重症患者的吞咽障碍康复

重症患者的吞咽障碍康复马菁菁南方医科大学珠江医院康复科01

流行病学

EpidemiologyICU获得性吞咽障碍ICU-acquired

Swallowing

Dysfunction(ICU-ASD)是患者在ICU期间因疾病、治疗或其他医源性因素导致的吞咽障碍。拔管后吞咽障碍Post-extubation

Dysphagia(PED)气管插管的拔除气管插管之后后出现的吞咽障碍，是在无神经系统疾病的重症患者中是常见得吞咽障碍类型。定义Definition1990s首次报道了长期气管插管(>48h),拔管后吞咽反射受损会导致患者预后不佳，危重症患者的获得性吞咽障碍逐渐引起重视省现在拔管后吞咽功能障碍在多篇文献中有很好的记录，在大多数研究中发病率很高，从44%到87%不等。省1960s报导了几例气管切开清醒患者存在吞咽障碍省1970s没有气管切开，仅气管插管患者引起喉部损伤导致吞咽障碍被广泛描述周萌，梁涛，ICU获得性吞咽障碍的研究现状[J].护理研究，2017(3).Leder

SB,CohnSM,MollerBA.Fiberopticendoscopicdocumentationofthehighincidenceofaspirationfollowingextubatianinciticallyiltraumapatients.Dysphagia.1998;13(4):208-12.BarquistE,BrownM,CohnS,LundyD,JackowskiJ.Postextubationfiberopticendoscopicevaluationof

swallowingafterprolongedendotrachealintubation:arandomized,prospectivetrial.CritCareMed.2001;29(9:1710-13.PartikB,PokieserP,SchimaW

,SchoberE,StadlerA,EisenhuberE,etal.

Videofluoroscopyofswallowinginsymptomaticpatientswhohaveundergonelongtermintubation.

AJRAmJRoentgenol.2000May:174(5):11409-12.

Kozlow

JH,Berenholtz

SM,Garret

E,Dorman

T,Pronovost

PJ,Epidemioology

and

impact

of

aspiration

pneumonia

in

patients

undergoing

surgery

in

Maryland,1999-2000.Crit

Care

Med.2003Jul;31/7):1930-7.Medeiros

GC,Andrade

CRF.Disfagia

orofaringea

em

pacientes

submetidos

a

intubacāo

orotraqueal

prolongadaem

UTIs.[dissertacāo]Sāo

Paulo:Faculdade

de

Medicina,Universidade

de

Sao

Paulo;2012.6.省1950

s首先报导了全身麻醉气管插管后存在误吸风险认识历程Cognition

History·

ICU-ASD的发生率约为3%～62%,显著高于其他住院患者。·

同时，随着危重患者救治成功率的增高，人口老龄化的加剧，ICU-ASD的患病率逐年增高。在美国，重症患者中吞咽障碍的发生率自2000年到2007年增长了1倍，并与年龄高度相关。·在ICU超过50%的有误吸记录的患者表现为无症状的吞咽障碍。同时，在ICU诊断为吞咽障碍的患者中，只有约1/3的患者有明显症状。ALTMAN

KW,YUGP,SCHAEFESD.Conssquenceofdysphagiainthehospitalzed

patient

impacton

prognosisand

hospital

resources.].ArrchhvesofOtolaryngologr-Head&NackSurgery,2010,88):784-789.LEDERSB,SUITER

DM.An

epidemidogic

gudy

cn

aging

and

dyschagia

in

the

adute

care

hospitalized

popubtion:2000-2007.].Garoontolgy:International

Joumal

of

Experimental

and

CliikaGerontology.2009,66:714-718.GARONBR,SIERZANTT,ORMSTONCSlentaspiration:reshsof

2,000videofluoroscopikevaluatioes.[J]TheJourmal

of

neuroscience

ursirg:journal

ofthe

AmaricanAssociationof

NouroscienceNurses,2009,4(4):178-185,qù186-187.流行病学Epidemiology1

.2010年Macht

M等人对美国注册SLPs进行调研，发现仅有41%的美国医院对重症患者在拔管后进行吞咽评估。2.不足半数的医院会为拔管后吞咽困难筛选建立评估流程。3.60%的诊断评估是使用准确性尚未确定的床边筛查，而不是标准的仪器测试。Macht

M.Wimbish

T,Clark

BJ,BensonAB.Bumham

ELWiliamsA.Moss

M:Post-extubation

dysphagia

is

persistent

and

assoxciated

with

poor

outcomes

in

survivors

of

cnitical

ilness.Crit

Care2011,15:R231Brodsky

MB,Gonz'alez-Fernandez

M,Mendez-Tellez

PA,ShanholtzC,PalmerJB,Needham

DM.Factorsassociated

withswallowingassessmentafteroralendotracheal

intubationand

mechanicalventilationforacute

lung

injury.AnnAmThoracSoc2014:111545-

1552Macht

M,WimbishT,Clark

BJ,BensonAB,BurmhamELWiliamsA,MosM.Diagnosisand

treatmentofpost-extubationdysphagiaresuitsfromanational

survey.JCritCare2012;27578-586流行病学Epidemiology·

营养不良·脱水·

吸入性肺炎·

并发症风险增加·

出院到疗养院·更高的死亡率潜在的生命威胁·经济成本·

重症监护室的时间延长·

抗生素使用·检查的费用·

增加的护理和医生时间流行病学EpidemiologyPadovaniAR,MoraesDP,SassiFC.Clinicalswallowingasessment

in

intensivecareunit.J].Codas,2013,25(1):1-7.机制Mechanisms频率神经肌肉清醒时>1次/分钟进食时>5次/分钟睡眠中8次/小时>50·

所涉及的皮质结构主要包括额顶盖、初级感觉运动皮质和联合皮质以及岛叶前部。·

皮质球投射的目标是位于延髓背侧的中央模式发生器，以及孤束核和疑核协调吞咽。·

六对关键脑神经参与正常吞咽

：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。吞咽生理过程Physiologyof

Swallowing咽期

食管期03

Peristaltic

esophageal

waves04

transport

the

bolus

into

the

stomachTheepipharynxissealed

andairwayclosureoccurs

in

threedifferentstages:(a)vocalcord

adduction(b)ventricularfoldadduction(c)contact

of

arytenoid

cartilages

with

the

anteriorly

tilted

epiglottis0102The

bolus

is

placed

inthe

middleof

the

tongue,pushed

against

the

hard

palateand

backwardstothe

oropharynx.口腔期口腔准备期吞咽生理过程PhysiologyofSwallowingBolus

formation

takes

oral

preparatory.place

in.吞咽病生学PathophysiologyofSwallowing吞咽障碍●严重的神经功能缺损(a)直接中枢神经系统病变(如中风、帕金森、多发性硬化症或肌萎缩侧索硬化症)(b)由于外伤性周围神经损伤和神经肌肉连接功能受损(c)原发性神经-肌肉连接异常(如重症肌无力、朗伯-伊顿肌无力综合征[LEMS])(d)原发性肌肉疾病(例如炎性肌病)●结构损伤(如插管或恶性肿瘤引起的创伤)●药物副作用●老年性吞咽障碍●恐食症ICU获得性吞咽障碍●严重的神经功能缺损●结构损伤(如插管或恶性肿瘤引起的创伤)●药物副作用●导致肌肉无力的神经肌病●喉感觉功能减退●胃食管反流●呼吸和吞咽不同步●认知或定向力障碍VSZuercher

P,Moret

Clne

S,DziewasR,eta.Dysphagia

in

the

intensive

care

unit

epidemiology.mechanisms,and

clinical

management[J]-Critical

Care,2019,23(1)的直接损害

谵妄药物strokeinflammationdeliriumdrugsCortexAfferentsMedullaoblongataswallowing

centreSensory

inputdirect

trauma直接创伤by

p

rocedures

,tubes&lines·Brainstem

swallowing

centresOrganisation危重症多发性神经病(有认为属于 ICUAW

之一)CIPCranial

nerves

V,VII,IX,X,XIISpinal

nerves

C1-C3MotoractivitySwallowing

musculatureICU获得性肌无力ICUAWS

ensory

receptors

in

oropharynx,

larynx

andesophagus胃食管返流GERFig.1

Theswallowingnetworkand

presumedCU-relatedfactorsfordysphagia.TBI

(traumatic

bran

injury),stroke

(schemichemorrhagic),ICUAW(CU-acquired

weakness)GER(gastroesophagealreflux,CP(citicalllnesspolyneuropathy).Adapted

from

[139

with

permission

fromthe

authors,copyright

Heike

Blum,University

Hospital

Mūnster,GermanyZuercherP,Moret,ClineS,DziewasR,etalDysphagiain

theintenive

care

unit

epidemiology,mechanisms,and

clinical

management[]Citical

Care,2019,23(1).中枢神经系统

TBI中枢神经系统的直接损害药物影响口咽期吞咽障碍为主定性的(例如，在谵妄)或定量的意识水平中枢神经：主要是通过意识减退外周神经：主要在神经肌肉交界处脑血管意外肌松剂各种神经类药物免疫性疾病、炎症性疾病脑外伤镇静剂吞咽病生学PathophysiologyofSwallowing在ICU获得性吞咽功能障碍中，人工管道是重要的影响因素。Zuercher

P,Moret

Clne

S,DziewasR,eta.Dysphagia

in

the

intensive

care

unit

epidemiology.mechanisms,and

clinical

management[J]-Critical

Care,2019,23(1)经食管超声心动图气管切开气囊状态(充气、非充气)说话瓣膜佩戴吞咽病生学PathophysiologyofSwallowing管饲吞咽病生学PathophysiologyofSwallowing任何种类的人工管道都可能直接导致解剖结构的损伤。010203

04

05经口腔插管

杓状软骨脱位/半脱位特定的与吞咽相禁止活动喉部抬高

喉返神经损伤关的肌肉无力

吞咽时声门闭合减少食管上括约肌

受损被动开放阻碍食管快速通道局部溃疡声带瘢痕声带麻痹/瘫痪Schefold

JC,Bierbrauer

J,Weber-CarstensS.Intensivecareunit-acquired

weaknessICUAW)andmusclewastingincriticalyillpatientswithseveresepsiisandseptic

shock

JCachexiaSarcopeniaMuscle.2010;1(2):147-57.BergerD.Bloechlingers,von

HaehlingS,DoehnerW.TakalaJ,Z'GraggenWI,SchefoldJC.Dysfunctionofrespiratorymusclesin

critically

ill

patients

onthe

intensive

care

unit.JCachexia

Sarcopenia

Muscle.2016.7(4)403-12.BrodskyMB.DeIChilukunK,Huang

M,PalmerJB,Needham

DM.Coordinaton

of

pharyngeal

and

laryngeal

swallowing

events

during

single

liquid

swallows

after

Oral

endotracheal

intbation

for

patientswith

acute

respiratory

distress

syndrome.Dysphagia

Aviv

JE

Clinical

assessment

of

pharyngolaryngeal

sensitivity.AmJ

Med2000,108/Suppl4a):68S-725.AvivJ

Spitzer

J,Cohen

MMa

G.Belafsky

P,Cose

LG.Laryngeal

adductor

reflex

and

pharyngeal

squeeze

as

predictors

of

laryngeal

penetration

and

aspiration.Laryngoscope.2002;1122)):33B-41Shaker

R,Hoganwi.Reflex-mediated

enhancement

ofairwayprotectivemechanisms.AmJMed.2000;10B(Suppl4a):8S-14S传入感觉通路可能受损吞咽启动延迟和吞咽前误吸危重症多发性神经病(

CIP)呼吸机相关的膈肌功能障碍VIDD全身的肌肉无力和肌肉萎缩吞咽器官ICU获得性肌无力ICUAW咳嗽的力量减弱声门间隙存在BradleyRM.Sensory

receptors

of

the

larynx.AmJMed.2000;108/Suppl4a)47S-50S.

.吞咽病生学PathophysiologyofSwallowing危险因素Risk

Factors

forDysphagia关于气管插管后吞咽困难的危险因素的研究相对较少，而且有时结果相互矛盾。其中原因与患者选择、不同的研究/筛选方案和有限的患者数量而造成的偏差有关。影响吞咽解剖结构的局部恶性肿瘤/外科手术插管/机械通气的持续时间意识的定量/定性下降导致吞咽困难的原发病Macht

M,Wmbish

T,BodineC,MossM.ICU-acqured

swallowing

disorders.Crit

Care

Med.2013;41(10k2396-405.评估Assessment03自精确性提供的措辞/测试定义的清晰性，可靠性自

技术可行性需要技术辅助或额外材料自

效率每次评估的时间省

可理解性培训工作省ICU的可行性病人在床上的位置评估Assessment评估Assessment评估量表●床边吞咽评估(BSE)●容积-粘度测试(V-VST)●改良曼恩吞咽评估表(MASA)

(G

咽)评估(MISA,MISA-DK)●the

Northwestern

Dysphagia

Patient

Check

Sheet(NDPCS)●the

Dysphagia

Disorder

Survey(DDS)●the

Practical

Aspiration

Screening

Scheme(PASS)●the

Kuchi-Kara

Taberu

Index(KT

Index)●the

Practical

Assessment

of

Dysphagia

test表食S吞咽评估吉尔摄●●仪器评估●吞咽电子喉镜检查(flexible

endoscopic

evaluation

ofswallowing,FEES)●吞咽造影检查(

videofliroscopic

swallowing

study,VFSS)单个测试●颈部听诊●反复唾液吞咽试验●染色实验StudyPatientsSwalkowingPopulationSettingSwallowingdysfunctionIncludadAssessmentmethodEndaointsLynch

et

aL[37145BSEMixedpopulation,ICUAcuteDMacda

et

al.[53]115KT

indexElderlyChronicD,risk

for

malnutritionLee

et

al.[54]52Practical

Ass.of

DStrokeAcuteAShepnandetalIS11654DDSDevelonmemalretanationChronisSeverity

ofDRofes

et

aL[391120V.VSTMixedpopulationDGuillien-Soli

et

al.

[40]79VVSTStrokeAcuteP/AParisctalI4120VVSTALSDClavéet

al[3S85VVSTMixedpopulationAcutePIAOh

et

al.[43]54K-MASAStrokeDCarnaby

et

al[4958MASA-CENTcancer,post-radiotherapyAcuteSeverity

ofDAntaniosetal1501150MMASAStmakeAeuteSeverity

ofDGonzákezFernándezetal.1

36133MASAMixedpopulationAculeAMannetal1421128MASAStrokeAcuteDAHansenet

al.[38]110MISA-DKElderly,mixedpopulationAcuteDLambert

et

al.[44]102MISAElderlyAcute/chronicDZhou

et

al.[521107PASSStrokeAcuteAWarnecke

et

al.[47]100GUSSStrokeAcuteP/ATraplet

al.[45]50GUSSStrokeAcuteP/A/severity

of

DLogemann

et

al.[48]200NDPCSMixedpopulationA/D606

citationsidentifed

bydatabaseandmanualsearch452

articles

excluded154ful

text

articles

reviewed(adultpatients,non-instrumental0D

assessment)135artices

excluded·

n=

110explicit

focus

on

screening·

n=

17assessment(s)not

documented·

n=8psychometrics

not

given19

articles

induded·纳入截止2017年7月31日的文献。·

四种评估量表的方法在混合队列住院患者(急性护理环境)中得到验证。PerrenA,Zurcher,Patrick,SchefoldJC.ClinicalApproachestoAsessPost-extubationDysphagiaPED)intheCriticallyID].Dysphagia,2019.·n=185

pediatnic

patientsOR

noOD·

n=267instrumental

assessment,soores,

no

swallowing

outcomeparametersTable1Characteristies

ofdysphagiastudies临床评估唇部运动和密封舌头运动和力量自主咳嗽的力量牙齿音质摄食所需辅助接受五个浓度的评估1茶匙冰块1茶匙花蜜稠液体1茶匙糊状液体(苹果酱或香草布丁)5毫升稀薄液体(水或牛奶)固体(%全麦饼干或Y2威化)通过FEES发现，14%BSE呈阴性的病人存在误吸，BSE可能低估了隐性误吸。BSE评估中没有浓度可以很好的检测误吸

。糊状的特异性最高

，为93%,但敏感性很低

，为64%。无需技术辅助，在ICU是可行的。BedsideSwallowing

Evaluation查阅患者病历

3盎司饮水试验Lynch

YT,Clark

BJ,MachtM,White

SD,Taylor

H,Wimbish

T,Moss

M.The

accuracy

of

the

bedside

swallowing

evaluation

for

detecting

aspiration

in

sunwwors

of

acute

respiratory

failure.JCrit

Care.2017;39143-8.分析可行性BSE存在安全问题存在安全问题个存在安全问题安全吞咽安全吞咽安全吞咽5ML1

0ML20ML5ML10ML20ML5ML10ML糖浆浓度水浓度

布丁浓度结束2项对混合队列住院患者进行了调查，另外2项分析了高度选择的患者群体(中风/肌萎缩侧索硬化)。当VFSS用作金标准时，数据显示灵敏度为83.7-100%,而V-VST的阴性预测值为57.9%20MLClave

P,Arreola

V,Romea

M

Medina

L

Palomera

E,Serra-Prat

M.Accuracy

of

the

volume

viscosity

swallow

test

for

cdinical

screening

of

oropharyngeal

dysphagia

and

aspiration.Clin

Nutr

20Rofes

L

ArreolaV,Mukhegjee

R,Clave

P.Sensitivity

and

specificity

of

the

eating

assessment

tool

and

the

volume

viscosity

swllow

test

for

cinical

evaluation

of

oropharyngeal

dysphagia.Neurog

rol

Motil

20142619):1256

-65.Guillén-SolàA,Martinez-OrfilaJ,BozaGómezR,MonleonCastello5,Marco

E.Cnbajede

ladisfagiaenel

ictus:utilidadde

lossignosclinicosyel

métododeexploracióndinka

devolumen

viscosidaden

comparación

con

la

videofluoroscopia.

Rehabilitación.201145/4):292-300.

in

nstiant

AIS

&nn

Bhe

RhhMad

2012556-

100.601-8至100%。总体而言，V-VST显示出可接受的敏感性和特异性。可行性分析V-VSTThe

Volume

Viscosity

Swallowing

Test1.意识任务：观察并评估患者对语言、肢体被动活动或疼痛刺激的反应2.合作度任务：

吸引患者的注意力并尽量促

使患者与检查者交流或主动活动3.呼吸任务：评估患者的呼吸情况4.表达性言语障碍任务：评估言语表达受限情况5.听理解力任务：评估理解基本语言进行交流能力6.构音障碍任务：评估言语清晰度10分：清醒8分：嗜睡，波动的觉醒/清醒状态5分：很难被语言或刺激唤醒2分：昏迷或没有反应10分：合作8分：间断合作5分：不愿意合作2分：昏迷或没有反应10分：呼吸音清晰，无临床或影像学异常的证据

8分：上呼吸道痰鸣或其他呼吸系统异常情况6分：肺底细小湿罗音/可自净4分：肺底粗糙水泡音2分；可疑肺部感染/需经常吸痰应用呼吸机5分：无异常4分：找词/表达语义轻度障碍3分：只能有限的方式/短语或单词表达自己的意思2分：无功能性言语声音或无法译解单词1分：无法评估10分：无异常8分：进行一般对话有轻度难度5分：对重复性简单言语指令可理解2分：提示时偶尔作答1分：无反应5分：无异常4分：变慢性偶尔停顿或急促不清3分：言语可被理解但讲话的速度、力度、完整性、协调性有明显缺陷2分：言语不清，无法理解1分：无法评估可行性对脑卒中患者吞咽困难的敏感性为73%,特异性为89%。对住院患者混合人群的敏感性为39.6%,特异性为59%。MASA

不推荐用于混合人群。分析估内容

分级标准MASAThe

Mann

Assessment

of

Swallowing

AbilityFernandez

M,Sein

MT,

PalmerJB.Clinicalexperience

uingtheManasesmentofswallowingabilty

foridentificationofpatientatriskforaspirationHankey

GJ,Cameron

D.Swallowing

disorders

following

acute

strokg

prevalence

and

diagnostic

accuracy.Cerebrovasc

Dis2000;10(5)380-6.inamixed-diseasepopulation

.AmJSpeechLangPathol.2011;20(4)331-6.GonzalezMannG,7.唾液任务：观察患者控制唾液的能力，注意观察任何从嘴角边分泌的唾液8.舌肌运动任务：评估舌的运动前伸运动侧方运动抬升运动9.舌肌力量任务：评估舌两侧的力量让患者用舌边向侧方和前方用力10.咽反射任务：分别刺激每一侧咽喉壁11.咳嗽反射任务：让患者用力咳嗽观察咳嗽时的力度和咳嗽音的清晰度12.软腭任务：让患者用力发几次“啊”的

音，每次持续数秒观察有无鼻音过强并注意软腭的抬

升运动5分：无异常4分：讲话时唾液飞溅，唾液增多随时需吐出3分：说话、侧躺或乏力时流涎2分：有时持续性流涎1分：无法评估5分：舌范围完整，无异常4分：运动范围轻微受限3分：运动范围不完整2分：只能轻微活动1分：无活动或不能执行10分：无异常8分：轻微减弱5分：明显一侧无力2分：完全无力或不能执行5分：无异常4分：两侧减弱3分：

一侧减弱2

分

：一侧消失1分：反射消失10分：无异常8分：可用力咳嗽，但音质嘶哑5分：咳嗽动作完成不充分2分：不能做咳嗽动作或不能执行命令10分：无异常8分：

两侧轻微不对称

，软腭移动6分：一侧力量减弱

，不能持续保持上抬4分：活动微弱，鼻部反应气体从鼻部漏出2分：

软腭不能上抬或不能执行指令分析可行性对脑卒中患者吞咽困难的敏感性为73%,特异性为89%。对住院患者混合人群的敏感性为39.6%,特异性为59%。MASA

不推荐用于混合人群。评估内容

分级标准Gonzalez-Fernandez

M,Sein

MT,Palmer

JB.Clinical

experienceMASAThe

Mann

Assessment

of

Swallowing

Abilitythe

Mann

assessment

of

swallowing

ability

for

identification

of

patients

at

risk

for

aspiration

in

amixed-diseasepopulation.AmJ

Speech

Lang

Pathol.2011;20(4)331-6.strokeprevalenceanddiagnosticaccuracyCerebrovasc

Dis2000;10(5)380-6.MannG,HankeyGJ,CameronD.Swallowingdisorders

followingusing

acute到目前为止，还没有用金标准方法进行与标准相关的验证。对信度进行评估，结果为可接受的重测信度(ICC=0.92-0.96)和评分者间信度(ICC=0.85)。Solid

Ingestion由于其需要在整顿饭中进行评估，因

此

判

断

ICU中MISA的

施

用是困难的。Opens

Mouth

inAnticipation:Thisitemassessesthe

patient's

preparation

to

receive

food.RetainsFood

inMouth:

This

item

assesses

thepatient'sabilityto

form

a

bolus

and

control

the

bolusinthe

mouth,as

wellastheabilityof

the

lipsto

contain

solidfood.分级标准Score

1if

thepatient

almost

never

opens

his

mouth

in

anticipation.Score2

if

thepatientopens

his

mouthlessthanhalfof

the

timeor

opens

hismouth

widely

enough

only

on

occasion.

Score3

if

thepatient

openshismouthmorethanhalf

of

the

time

or

only

occasionally

does

not

open

widely

enoughfor

the

utensil

to

pass.Score4if

thepatient

consistently

openshismouthwidely

enough

in

anticipation.Score

1if

the

patient

loses

any

amount

offoodona

consistentbasisor

if

there

isoccasionallossof

large

quantities

of

thebolus.Score2

ifthepatient

loses

smallamounts

of

food

frequently.Score3

ifthepatient

loses

smallquantities

on

occasion,eitherperiodically

throughout

themeal

orconsistentlyfora

shortperiodoftime.

Score4

ifthepatientnever

loses

food

during

oral

processing.分析可行性MISAThe

McGillIngestive

Swallowing

AssessmentScore4if

thepatient

isabletomaintain

his

head

position

throughout

the

meal.Lambert

HC,Gisel

EG,Groher

ME,Abrahamowicz

M,WoodDsuphinee

S.Psychometric

testing

of

the

MecGill

Ingestiwe

Skills

Assesm-_评估内容与FEES相比，GUSS对卒中患者的敏感性达到100%,特异性达到50-69%

。第一组阳性预测值为81%

,第二组为74%

,

阴性预测值为100%。是否智儒(病人呈告有疏力痫持5分钟注童力)100

口主

动

账

/

2

+

子病人应资略电旅喜幢子两1口0

口吾嘲口枣·

成治否唱·

读口水声当改变(福睦，水声，含塞，盈圆)100

口0

口0

口1

口10总计

：5分分析：1~4

分：

进

一

步

检

查5分：进入第二步WF8W:1-2-3-棚扶食物★津体食物**国体食物**★:楼C26。四体

·10胁》麻明口102

口口1

口2

口口1

□20味移

自上

在0幅-29面口10·

口1

口01口0硕口*口10口1

口0

口1

□R1A人226

的·

07·

口1

口□1

口口1□益计

：5分5分5分-进素-9::9:8H18热合计(直接和网族苷咽测试》_

(20分)分析GUSSTheGuggingSwallowingScreen1.初步检查/闻接吞咽测试(患者取坐位，至少6度)2.

直

族

春

咽

测

试

(

材

料

：

水

。茶

匙，食物

添

加

刺

，面

包

)SoeaningtorCUparspoutReoerty(jecbaledecamuad?YesEedunionontem?Noisthepatientreadytoaemptswalowing?Le'oalof

the

folouingiPzatalu/rcooperhnough便eowdngswalowng)to

aou

15Mn7Par

in

upright

pontrw

has

head

corol?Canhepaberecoughwhenanedto?Paar

can

stok

out

tongue

andmoveng1?Paanfamoutceaw

hasvoonol?Paert

isaet

bahe

feely?Water

swalow

tost(WST)perfamed

by

taned

iCU

munseads5enal3housicssfreasse

enAtICUuhapnetontmeuwand

timesne

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