佳或疾病进展的处理1.对于治疗后评估为SD或轻微PR，但肿瘤仍不可切除，且患者耐受性良好、无明显毒副作用者，可考虑继续原方案治疗1-2个周期后再次评估。2.对于明确PD或出现不可耐受的毒副作用的患者，应及时停用原方案，重新进行MDT讨论，调整治疗策略，可考虑更换系统治疗方案或联合/序贯其他局部治疗手段。3.对于转化治疗过程中肿瘤进展迅速、肝功能恶化或体能状态下降的患者，应终止转化治疗，转为姑息支持治疗，以改善生活质量为主要目标。六、转化成功后的手术时机与方式选择转化治疗成功后，选择合适的手术时机和手术方式，是确保患者获得最佳疗效的关键步骤。（一）手术时机的选择1.一般建议在确认转化成功后，经过2-4周的治疗间歇期，待患者身体状况恢复、药物相关不良反应基本消退后进行手术。2.对于系统治疗后肿瘤退缩迅速且稳定的患者，不应过度延长治疗周期，以免增加肿瘤复发或耐药风险。3.手术时机的选择需综合考虑肿瘤退缩的稳定性、肝功能恢复情况、患者全身状况以及手术团队的经验。MDT团队（尤其是外科医生）应全程参与评估，共同决定最佳手术时机。（二）手术方式的选择1.肝切除术：是转化成功后首选的根治性治疗手段。手术方式应根据肿瘤的位置、大小、数目及剩余肝脏体积等因素综合决定，包括规则性肝叶/段切除、不规则肝切除等。2.肝移植术：对于符合肝移植标准（如米兰标准或扩展标准）且转化成功的患者，肝移植也是一种根治性选择，尤其适用于肝功能储备较差或合并严重肝硬化背景的患者。但供体短缺仍是主要限制因素。3.手术原则：力求达到R0切除，同时最大限度保留正常肝组织，保护肝脏储备功能。术中应注意淋巴结清扫的规范性及切缘的确认。（三）术后辅助治疗的考虑转化治疗成功并接受根治性切除术后，患者仍面临较高的复发风险。术后辅助治疗的选择应基于术前治疗方案、肿瘤生物学行为、术中情况及术后病理结果综合判断。目前尚无统一标准，可考虑沿用术前有效的系统治疗方案或其他已证实有效的辅助治疗方案，并鼓励患者参与相关临床试验。七、特殊人群的转化治疗考量（一）合并门静脉癌栓（PVTT）患者（二）肝功能储备相对不足患者对于肝功能Child-PughB级（评分≤7分）或ICG-R15处于临界值的患者，转化治疗应更加谨慎。优先选择对肝功能影响较小的治疗方案，避免强烈的联合治疗导致肝功能恶化。治疗过程中需密切监测肝功能变化，及时调整治疗强度。（三）老年患者老年患者常合并多种基础疾病，体能状态相对较差。转化治疗方案的选择应充分评估患者的预期寿命、治疗耐受性及获益风险比，优先选择安全性高、耐受性好的方案，避免过度治疗。八、转化治疗的安全性管理与支持治疗转化治疗涉及多种抗肿瘤手段，潜在的毒副作用不容忽视。积极的安全性管理和支持治疗是保证治疗顺利进行的重要保障。（一）不良反应的监测与处理1.系统治疗相关不良反应：包括高血压、蛋白尿、手足综合征、腹泻、皮疹、甲状腺功能异常、免疫相关不良反应（irAEs）等。应按照相关指南进行规范监测和分级处理，必要时暂停治疗或永久停药。2.局部治疗相关不良反应：包括TACE术后综合征（发热、腹痛、恶心呕吐）、肝功能损害、穿刺部位并发症、放射性肝损伤等。应加强围治疗期管理，及时对症处理。（二）肝功能保护在转化治疗全程中，应始终将肝功能保护放在重要位置。避免使用对肝脏有严重毒性的药物，积极防治病毒性肝炎（尤其是HBV再激活）、肝性脑病、腹水等并发症。可适当应用保肝药物，但不推荐过多联用。（三）营养支持与心理干预中晚期肝癌患者常存在营养不良，应进行营养风险筛查，给予个体化营养支持治疗。同时，患者及家属可能面临较大的心理压力，必要时应给予心理疏导和干预，帮助其树立治疗信心，积极配合治疗。九、总结与展望肝癌转化治疗是近年来肝癌治疗领域的研究热点和重要进展，为大量初诊不可切除的肝癌患者带来了根治的希望。本共识基于当前最新的循证医学证据和我国临床实践经验，对肝癌转化治疗的定义、目标、人群筛选、治疗策略、疗效评估、手术时机及安全管理等方面进行了系统阐述，旨在为我国肝癌转化治疗的规范化开展提供参考。然而，肝癌转化治疗仍面临诸多挑战，如转化治疗的有效人群筛选标志物匮乏、最佳联合治疗方案尚未