2026年门诊电子病历书写规范考核试卷附答案

2026年门诊电子病历书写规范考核试卷附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.关于门诊电子病历的存储要求，正确的是（）A.仅需存储于医院本地服务器B.需采用符合国家规定的存储介质，确保长期可读C.患者可自行要求删除电子病历数据D.备份周期不低于每季度一次答案：B2.门诊电子病历中“主诉”的书写核心要求是（）A.详细描述症状发展过程B.用患者原话，不超过20字C.包含症状、部位、持续时间D.必须使用规范医学术语答案：C3.门诊电子病历中“现病史”需重点记录的内容不包括（）A.发病诱因B.院外诊疗经过（含具体用药名称、剂量）C.患者家庭经济状况D.症状的性质及演变答案：C4.实习医师在门诊电子病历中书写的记录，必须经（）审核并电子签名后方可生效A.同科室任意医师B.具有执业资格的带教医师C.科主任D.医务科指定人员答案：B5.门诊电子病历的完成时间应在（）A.患者就诊结束后24小时内B.患者离诊前C.患者缴费后D.医师下班前答案：B6.关于电子病历中“过敏史”的书写，错误的是（）A.需明确记录过敏药物/食物名称B.标注过敏反应类型（如皮疹、呼吸困难）C.无过敏史者需标注“未发现药物过敏史”D.仅记录近5年内的过敏情况答案：D7.门诊电子病历中“诊断”部分的书写要求是（）A.初步诊断与最终诊断不一致时无需说明B.需按国际疾病分类（ICD-10）规范编码C.仅记录主要诊断，次要诊断可省略D.可用症状代替疾病诊断（如“头痛待查”）答案：B8.电子病历修改时，系统需自动留存的信息不包括（）A.修改前内容B.修改人姓名C.修改原因D.患者联系方式答案：D9.门诊电子病历中“辅助检查”部分需记录的内容是（）A.仅记录本次就诊开具的检查B.需包含本次就诊前1年内的相关检查结果C.外院检查结果无需录入D.检查结果需注明检查时间、机构及主要数据答案：D10.无名氏患者的门诊电子病历中，“姓名”字段应标注为（）A.“无名氏+就诊日期”（如无名氏20260315）B.“佚名”C.留空D.填写“无姓名”答案：A11.门诊电子病历中“处理意见”需明确的内容不包括（）A.药物名称、剂量、用法B.饮食及生活方式指导C.患者后续随访要求（如复诊时间）D.医师个人联系方式答案：D12.电子病历系统需具备的核心功能是（）A.自动提供患者满意度调查B.支持结构化与非结构化数据录入C.实时同步患者社交平台信息D.自动计算医师绩效答案：B13.门诊电子病历中“既往史”应包括（）A.吸烟饮酒史B.子女健康状况C.配偶职业D.出生地答案：A14.危急患者的门诊电子病历记录，需在（）内完成补记A.1小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B15.电子病历中“签名”的法律有效性要求是（）A.可由他人代签后补录B.需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名C.手写签名扫描件即可D.仅需系统登录账号验证答案：B16.门诊电子病历中“主诉”书写示例正确的是（）A.“咳嗽、咳痰3天，加重伴发热1天”B.“患者自感身体不适”C.“上呼吸道感染2周”D.“胃不舒服”答案：A17.关于电子病历的复制粘贴功能，正确的使用规范是（）A.可直接复制既往病历全部内容B.复制后需逐句核对，确保与当前病情一致C.仅允许复制实验室检查数据D.禁止使用复制粘贴功能答案：B18.门诊电子病历中“中医辨证”部分，需记录的内容是（）A.患者舌苔、脉象等四诊信息B.医师个人经验方C.患者家族中医治疗史D.中药价格答案：A19.患者拒绝提供部分病史时，电子病历应（）A.记录“患者拒绝提供”并注明原因B.留空相关字段C.推测填写可能情况D.标注“信息不全”答案：A20.门诊电子病历归档后，调阅权限应仅限于（）A.患者本人B.经授权的医务人员及患者本人/代理人C.医院行政部门D.保险公司答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分。少选、错选均不得分）1.门诊电子病历的基本书写原则包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可随意修改D.重点突出、层次分明答案：ABD2.需在门诊电子病历中记录的“一般情况”包括（）A.姓名、性别、年龄B.联系方式、职业C.婚姻状况、民族D.身份证号、医保卡号答案：ABCD3.门诊电子病历中“现病史”的“五要素”包括（）A.起病情况与时间B.主要症状特点C.伴随症状D.诊治经过E.一般情况答案：ABCDE4.电子病历修改时，必须遵循的“三保留”原则是（）A.保留修改前内容B.保留修改时间C.保留修改人信息D.保留患者知情同意记录答案：ABC5.门诊电子病历中“诊断”部分需注意的事项包括（）A.初步诊断与最终诊断不一致时需说明依据B.需区分确定性诊断与待查诊断C.中医诊断需包括病名与证型D.可用“体检发现异常”代替具体诊断答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）1.门诊电子病历可仅存储于云端，无需本地备份。（）答案：×2.实习医师书写的电子病历，带教医师审核签名后，实习医师无需再签名。（）答案：×3.患者主诉为“头痛2天”，现病史中需记录头痛的性质（如胀痛、刺痛）、部位（如前额、枕部）及加重缓解因素。（）答案：√4.电子病历中“既往史”应包括传染病史、手术史、输血史，但不包括预防接种史。（）答案：×5.门诊电子病历中，医师可使用“患者自述”“据患者描述”等表述替代客观记录。（）答案：×6.无名氏患者的电子病历，需在“备注”栏记录接诊时间、发现地点及送诊人信息。（）答案：√7.电子病历系统需支持对关键数据（如诊断、用药）的修改进行日志追踪。（）答案：√8.门诊电子病历中，“处理意见”可简写为“对症治疗”，无需具体说明。（）答案：×9.患者要求复制电子病历时，医院可收取工本费，但需提供完整病历内容。（）答案：√10.门诊电子病历中，过敏史未明确者，可标注“未提及过敏史”。（）答案：×（应标注“未发现药物过敏史”）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述门诊电子病历中“主诉”的书写要求。答案：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需用简洁语言描述，一般不超过20字；应包含症状（或体征）、部位、时间三要素；避免使用诊断性术语（如“高血压3年”），可用“反复头晕3年”；若为无症状体检，需注明“体检发现异常（具体项目）”。2.电子病历修改应遵循哪些规范？答案：①仅允许具有修改权限的医务人员修改；②修改前需经上级医师或质控人员确认必要性；③系统自动保留修改前内容、修改时间、修改人信息；④关键数据（如诊断、用药）修改需备注原因；⑤已归档病历原则上不得修改，特殊情况需经医务科审批并记录。3.门诊电子病历中“现病史”需包含哪些核心内容？答案：①起病情况（时间、诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）；③伴随症状（与主要症状的关系）；④院内外诊疗经过（检查、用药名称及剂量、效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状（如胸痛患者需记录“无呼吸困难”）。4.危急患者门诊电子病历记录的特殊要求有哪些？答案：①记录时间精确到分钟；②首次记录需包含生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态）；③抢救措施（如吸氧、用药、急救操作）需按时间顺序记录；④因抢救未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间及补记人；⑤需记录参加抢救的医务人员姓名及专业职称。5.简述门诊电子病历中“诊断”部分的书写规范。答案：①需区分初步诊断与最终诊断，不一致时需说明依据；②按ICD-10规范编码，中医诊断需包括病名与证型；③待查诊断需注明可能方向（如“腹痛待查：急性胃肠炎？”）；④多诊断时按主次排序（主要诊断在前）；⑤避免使用模糊表述（如“身体不适”），需具体到疾病或症状待查。五、案例分析题（共20分）案例1：2026年3月10日，患者张某（女，35岁）因“间断上腹痛1周”就诊。实习医师李某独立完成电子病历书写，记录如下：“主诉：腹痛。现病史：患者自述肚子疼，未处理。既往史：无。诊断：胃炎。处理：奥美拉唑20mgqdpo。”带教医师王某未审核即签名。问题：指出病历中的错误并说明正确做法。（10分）答案：错误及正确做法：①主诉不规范：未包含时间（应为“间断上腹痛1周”）；②现病史不完整：未记录腹痛性质（如胀痛、隐痛）、部位（如左上腹）、诱因（如饮食）、伴随症状（如恶心、反酸）及一般情况；③既往史记录笼统：应具体询问有无胃炎、溃疡病史，手术史，药物过敏史（如“否认消化性溃疡病史，无药物过敏史”）；④诊断依据不足：仅“腹痛”不能确诊“胃炎”，应改为“腹痛待查：胃炎？”；⑤实习医师不能独立书写，需带教医师指导并审核后签名，王某未审核即签名违反规范。案例2：2026年4月5日，医师陈某为患者刘某（无名氏，由120送诊）书写电子病历，“姓名”字段填写“无名氏”，未记录送诊时间、发现地点及120人员信息，处理意见仅写“对症治疗”。问题