临床住院患者跌倒事件护理质量改进

住院患者跌倒事件的系统根因分析与防控体系构建基于RCA与PDCA循环的质量持续改进实践

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间

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效果

评价E

f

fectEvaluation

目录CONTENTS0

1案例

导入CaseImport根

因

分析C

a

u

s

eAn

alysis改善

nt

measures030204老年科等重点科室跌倒事件频发各地区医院防控存在系统管理漏洞

国家患者安全目标要求：降低住院患者跌倒发生率是《患者安全目标》核心指标我院现状：2026年全院跌倒发生率50.6%,

高于同级医院平均水平

创伤骨科/老年科等重点科室跌倒事件频发，存在系统管理漏洞全球范围内骨折导致发病率约为20%-55%8%-15%年轻及儿童患者10%病变发病率已达50

%-65%老年患病率约为严重伤害事件具有系统代表性，可推广至全院防控

项目背景项目启动背景案例导入骨骼肌梯造

筋膜肌

肉肌肯贴根因分析改善措施效果评价—

肌

肉

媛

单肌束创伤骨科典型跌倒事件200.0%180.0%160.0%1

40.0%120.0%100.0%

100.0%80.0%60.0%40.0%0

20.0%0.0%典型事件案例患者

张海琴

入院时间

2026.3.4

年龄

6

8

岁选取创伤骨科发生的1例典型跌倒事件作为RCA切入点住院时间延长7天，增加医疗费用1.2万元，引发医患沟通风险

事件案例80.0%

66.7%40.0%30252015100.0%案例导入严重伤害事件(SAC评分≥3级)预防知识不足

沟通机制不畅

资源管理不规范案例

导入改善措施根因分析效果评价100.0%93.

3%1技术规范个体化精准

智能化

化临床筛查提高筛查效率

减少潜在危害角色组长记录员临床专家护理专家患者代表专业背景护理部主任质控科专员骨科主治医师骨科护士长职责统筹协调资料整理医疗评估护理流程体验反馈

家属代表RCA团队组建与F.0.C.U.S框架

项目背景案例导入骨折急救

包扎图解效果评价改善措施根因分析目录CONTENTS01案例

导入CaseImport效果

评价E

f

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c

tEvaluation根

因

分析C

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u

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e

An

alysis改

善

ntmeasures020304

事件时序

案例导入

根因分析

改善措施

效果评价事件时序图重建20:00护士交接班口头交接患者情况未查看Morse评分01

02

0304

05

0621:30患者服用止痛药给予曲马多100mg口服23:17跌倒发生头晕、下肢无力

摔倒在地23:20家属发现呼叫护士启动应急处理23:16患者自行下床未使用助行器

直接站立23:15患者醒来感觉尿急未按呼叫铃

原因分析案例导入根因分析

改善措施

效果评价近端原因分析患者因素37.5%护理因素24%环境因素25%

沟通因素17.9%地面防滑垫移位

关键断点识别

①

动态评估缺失②宣教依从性差③环境防护不足

④

响应机制滞后高龄(78岁),术后肌力未恢复，依从性差，风险意识薄弱

服用镇痛药物后出现头晕、嗜睡副作用，认知功能轻度下降医护交接未强调跌倒高危状态，家属陪护教育不到位，患者未掌握呼叫铃使用方法卫生间距离病床远床旁未配置便器夜间照明不足，

仅地灯照明野

维

翻

随保造意出患者跌倒事件设备

材料方法

环境

测量

管理高龄患者照明不足药物副作用评估流程不规范标识不清信息遗漏人、机、料、法、环、测、管

根因分析优化护理服务系统性根因分析可视化根因分析改善措施案例导入效果评价效果

评价Ef

fectEvaluation

目录CONTENTS01案例

导入CaseImport根

因

分析C

a

u

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eAnalysis改善

措施Improvement

measures030402系统性改善策略制度与流程医院

科室制度重建：三级防控体系改善措施病区高风险患者建立跌倒风险预警快速反应小组效果评价巡视制度实施hourlyrounding改善措施

案例导入

根因分析创伤骨科术后24-72小时

高危期强化监护儿科陪护人员准入

与培训制度部门职责医

务

、护理

后

勤

、药学强制报告跌倒事件

强制报告人员培训与环境改造同比增长

98%

55%护理效果提升电子床头卡显示风险等级、护理站白板公示高危患者Morse量表SBAR模式流程优化动态闭环管理显示风险等级护理站白板公示特殊用药后即时复评入院评估动态复评交接

班强

流程优化睡眠管理计划制定疼痛、肌力、用药电子床头卡显示跌倒风险及干预措施术后病情变化特殊用药SBAR模式交接干预措施流程优化：动态闭环管理Morse量表专科风险评估改善措施案例导入效果评价根因分析创新举措与长效机制风险评估

实时监控

数据看板移动护理防控目标实时监控移动护理智能床垫监测离床状态科室跌倒发生率实时显示记录干预措施执行时间点PDCA循环嵌入HIS

系统嵌入Morse量表0.8%1.3780,8%1.3880,8%1.4080,9%1.7361.0%2.818

.3991.931—

Nuovicas……Rapporto

positivi/casi

testati2,1%.1.9%

文化建设经验驱动PDCA循环嵌入改善措施Figura

1.Trendsettimanale

nuovicasie

rapporto

positivi/casitestati10.0009.000

8.000

7.000

6.000

5.0004.0003.000

2.0001.000智能化防控系统建设2,5%2,0%1,

5%1,0%0,5

%0,0%案例导入效果评价根因分析调整

策略数据监测责任

到人1.6%6.5382,3%9

.015目录CONTENTS01案例

导入CaseImport根

因

分析C

a

u

s

eAnalysis改

善

ntmeasures效果

评价E

f

fe

ctEvaluation040302第7-12月持续监测优化调整效果评价第3-4月信息化系统上线试点科室运行第5-6月全院推广数据收集中期评估第1-2月制度修订团队培训

环境改造

效果评价效果评价实施过程与监测指标改善措施案例导入根因分析类别总体满

护理技术

服务态度

健康教育

就诊环境意度

满意度

满意度

满意度

满意度2024

94.3%

93.7%

95.1%

89.2%

92.8%2025

97.8%

98.1%

98.5%

94.6%

96.3%+3.5个百分点

+4.4个百分点

+3.4个百分点+5.4个百分点+3.5个百分点主要结局指标定量结果

实施12个月后93.70%

95.10%

89.202

92.80%

2护理技术满意度服务态度满意度健康教育满意度就诊环境满意度

定量与定性主要结局指标(实施12个月后)效果评价5.

498.50%