中国脊柱关节炎规范诊治中心三级管理体系建设（2026版）

中国脊柱关节炎规范诊治中心三级管理体系建设（2026版）【摘要】脊柱关节炎(SpA)是一组以强直性脊柱炎和银屑病关节炎为代表的慢性炎症性疾病,临床表现复杂,在我国发病率较高,延迟诊断与诊疗不规范现象普遍,而现有改善措施存在可操作性不足或缺乏系统性等局限。为此,本文借鉴国际卓越中心(COE)建设经验,立足我国医疗实际,首次提出构建涵盖示范中心、认证中心和协作中心的SpA三级规范诊治中心体系。其中,示范中心承担最高标准的医疗服务及区域教学与科研引领职能,认证中心提供良好的规范诊治服务并具备一定研究能力,协作中心则负责常规筛查、疾病评估和患者长期随访管理;三级中心层级衔接、功能互补,均通过量化评分标准进行认定,认证有效期为3年。SpA-COE建设有望整体提升我国SpA的诊断、治疗与长期管理水平,缩小区域差距,推动学科发展与规范化管理体系建设,最终改善患者的长期预后与生活质量。【关键词】脊柱关节炎;规范诊治中心;管理体系;卓越中心脊柱关节炎(spondyloarthritis,SPA)是一组主要累及脊柱和/或外周关节的慢性炎症性疾病,以强直性脊柱炎(AS)和银屑病关节炎(PSA)为代表的疾病[1-2],可分为中轴型脊柱关节炎(axialSPA)和外周型脊柱关节炎(PeriPheralSPA)2种临床亚型[2-3]。近年来提出了放射线阳性与放射线阴性中轴型SPA的概念,旨在早期诊断、早期治疗,以改善长期预后。在中轴型SPA谱系中,最常见的是强直性脊柱炎(AS),患病率为0.20%~0.42%。我国AS患者平均发病年龄为29.2岁,男女比例约为4:1[2]。相比之下,放射学阴性中轴型脊柱关节炎(nr-SPA)患者的男女比例为1.26:1,HLA-B27阳性率为72.2%,疾病起病的中位年龄为22岁[4]。外周型SPA的发病率和患病率数据报道差异较大,以PSA为例,中国人群的患病率为(10~100)/10万人口,37.8%的患者有银屑病或PSA家族史[2],但仅有15.6%的PSA患者HLA-B27检测结果为阳性。SPA的发病机制复杂、临床表现异质性高,疾病晚期患者会出现脊柱活动受限、失能等严重后果,疾病负担主要由多系统受累和并发症所致[2-5]。中轴型SPA以中轴受累为主要特征,多出现下背痛、晨僵、活动受限等。关节外表现是SPA的重要组成部分,我国27%的AS患者合并有前葡萄膜炎,6%合并银屑病,7%合并炎症性肠病(IBD)[3]。研究显示,75%的nr-SPA患者在疾病进展中出现外周关节受累,10.4%的患者出现关节外表现[4]。这些关节外表现不仅增加了疾病的复杂性,也影响了临床治疗方案的选择。此外,SPA患者还常合并动脉粥样硬化相关性心血管疾病、代谢综合征等[2,5]。由于SPA临床诊断较为复杂,因此延迟诊断、诊疗不规范现象普遍。国内一项回顾性研究显示,SPA患者延迟诊断的中位时长为25.5个月[6],而青少年起病的AS患者中,延迟诊断情况更为严重,平均延迟时间高达5年以上[7]。另一项针对中国SPA患者的调查研究显示,24.8%的患者存在被误诊的情况。来自欠发达地区、存在外周关节炎和既往被误诊的患者发生延迟诊断的风险显著增加[8]。一项回顾性分析显示,PSA患者在风湿免疫科1~3年的累积确诊率分别为39.0%,58.5%和84.8%;相比之下,PSA患者在皮肤科更容易被延迟诊断(45.5比16.5个月),约30%的PSA患者在皮肤科的延误诊断时间超过6年[9]。因此,对SPA患者及时做出正确诊断,为患者提供规范的医疗服务是改变目前延误诊治多、致残率高的关键措施。但要做到这一点面临多种挑战,国内外也采取了多种模式以改善目前的临床诊治现状。一项基于REAL-PANLAR项目的SPA规范诊治中心项目研究,根据机构设置和服务标准完善程度,在拉丁美洲建立了3种类型的SPA诊疗机构以提供标准化的治疗和管理[10];来自2家英国医学中心的实践经验提示,可通过迭代方法来推动SPA管理标准改善[11]。另有研究显示,在专业医疗中心建立多学科团队(MDT)来治疗AS等慢性疾病,可改善患者的健康状况、降低医疗成本[12]。我国也有研究显示,一些医疗机构在采取多学科诊疗协作后大幅降低了SPA患者的延迟诊断风险[6]。然而,上述尝试更偏重理论分析,可操作性尚待确证,或仅限于部分流程和环节的改善、缺少基于全局性的系统考虑,有明显的局限性。1我国SPA规范诊治中心建设项目的建设原则、目标与建设模式目前我国SPA规范诊治中心建设尚处于探索阶段。虽然国际上有一些风湿免疫病规范化诊治中心,即卓越中心(centerofexcellence,COE),但均分布在欧美等经济发达地区,其建设经验与标准虽有很好的借鉴与参考价值,但由于医疗制度和保险体系的差别,其建设标准和模式并不完全适合我国的实际情况,因此必须建立适合我国现有学科发展状况和医疗制度的COE标准和模式。近年来,我国在改善风湿免疫疾病诊疗质量方面开展了大量、积极工作,并取得了相当的进展。系统性红斑狼疮(SLE)规范诊治中心(COES)的成功实施展示了这种方法在治疗的规范性和提高患者管理方面具有良好的促进作用。鉴于我国风湿免疫学科建立较晚,不同地区间发展水平极不平衡,加之我国医疗资源地区间分配亦存在一定的不均衡,考虑到这些实际情况,我们提出了建立SPA的三级规范诊治中心体系,包括示范中心、认证中心和协作中心,其中示范中心多为省级或地市级医疗中心,认证中心和协作中心多为地市级或县市级医疗机构,这样的分层级体系建设,可较好地实现在不同层级医疗机构实现规范化诊治,符合我国医疗发展现状,具有很强的可操作性,可初步实现在全国范围内整体提升SPA的诊断、治疗和管理水平的目标。可以预测,SPA三级管理体系将会大幅改善我国SPA的临床诊疗现状、提高SPA长期管理质量、提高我国SPA诊治的规范化水平。示范中心作为SPA诊治与管理的最高标准,具有在全国范围内的示范和引领作用,其对所在地域的辐射和引领作用,将带动其所在地域内的认证中心和协作中心,进一步提高所在地市级和基层医疗机构的SPA诊治与管理水平;示范中心的科研和教学引领作用也将带动认证中心和协作中心在现有基础上改善及提高诊疗水平和服务能力,推动全国范围内诊断和治疗的标准化和规范化。2SPA-规范化诊治中心(SPA-COE)建设标准我国SPA规范诊治中心三级管理体系建设由示范中心、认证中心和协作中心构成,分别有各自的功能定位和建设要求标准。建设标准由在SPA疾病诊治具有丰富经验的中国专家组成“SPA标准制定与监督执行委员会“制定,委员会名单见后。SPA示范中心是最高级别的COE,具备提供高质量医疗服务的能力和学术引领作用,不仅具备很高的SPA规范诊断、评估和治疗水平,还具备良好的管理合并症和关节外表现的能力;并且有很强的地域领导与辐射能力,如能接受所在地域风湿免疫科医师的进修学习,具备对所在地域各级医疗机构进行SPA诊治能力和患者管理培训的能力,举办各种培训班;与所属地域下级医疗机构建立疑难SPA患者双向转诊的能力;具有快速组织对所在地域SPA疑难病例多学科会诊的能力和机制,对本地域内下级医疗机构的SPA疑难病例进行诊治指导,定期为所属地域内的下级医疗机构进行SPA教学查房;同时还具有组织开展SPA科研工作、发表科研成果的能力。SPA认证中心为SPA三级管理体系的第二层级的COE,应具备提供良好的SPA规范诊治服务的能力,应开设SPA专病门诊,不仅能够满足大部分SPA患者临床诊疗需求,还具有对所属地域内县市级与社区医疗机构进行SPA患者诊治的指导与培训能力,能在风湿与自身免疫性疾病国家临床医学研究中心的领导下,进行临床研究的能力。SPA认证中心应与示范中心之间建立有效的交流机制,积极参与SPA临床优化和科研、科普活动。SPA-COE三级管理网络中最基本的级别为协作中心。协作中心应开设SPA专病门诊,具备进行SPA的常规筛查、疾病评估、基础诊疗和定期随访等临床服务的能力,能满足SPA患者长期疾病管理的需要。如上所述,SPA的三级管理体系可在全国形成SPA规范诊治网络,更好地为我国SPA患者提供更规范的诊治服务,起到践行我国SPA诊治指南、开展患者教育和慢病管理的示范作用。3不同层级SPA-COE的具体条件和要求3.1示范中心建设的具体条件和要求3.1.1人员和科室组织:SPA-COE示范中心应为独立的风湿免疫专科,科室成员中60%以上人员具有主治医师以上专业资质,并有至少2名具有SPA规范评估与管理能力的护士。示范中心应设置SPA专病门诊,开展SPA的常规临床诊疗工作,诊疗团队应由具有SPA专业知识的风湿病专科医师组成,并由具有高级专业技术职称的专家领导。此外,还应建立围绕SPA患者管理的MDT,团队成员应包括来自骨科、康复科、放射科、眼科、消化科和皮肤科等科室的专业医师,在SPA专家协调下建立工作机制,开展MDT协作。3.1.2医疗服务内容:cOEs应提供的医疗服务主要包括门诊和住院服务,具有评估患者病情进展、启动与调整治疗方案、进行治疗方案有效性和安全性评估的能力;具备接收和管理新确诊和随访SPA患者的能力,包括复杂病例和晚期需接受手术治疗的病例。为实现诊疗信息数字化,SPA-cOEs应使用国家风湿病数据中心(chinaRheumatismDatacenter,CRDC)的在线登记系统注册登记确诊为SPA的患者。针对SPA的筛查和诊断,中心应具备常规开展SPA相关检查和评估的设备和技术,包括但不限于骶髂关节和/或脊柱部位的X线/CT/磁共振成像(MRⅠ)检测、HLA-B27检测、CRP/ESR等实验室检查、结核分枝杆菌感染/乙型和丙型肝炎病毒感染筛查等。中心还应满足临床用药需求,具备用于SPA治疗的各类药物,包括NSAⅠDs、生物制剂[如TNF抑制剂、ⅠL-17抑制剂和Janus激酶(JAK)抑制剂]以及用于治疗外周型SPA的传统疾病病情改善药物以及外周关节内注射使用的糖皮质激素等。中心还应通过提供随访提醒服务,建立对SPA患者的长期随访管理机制。患者教育也是重要的医疗服务内容,中心应通过定期科普等方式提高SPA患者的疾病管理认知,改善对治疗的依从性。3.1.3主要管理标准:遵循风湿与自身免疫性疾病国家临床医学研究中心(NCRA-RAD)与我国风湿免疫病学术团体联合制定的中国SPA诊疗指南和/或相关管理部门发布的诊疗规范。治疗前应对患者进行全面的疾病评估,包括疾病活动度、功能障碍和结构损害等,对需要进行生物制剂或小分子靶向药物治疗的患者,应进行包括结核、乙型肝炎、丙型肝炎等在中国较为常见且对治疗方案制定有潜在影响的传染性疾病筛查。治疗过程中定期评估治疗应答,并密切关注治疗相关不良反应,及时根据病情(如疾病活动度)和用药安全性情况调整治疗方案。注重早期诊断和干预,有效延缓疾病进展,有能力管理并发症和关节外表现。3.1.4教学和学术影响:中心应具备为当地风湿病专科医生和MDT成员进行培训和开展学术交流的能力;定期组织有关SPA规范管理的继续医学教育项目;在当地和邻近地区推广高标准服务方面发挥领导作用。示范中心应具备以下条件和能力:①具备SPA管理的教学和研究条件,有一支能进行高标准研究的团队;②曾承担或参与SPA相关的国家级科研项目和临床试验;③建立临床信息完整的标准化生物样本库,用于支撑SPA相关研究;④已开展或参与SPA相关的多中心和大型队列研究;⑤在相关领域国内外学术期刊上发表高质量科学论文。3.1.5示范中心评定和认证:SPA-COEs的认证按评分方式进行,达到评分标准的机构可被认定为COEs。评分内容包括基本项目(总分100分)和附加部分(总分60分),评分细则见表1,2。示范中心的评分总分应≥130分,其中基本项目评分应≥80分。认证有效期为3年,到期需重新申请续期。3.2协作中心和认证中心需满足的要求协作中心仅需满足评分要求中基本项目分数≥60分即可。认证中心的评分要求是基本项目分数≥60分且<80分,总分(含附加分)合计≥100分;与示范中心相比,认证中心和协作中心工作的侧重点仍在于规范化临床诊疗,而教育和研究能力有待提高和改善。亦需使用CRDC登记系统注册登记诊断明确的SPA患者,进行相关疾病评估。4我国SPA规范诊治中心建设的挑战与未来发展由于我国风湿免疫专科发展极不平衡,我国医疗资源的分配亦存在显著的地域差别,造成我国风湿免疫病诊治水平参差不齐,这为我国实施规范化诊治中心建设项目带来了很大的挑战。首先,SPA疾病临床表现复杂,并且随着对该疾病谱系认知的加深,一些概念、定义均在不断变化。这要求该领域的从业人员应保持开放的理念和积极的沟通,做到与时俱进,切实做到SPA患者的早诊、早治。其次,我国各地医疗资源不均衡、临床实践条件和经验差异较大,受各种因素限制,可能导致诊疗质量和长期管理措施的差异,因此在我国实施COE项目建设不仅需投入相应的资源加强基础设施建设,还需要从理念上提高对COE建设的认识。各省市医疗水平较高的医疗机构,应根据自身能力,积极创造条件,加强地域的学术影响力和辐射能力,力争成为示范中心,以带动本地域内认证中心和协作中心的建设发展,带动当地风湿免疫学科发展,提升所在省市的SPA诊治水平,惠及广大SPA患者。此外,提高风湿免疫科专业人员的数量和专业素养是改善SPA诊疗质量和患者服务的关键,其中加强人员培训应作为重点内容。在本标准中亦鼓励采取包括远程会诊和培训等措施,以这种节省时间和人力成本的形式加强对下级医疗机构的指导和引领作用,同时增加认证中心和协作中心人员在示范中心进修的机会,示范中心专家规律性地在认证中心和协作中心开展业务培训和现场指导也是促进规范诊治水平的重要措施。最后,建立动态评审机制和激励机制,可充分调动各级医疗单位的积极性,推动整个规范诊治中心体系建设的可持续发展。通过不同级别规范中心项目建设,逐步形成“示范中心引领、认证中心支撑、协作中心覆盖”的SPA诊疗网络,最终实现我国SPA患者“应诊尽诊、应治尽治”的目标,切实改善患者的长期预后和生活质量。在提高临床实践水平的基础上,COE项目建设还有助于系统性地推动我国在SPA诊疗和管理领域的进步。通过标准化的临床数据收集,可准确掌握我国SPA患者的流行病学与疾病临床特征演变及其变化趋势,实时掌握我国SPA诊治情况,如诊断正确率、治疗方案规范化程度、患者对治疗的依从性与随访情况等一系列重要信息,为我国卫生管理机构实时了解我国SPA诊治情况提供第一手资料;同时,通过COE项目建设,可掌握我国SPA的真实诊疗情况,为制定符合我国国情的SPA管理策略(如制定临床指南、相关医保政策、医疗资源投入等)提供真实的决策依据;同时,COE建设项目可促进针对我国SPA患者群体的临床转化研究,为开展新药研制、SPA疾病谱系研究提供详实的临床资料;此外,以示范中心为核心的三级管理体系覆盖诊疗全过程,包括基于MDT工作机制对spA并发症的管理,为包括风湿免疫疾病在内的多种慢性疾病管理提供可延伸和拓展的有效经验。因此,spA-cOE项目建设不仅会成为提升我国spA诊疗质量的重要举措,也会成为构建我国风湿免疫疾病规范化管理体系、推动相关学科发展的战略性举措。参考文献[1]TianX,LiM,LiuS,etal.Consensusontargeteddrugtherapyforspondyloarthritis[J].RheumatolImmunolRes，2023，4(2)：47-59.DOI：10.2478/rir-2023-0009.[2]ZhangS,PengL,LiQ,etal.SpectrumofspondyloarthritisamongChinesepopulations[J].CurrRheumatolRep，2022，24(8)：247-258.DOI：10.1007/s11926-022-01079-1.[3]SuJ,WangR,DuanX,etal.ClinicalcharacteristicsofaxialspondyloarthritispatientsinChina：resultsfromChinaSpA，theChinesespondyloarthritisregistry[J].ClinExpRheumatol，2022，40(3)：544-550.DOI：10.55563/clinexprheumatol/dybvei.[4]HuangSX,LiHG,LiangHJ,etal.Comparisonofclinicalcharacteristicsbetweenadult-onsetandjuvenile-onsetnon-radiographicaxialspondyloarthritisinChinesepatients：resultsfromtheCOCAScohort[J].EurJMedRes，2023，28(1)：388.DOI：10.1186/s40001-023-01387-x.[5]PoddubnyyD,SieperJ,AkarS,etal.Characteristicsofpatientswithaxialspondyloarthritisbygeographicregions：PROOFmulticountryobservationalstudybaselineresults[J].Rheumatology（Oxford），2022，61(8)：3299-3308.DOI：10.1093/rheumatology/keab901.[6]LiJ,XuY,ChenY,etal.Amultidisciplinaryclinicapproachtoimprovephysician-relateddiagnosticdelayforpatientswithaxialspondyloarthritis：aretrospectivestudy[J].JIntMedRes，2019，47(6)：2483-2491.DOI：10.1177/030006051-9844871.[7]GuanMQ,WangJ,ZhuZG.Comparisoninclinicalfeaturesandlifeimpactbetweenjuvenile-onsetandadult-onsetankylosingspondylitis[J].TurkJMedSci，2014，44(4)：601-605.DOI：10.3906/sag-1306-64.[8]ZhengXQ,ChenZ,WuXY,etal.DiagnosticdelayanditsassociatedfactorsinChineseaxialspondyloarthritis：asingle-centerstudyof1295patients[J].IntJRheumDis，2024，27(1)：e14975.DOI：10.1111/1756-185X.14975.[9]CuiR,ChenM,TaoYL,etal.Diagnosticdelayinpatientswithpsoriaticarthritisfromdermatologyandrheumatologyclinics：amedicalrecordreviewstudy[J].ClinRheumatol，2025，44(8)：3209-3215.DOI：