医院内部控制手册汇编

医院内部控制手册汇编第一章总则1.1宗旨与目标本手册旨在规范医院内部管理，明确各部门及人员的职责权限，建立健全有效的内部控制体系，防范经营风险，保证医院资产的安全完整，确保会计信息的真实可靠，提高运营效率和管理水平，促进医院健康、可持续发展，更好地为人民群众提供优质医疗服务。1.2依据与原则本手册根据国家有关法律法规、财经纪律以及卫生健康行政部门的相关规定，并结合本院实际情况制定。内部控制应遵循以下原则：*全面性原则：内部控制应贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖医院所有业务和事项。*重要性原则：在全面控制的基础上，关注重要业务事项和高风险领域。*制衡性原则：确保不同部门和岗位之间权责分明、相互制约、相互监督。*适应性原则：内部控制应与医院经营规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随着情况的变化及时加以调整。*成本效益原则：实施内部控制应权衡成本与效益，以合理的成本实现有效的控制。1.3适用范围与组织架构本手册适用于医院各科室、部门及全体员工。医院内部控制体系的建立与实施，在医院党委的统一领导下，由院长对内部控制的建立健全和有效实施负责。各分管领导协助院长做好分管领域的内部控制工作。医院设立内部控制领导小组（或指定专门部门，如审计科或财务科牵头），负责组织协调内部控制的日常管理工作。各科室负责人是本科室内部控制的第一责任人。1.4基本要求全体员工必须严格遵守本手册的各项规定，积极参与内部控制建设，自觉执行内部控制流程。各部门应根据本手册要求，结合自身业务特点，细化具体操作细则，并报内部控制领导小组备案。第二章内部环境2.1治理结构医院应建立规范的党委领导下的院长负责制，明确党委、院长办公会、学术委员会、职工代表大会等决策机构的职责权限、议事规则和程序，确保决策的科学、民主、合规。2.2机构设置与权责分配医院应根据自身发展战略和业务需要，科学设置内部职能部门，明确各部门的职责权限、工作流程以及部门之间的协调机制。确保不相容岗位相互分离，形成各司其职、各负其责、相互制约的工作机制。2.3人力资源政策医院应制定和实施有利于可持续发展的人力资源政策，包括员工聘用、培训、辞退与辞职、薪酬、考核、晋升与奖惩等。确保员工具备相应的专业胜任能力和职业道德素养，并加强对员工的内部控制意识教育。2.4医院文化医院应培育积极向上的医院文化，倡导诚实守信、爱岗敬业、廉洁自律、依法执业的职业操守，树立现代管理理念，强化风险意识和控制意识，为内部控制的有效实施创造良好氛围。第三章风险评估3.1风险识别医院应建立常态化的风险识别机制，全面、系统、持续地收集相关信息，结合实际情况，识别经营管理活动中可能存在的各类风险，包括但不限于战略风险、财务风险、运营风险、合规风险、医疗风险、信息安全风险等。3.2风险分析对识别出的风险，应采用定性与定量相结合的方法，从风险发生的可能性和影响程度两个维度进行分析和排序，评估风险等级，为风险应对提供依据。3.3风险应对根据风险评估结果，医院应采取相应的风险应对策略，包括风险规避、风险降低、风险分担和风险承受等。针对重要风险，应制定专项风险应对方案，并明确责任部门和责任人。第四章控制活动4.1预算控制*预算编制：建立全面预算管理制度，明确预算编制的原则、依据、程序和方法。各部门根据年度工作计划编制预算草案，财务部门汇总平衡后报院长办公会审议、党委审定。*预算执行：各部门严格按照批准的预算执行，加强预算执行过程中的动态监控。预算调整需履行严格的审批程序。*预算分析与考核：定期对预算执行情况进行分析，将预算执行结果纳入部门和员工的绩效考核体系。4.2收支控制4.2.1收入控制*严格执行国家物价政策和收费标准，规范收费行为，确保收入及时、足额入账。*建立健全收费票据管理制度，加强票据的申领、使用、核销等环节的控制。*加强对门诊、住院收费的日常核对与监控，防止跑冒滴漏。*对于医保收入，严格按照医保政策执行，加强医保结算管理。4.2.2支出控制*建立健全支出审批制度，明确各项支出的审批权限和审批程序。*严格执行“三重一大”决策制度，大额资金支出、重大项目安排等须集体决策。*加强对药品、耗材、设备采购支出的控制，确保采购行为合规、价格合理。*规范费用报销流程，严格审核报销凭证的真实性、合法性和合规性。4.3采购控制*建立健全采购管理制度，明确采购范围、方式、程序和审批权限。*对于达到规定金额以上的采购项目，应实行公开招标或其他规范的采购方式。*加强对供应商的管理，建立供应商准入、评价和退出机制。*规范采购合同的签订与履行，加强采购验收环节的控制，确保采购物资符合要求。4.4资产控制4.4.1固定资产控制*建立健全固定资产管理制度，明确固定资产的购置、验收、登记、领用、维护、盘点、处置等环节的控制要求。*定期对固定资产进行清查盘点，确保账实相符，防止资产流失。*加强对大型医疗设备的管理，提高使用效益，做好维护保养。4.4.2药品及库存物资控制*建立健全药品及库存物资管理制度，规范采购、验收、入库、存储、出库、盘点等环节的管理。*合理确定库存定额，优化库存结构，减少积压和浪费。*加强对高值耗材、特殊药品的管理，落实“双人双锁”等安全管理措施。4.5建设项目控制*医院建设项目应符合国家有关政策和医院发展规划，履行必要的报批手续。*建立健全建设项目管理制度，规范项目立项、设计、招投标、施工、监理、竣工验收、竣工决算等各环节的管理。*加强对建设项目资金使用的控制，确保专款专用，提高资金使用效益。*严格执行工程变更审批制度，防范工程风险。4.6合同控制*建立健全合同管理制度，明确合同的订立、履行、变更、解除、纠纷处理等环节的控制要求。*重大合同的订立应组织法律、财务等相关部门进行审核。*加强合同台账管理，定期对合同履行情况进行跟踪和检查。4.7信息系统控制*建立健全信息系统管理制度，明确信息系统开发、建设、运行、维护等环节的控制要求。*加强信息系统安全管理，包括数据备份与恢复、访问权限控制、病毒防护等，确保信息系统安全稳定运行和数据安全。*规范电子病历等医疗核心数据的管理，确保数据的真实性、完整性和保密性。第五章信息与沟通5.1信息收集与处理医院应建立畅通、高效的信息收集渠道，确保及时获取内外部相关信息。对收集到的信息进行筛选、整理、分析和传递，为决策提供支持。5.2信息传递与沟通建立健全内部信息传递机制，确保信息在医院内部各层级、各部门之间及时、准确传递。同时，加强与卫生健康主管部门、财政部门、医保部门、患者等外部单位和个人的沟通与协调。5.3反舞弊机制医院应建立反舞弊机制，明确反舞弊工作机构和职责权限，规范舞弊案件举报、调查、处理和报告程序。对发现的舞弊行为及时采取措施，并追究相关人员责任。第六章内部监督6.1监督机制医院审计部门（或指定的内部监督部门）负责对内部控制的建立和实施情况进行日常监督和专项检查。各部门应建立自我监督机制，定期对本部门内部控制执行情况进行自查。6.2缺陷认定与报告内部监督过程中发现的内部控制缺陷，应按其性质和影响程度进行认定，并及时向医院内部控制领导小组和院长办公会报告。6.3缺陷整改对于发现的内部控制缺陷，责任部门应制定整改方案，明确整改时限和责任人，并跟踪整改进度和效果。内部控制领导小组对整改情况进行监督检查。6.4内部控制评价医院应定期（至少每年一次）对内部控制的有效性进行