护理病历范文57935

一、一般资料姓名：张三性别：男年龄：中年民族：汉婚姻状况：已婚职业：退休籍贯：本地入院日期：XXXX年X月X日记录日期：XXXX年X月X日病史陈述者：患者本人（可靠）入院方式：步行二、主诉咳嗽、咳痰伴发热X天，加重伴胸闷X天。三、现病史患者于X天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，不易咳出，同时伴有发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行口服“感冒药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。X天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰多色黄质稠，伴胸闷、活动后气促，为求进一步诊治来我院，门诊以“社区获得性肺炎”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。四、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业粉尘接触史（如有，请具体描述，如无则写“无特殊职业粉尘及毒物接触史”）。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有X子/女，子女体健。七、家族史父母已故（具体死因如不详可写“死因不详”或简述），兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、入院体格检查T：38.2℃P：90次/分R：20次/分BP：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音。双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查血常规（门诊，X月X日）：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，淋巴细胞比例降低。胸部X线片（门诊，X月X日）：提示双肺下叶炎症。十、入院诊断社区获得性肺炎十一、护理评估（一）健康感知-健康管理型态患者对自身疾病有一定认知，能说出咳嗽、咳痰、发热是肺炎的常见症状。入院后能配合治疗和护理，但对肺炎的诱发因素、治疗疗程及出院后注意事项了解不足。（二）营养-代谢型态患者发病以来食欲欠佳，进食量较前减少。目前体重无明显变化，皮肤弹性可，无营养不良表现。（三）排泄型态患者大小便基本正常，无便秘、腹泻等情况。（四）活动-运动型态患者因咳嗽、胸闷及发热，活动耐力下降，轻微活动即感气促。目前以卧床休息为主。（五）睡眠-休息型态因咳嗽、咳痰及身体不适，睡眠质量下降，入睡困难，易醒。（六）认知-感知型态患者神志清楚，定向力正常，视力、听力正常，无疼痛主诉，主要不适为咳嗽、咳痰、胸闷及发热引起的全身乏力。（七）自我概念型态患者对自己目前的健康状况表示担忧，但能积极面对，希望尽快康复。（八）角色-关系型态患者家庭关系和睦，家人对其关心照顾。住院期间，家人能提供支持。（九）性-生殖型态患者已婚，此方面无特殊主诉。（十）应对-应激耐受型态面对疾病，患者情绪略显焦虑，但能通过与医护人员沟通、听音乐等方式缓解。（十一）价值-信念型态患者无特殊宗教信仰，对治疗抱有信心，希望通过积极治疗恢复健康。十二、护理诊断1.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、痰液黏稠有关。2.气体交换受损：与肺部炎症导致有效呼吸面积减少有关。3.体温过高：与肺部感染有关。4.活动无耐力：与发热、咳嗽、胸闷及能量消耗增加有关。5.焦虑：与疾病带来的不适、担心预后有关。6.知识缺乏：与对肺炎的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。十三、护理目标1.患者能有效排痰，呼吸道保持通畅，肺部啰音减少或消失。2.患者呼吸困难、胸闷症状缓解，血氧饱和度维持在正常范围。3.患者体温在X小时内逐渐下降，X天内恢复正常。4.患者活动耐力逐渐增强，能耐受日常轻微活动。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属能复述肺炎的相关知识、治疗及护理要点。十四、护理措施（一）保持呼吸道通畅1.环境与体位：保持病室空气新鲜，温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50-60%）。协助患者取舒适体位，如半卧位或坐位，以利于呼吸和排痰。2.有效咳嗽排痰：指导患者进行有效咳嗽，协助翻身拍背，每日3-4次，每次10-15分钟，拍背时由下向上、由外向内，力度适中。3.湿化气道：鼓励患者多饮水，每日饮水量____ml（心功能不全者除外）。遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，促进排出。4.病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的性质、颜色、量及气味，观察呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测血氧饱和度变化。（二）改善气体交换1.氧疗护理：根据患者血氧饱和度情况，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。观察吸氧效果，及时调整氧流量。2.呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，以增强呼吸肌功能，改善通气。（三）控制体温1.病情监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温。2.降温护理：降温过程中密切观察患者体温变化及出汗情况，及时更换汗湿衣物，防止受凉。鼓励患者多饮水，补充水分。（四）增进活动耐力1.休息与活动：急性期嘱患者卧床休息，减少体力消耗。病情稳定后，指导患者逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。2.营养支持：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，保证营养摄入，增强机体抵抗力。（五）缓解焦虑1.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理安慰和支持。向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，减轻其对疾病的恐惧和担忧。2.创造舒适环境：保持病室安静、整洁，减少不良刺激，帮助患者放松心情。（六）健康教育1.疾病知识指导：向患者及家属讲解肺炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，使其了解疾病的相关知识。2.用药指导：告知患者所用药物的名称、用法、剂量、作用及可能出现的不良反应，指导患者遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。3.生活指导：指导患者注意休息，避免劳累；保持室内空气流通，避免受凉；戒烟限酒；加强营养，适当锻炼，增强机体抵抗力。4.出院指导：告知患者出院后注意事项，如按时复诊，若出现咳嗽、咳痰加重、发热、呼吸困难等症状应及时就医。十五、护理评价1.患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，肺部啰音减少。2.患者胸闷、气促症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上。3.患者体温已恢复正常。4.患者活动耐力有所提高，能在床上进行简单活动。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属能基本复述肺炎的相关知识及自我护理要点。十六、出院指导1.休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为度。2