(2022)中国缺血性卒中TIA二级预防指南

β受体阻滞剂临床应用指南1.概述1.1定义与分类β受体阻滞剂是一类能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体激动作用的药物，根据对β受体的选择性可分为三类：非选择性β受体阻滞剂：同时阻断β₁和β₂受体，代表药物为普萘洛尔、纳多洛尔。选择性β₁受体阻滞剂：主要阻断β₁受体，对β₂受体影响较小，代表药物为美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。α、β受体阻滞剂：同时阻断β受体和α₁受体，兼具扩血管作用，代表药物为卡维地洛、拉贝洛尔。2.药理作用与机制β受体阻滞剂通过阻断不同组织中的β受体，产生多系统药理作用：心血管系统：阻断心脏β₁受体，降低心肌收缩力、减慢心率、减少心输出量，降低心肌耗氧量；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，减少血管紧张素Ⅱ生成，发挥降压作用；改善心肌重构，延缓心力衰竭进展。呼吸系统：非选择性β受体阻滞剂阻断支气管平滑肌β₂受体，可诱发或加重支气管痉挛；选择性β₁受体阻滞剂在常规剂量下对支气管影响较小，但大剂量时仍可能产生β₂受体阻断效应。代谢系统：非选择性β受体阻滞剂可抑制糖原分解，掩盖低血糖时的交感兴奋症状（如心悸、震颤），对血糖控制有一定影响；部分药物可使甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。中枢神经系统：透过血脑屏障的β受体阻滞剂可降低交感神经中枢活性，减少外周交感神经冲动发放，辅助降低血压。3.临床应用3.1高血压β受体阻滞剂是高血压治疗的一线药物之一，尤其适用于以下人群：合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常、交感神经活性增高（如焦虑、心率偏快）的高血压患者；妊娠高血压或高血压合并妊娠患者（可选用拉贝洛尔）。用药方案：优先选择选择性β₁受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5-190mg/日、比索洛尔2.5-10mg/日）或α、β受体阻滞剂（卡维地洛12.5-50mg/日，分2次服用）。起始剂量宜小，逐步滴定至目标剂量，以静息心率控制在55-60次/分为佳，避免心率过快或过慢影响治疗效果。3.2冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛：β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作频率，提高运动耐量，作为初始治疗药物。首选选择性β₁受体阻滞剂，目标静息心率55-60次/分，若心率达标后症状仍控制不佳，可联合钙通道阻滞剂或硝酸酯类药物。急性心肌梗死：在发病24小时内，无禁忌证的患者应尽早口服β受体阻滞剂，如美托洛尔平片25-50mg每6-12小时1次，病情稳定后改为缓释片维持。可减少心肌梗死面积、降低短期和远期死亡率，预防恶性心律失常发生。心肌梗死后二级预防：长期服用β受体阻滞剂可显著降低心肌梗死患者的再梗死率和死亡率，需坚持终身服用，除非出现禁忌证或不能耐受的不良反应。3.3心力衰竭β受体阻滞剂是慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF≤40%）的基石治疗药物之一，可延缓心肌重构、降低心力衰竭住院率和死亡率。用药方案：需在心力衰竭病情稳定（无液体潴留、近期未发生急性加重）后开始使用，从小剂量起始（如美托洛尔缓释片11.875mg/日、比索洛尔1.25mg/日、卡维地洛3.125mg每日2次），每2-4周递增剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量，长期维持治疗。禁忌用于急性心力衰竭发作期或不稳定的心力衰竭患者。3.4心律失常β受体阻滞剂对多种快速性心律失常有效，包括：窦性心动过速：作为首选药物，如甲状腺功能亢进、贫血、焦虑等原因引起的窦性心动过速，可有效减慢心率，改善症状。室上性心动过速：可用于预防发作，尤其是与交感神经兴奋相关的室上速。心房颤动/心房扑动：控制心室率的一线药物，可将静息心室率维持在60-80次/分，活动时不超过110次/分；部分药物（如索他洛尔）可用于转复和维持窦性心律。室性心律失常：用于预防心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，降低猝死风险；对交感神经兴奋诱发的室性心律失常效果显著。3.5心肌病肥厚型心肌病：β受体阻滞剂为首选治疗药物，可减慢心率、降低心肌收缩力，减轻左心室流出道梗阻，缓解呼吸困难、胸痛等症状，改善运动耐量，推荐长期使用。扩张型心肌病：合并心力衰竭的患者需常规使用β受体阻滞剂，延缓心肌重构，改善预后；无心力衰竭但有交感神经激活表现的患者，也可早期启动治疗。3.6主动脉夹层β受体阻滞剂是主动脉夹层急性期和长期治疗的关键药物之一，通过减慢心率、降低左心室射血速度（dp/dt），减少主动脉壁所受的剪切力，防止夹层进展和破裂。急性期应将心率控制在50-60次/分，收缩压控制在100-120mmHg，可首选静脉注射美托洛尔或艾司洛尔，病情稳定后改为口服制剂长期维持。3.7甲状腺功能亢进症β受体阻滞剂可快速控制甲亢患者的交感兴奋症状，如心悸、震颤、多汗、烦躁等，常作为甲亢初始治疗的辅助用药，尤其是在抗甲状腺药物起效前。首选选择性β₁受体阻滞剂（如普萘洛尔10-20mg每日3-4次），也可使用美托洛尔。需注意，β受体阻滞剂仅控制症状，不能替代抗甲状腺药物治疗甲亢本身。4.使用注意事项4.1禁忌证支气管哮喘急性发作期；严重心动过缓（静息心率<45次/分）；二度及以上房室传导阻滞（未植入心脏起搏器）；严重低血压（收缩压<90mmHg）；心源性休克；严重外周血管疾病伴静息缺血症状。4.2特殊人群用药老年人：老年患者对β受体阻滞剂的耐受性较差，起始剂量应减半，密切监测心率、血压和心功能，避免发生不良反应。孕妇及哺乳期妇女：妊娠期间仅在必要时使用，优先选择拉贝洛尔、阿替洛尔等对胎儿影响较小的药物；哺乳期妇女需评估用药获益与风险，部分药物可分泌至乳汁中，需谨慎使用。肝肾功能不全：经肝脏代谢的药物（如美托洛尔）在肝功能不全时需减量或延长给药间隔；经肾脏排泄的药物（如阿替洛尔）在肾功能不全时需根据肌酐清除率调整剂量；卡维地洛、比索洛尔为肝肾双通道代谢，肝肾功能不全时调整幅度相对较小。4.3停药注意事项长期使用β受体阻滞剂的患者不可突然停药，否则可能出现交感神经反跳性兴奋，表现为心率加快、血压升高、心绞痛发作甚至急性心肌梗死、猝死等“停药反跳”现象。应在1-2周内逐渐减量，如每2-3天减少原剂量的1/4，直至完全停药。5.不良反应及处理常见不良反应：心动过缓（心率<50次/分且伴症状时，需减量或停药）、乏力、四肢发冷（由外周血管收缩引起，可通过保暖缓解，严重时调整用药）、胃肠道不适（如恶心、腹泻，一般可耐受，无需特殊处理）。呼吸系统不良反应：非选择性β受体阻滞剂可诱发支气管哮喘发作，哮喘患者禁用；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者如需使用，应选择选择性β₁受体阻滞剂，并密切监测呼吸功能。代谢相关不良反应：掩盖低血糖症状（如心悸），糖尿病患者使用时需加强血糖监测；部分药物影响血脂代谢，可定期复查血脂，必要时调整降脂方案。少见不良反应：头晕、头痛、失眠等中枢神经系统症状；阳痿等生殖系统不良反应，一般停药后可恢复。6.药物相互作用与钙通道阻滞剂合用：二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如氨氯地平）与β受体阻滞剂协同降压，可增强疗效；非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）与β受体阻滞剂合用可能加重心动过缓、房室传导阻滞，需密切监测心率和心电图。与洋地黄类药物合用：两者均可减慢心率、抑制房室传导，合用时需监测心率，避免心动过缓或房室传导阻滞。与降糖药合用：β受体阻滞剂可掩盖低血糖的交感兴奋症状，合用时需提醒患者注意识别低血糖的其他表现（如出汗、饥饿感），加强血糖监测。与非甾体抗炎药（NSAIDs）合用：NSAIDs可减弱β受体阻滞剂的降压效果，合用时需监测血