2026年临床病历书写试题及答案版

2026年临床病历书写试题及答案版一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构需至少保存的电子备份期限为（）A.3年B.5年C.10年D.15年答案：C2.住院患者首次病程记录的完成时限应为入院后（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：D3.抢救记录需在抢救结束后补记的最晚时间为（）A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C4.关于手术记录的书写要求，下列错误的是（）A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写并签名B.应记录术中出血量、输血量、术中用药C.需描述手术步骤及术中所见，无需记录麻醉方式D.完成时间为术后24小时内答案：C5.电子病历中，医务人员修改已归档病历的合法情形是（）A.发现笔误，经科室主任批准后修改B.患者要求更正姓名，提供有效证明C.经治医师发现诊断错误，直接修改D.护理记录遗漏生命体征，护士自行补录答案：B6.现病史中“诊疗经过”需重点记录的内容不包括（）A.外院检查结果（如CT、检验报告）B.在外院使用的具体药物名称、剂量C.患者对治疗的主观感受（如“用药后疼痛缓解”）D.外院医师的姓名及职称答案：D7.新生儿病历中，“Apgar评分”应记录的时间点是（）A.出生后1分钟、5分钟、10分钟B.出生后2分钟、5分钟、10分钟C.出生后1分钟、3分钟、5分钟D.出生后5分钟、10分钟、15分钟答案：A8.关于死亡记录的书写要求，正确的是（）A.由经治医师书写，无需上级医师审核B.应记录死亡前的抢救措施及死亡时间（精确到分钟）C.可省略死亡原因分析D.完成时间为患者死亡后48小时内答案：B9.门诊病历中“初步诊断”的书写规范是（）A.仅写病名，不写“初步”二字B.需按主次顺序排列，多个诊断用分号分隔C.不确定的诊断需标注“待查”并列出可能性D.已明确诊断的疾病无需重复记录答案：C10.护理记录中“病情变化”的记录要求是（）A.仅记录异常指标，正常指标可省略B.需客观描述症状（如“患者诉胸闷，面色苍白”），避免主观判断（如“患者可能心绞痛”）C.生命体征需每4小时记录1次，无需标注具体时间D.抢救时可先口头记录，事后24小时内补写答案：B11.中医病历中“舌象”的记录应包括（）A.舌苔颜色、质地及舌体大小、颜色、润燥B.仅记录舌苔颜色（如“舌红苔黄”）C.舌象异常时记录，正常可写“舌正常”D.由实习医师记录，无需上级医师复核答案：A12.关于会诊记录的书写，错误的是（）A.申请会诊记录需注明患者一般情况、简要病史、当前诊疗难点B.会诊意见需由会诊医师本人书写并签名C.急会诊应在10分钟内到达并记录D.多学科会诊（MDT）记录可由住院医师汇总，无需参会医师签字答案：D13.病历中“既往史”需记录的内容不包括（）A.预防接种史（如“2020年接种新冠疫苗”）B.手术史（如“2018年因阑尾炎行腹腔镜切除术”）C.过敏史（如“青霉素皮试阳性”）D.配偶健康状况答案：D14.电子病历系统中，“时间戳”的核心作用是（）A.记录医师登录系统的时间B.确保病历内容的创建、修改时间不可篡改C.方便统计医师工作时长D.用于病历归档时的排序答案：B15.患者因“胸痛3小时”急诊入院，首份心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，但未在病历中记录具体心电图结论。该行为违反了病历书写的（）A.完整性原则B.及时性原则C.准确性原则D.规范性原则答案：A二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循______、______、______、______的原则。（客观、真实、准确、及时、完整）（注：需答全5项中的4项，正确答案为客观、真实、准确、及时、完整，此处空格为4空，可能命题时调整为4项，实际应填“客观、真实、准确、完整”或“客观、真实、及时、完整”等，根据最新规范调整）2.入院记录中“主诉”的书写要求是______，一般不超过______字。（简明扼要描述主要症状/体征及持续时间；20）3.手术安全核查记录需在______、______、______三个时间点由三方（手术医师、麻醉医师、手术室护士）共同核查并签名。（麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前）4.新生儿病历中需记录______（出生时羊水颜色）、______（脐带情况）及______（Apgar评分）。（羊水情况；脐带情况；Apgar评分）5.电子病历归档后，若需修改需经______批准，修改内容需______，并保留______。（医疗机构医务部门；记录修改理由；修改痕迹）6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______内完成，由______主持，______、______及相关人员参加。（1周；科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师；主管医师；上级医师）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述现病史与既往史的主要区别。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程的详细情况，重点记录起病时间、诱因、症状演变、伴随症状、诊疗经过及疗效、目前状态等，与本次疾病直接相关；既往史是指患者过去的健康状况和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物/药物过敏史等，与本次疾病无直接关联但可能影响当前诊疗的背景信息。2.试述抢救记录的书写要点。答案：（1）记录抢救时间（精确到分钟），包括开始及结束时间；（2）记录患者当时的生命体征（如血压、心率、呼吸、意识状态）；（3）详细描述抢救措施（如心肺复苏、气管插管、用药名称及剂量、除颤次数等）；（4）记录参与抢救的医务人员姓名及职称；（5）若为补记，需注明“抢救记录于×年×月×日×时×分补记”，并说明未及时记录的原因（如“抢救过程中忙于操作”）；（6）需经上级医师审核签名。3.电子病历与纸质病历的书写规范有哪些异同？答案：相同点：均需遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则；内容要求一致（如主诉、现病史、诊断等）；需由合法医务人员签名。不同点：（1）电子病历需使用电子签名，符合《电子签名法》；（2）电子病历需有严格的身份认证、权限管理及时间戳；（3）电子病历修改需保留原内容并显示修改痕迹，纸质病历修改需划线注明并签名；（4）电子病历归档后一般不可修改，纸质病历归档后若需修改需严格审批；（5）电子病历可包含结构化数据（如检验结果自动导入），纸质病历为手写或打印文本。4.简述中医病历中“四诊摘要”的书写要求。答案：（1）需综合望、闻、问、切四诊信息，突出中医特色；（2）望诊：记录神色、形态、舌象（舌体颜色、大小、润燥，舌苔颜色、厚薄、腐腻等）、分泌物/排泄物（如痰、尿的颜色、性状）；（3）闻诊：记录语言、呼吸、咳嗽等声音特点及气味（如口臭、痰臭）；（4）问诊：记录主症及伴随症状的特点（如疼痛的性质、时间、诱因）、饮食、睡眠、二便、情志等；（5）切诊：记录脉象（如弦滑、细数）及触诊结果（如腹部压痛部位）；（6）需条理清晰，避免遗漏关键辨证信息（如寒热、虚实、表里、阴阳）。5.如何规范书写“初步诊断”？答案：（1）按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后；（2）已明确的疾病写病名，不确定的写“××待查”并列出可能性（如“腹痛待查：急性阑尾炎？消化性溃疡？”）；（3）需包含中医诊断（若为中医病历），包括病名和证型（如“咳嗽风热犯肺证”）；（4）诊断名称需使用规范的疾病术语（如ICD-10编码对应的名称），避免俗称（如“胃寒”应写“胃脘痛寒邪客胃证”）；（5）需由经治医师书写并签名，上级医师审核修改后需签名确认。四、案例分析题（共10分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:00急诊入院。急诊心电图提示“V1-V4导联ST段抬高0.3mV”，肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。急诊拟“急性ST段抬高型心肌梗死”收入心内科。入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg口服，10:30行急诊PCI术，于前降支植入支架1枚，术中顺利。术后返回病房，12:00记录生命体征：BP120/70mmHg，HR78次/分，律齐，未诉胸痛。请指出以下病历记录中的5处错误，并说明正确写法。错误病历记录示例：2026-03-1510:00入院记录：患者因“胸痛2小时”入院。既往有高血压史，未规律服药。否认糖尿病史。查体：BP110/65mmHg，HR85次/分，律齐，双肺呼吸音清。辅助检查：心电图示ST段抬高。首次病程记录（10:15）：患者老年男性，急性起病，诊断“冠心病”。处理：抗血小板、PCI术。手术记录（11:00）：手术者：王某某（住院医师），助手：李某某（副主任医师）。术中见前降支狭窄90%，植入支架。术后病程记录（12:30）：患者术后情况可。答案：错误1：入院记录未记录胸痛的具体特点（如部位、性质、放射痛、缓解因素）。正确写法：应补充“胸骨中下段压榨性疼痛，向左肩背部放射，含服硝酸甘油未缓解”。错误2：首次病程记录完成时间不符合要求（入院后8小时内）。患者10:00入院，首次病程记录应在18:00前完成，而示例中10:15记录虽及时，但内容不完整。错误3：首次病程记录诊断不规范。应明确为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，并列出诊断依据（如症状、心电图、肌钙蛋白结果）。错误4：手术记录书写者不符合要求。手术记录应由手术者（应为术者李某某副主任医师）书写，或由第一助手书写并经术者签名，示例