2026年社保基金管理巩固提升行动阶段性自查报告

2026年社保基金管理巩固提升行动阶段性自查报告一、自查工作总体开展情况按照《社会保险基金管理巩固提升行动三年实施方案（2024-2026年）》部署要求，我局于2026年5月10日-6月20日组织开展本轮行动中期阶段性自查，覆盖全市12个统筹区、36个社保经办机构、217家定点医疗机构、322家定点零售药店、1243家参保重点企业，涉及职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险、工伤保险、失业保险四大险种2025年1月至2026年4月的基金收支、经办管理、风险防控全流程。本次自查坚持“问题导向、全面覆盖、数据赋能、纠建并举”原则，整合经办、稽核、财务、信息化、纪检监察等条线力量47人，组建8个专项检查组，运用社保基金大数据监管平台比对数据1276万条，现场核查业务档案4.2万份、财务凭证1.8万份，访谈经办人员、参保群众、定点机构负责人共1127人次，累计排查出各类问题127个，已完成整改102个，推动完善制度机制14项，切实夯实基金安全防护网。截至2026年4月末，全市四项社保基金累计结余287.63亿元，其中职工养老192.45亿元、居民养老28.72亿元、工伤31.26亿元、失业35.2亿元，2025年以来基金总收入142.17亿元、总支出113.59亿元，当期结余28.58亿元，基金运行整体平稳安全，未发生重大违法违规侵占基金案件。二、巩固提升行动主要成效及举措（一）制度体系建设持续完善，基金管理法治化水平显著提升1.政策衔接机制更加顺畅。2025年以来先后出台《社保基金重大事项集体决策实施细则》《工伤保险待遇先行支付追偿管理办法》《灵活就业人员参保缴费审核操作规程》等7项规范性文件，填补了既往先行支付追偿难、灵活就业参保身份核验标准不统一等政策空白。建立社保、财政、税务、公安、民政、卫健、法院七部门季度联席会议制度，2025年以来共召开联席会议7次，协调解决数据共享、跨部门核查、失信联合惩戒等问题29个，2026年上半年跨部门业务协同办理时长较2024年缩短62%。针对新业态从业人员参保政策落地痛点，制定《新就业形态劳动者职业伤害保障试点实施细则》，明确平台企业参保责任、缴费基数核算方式、待遇给付标准，截至2026年4月末，全市已有3.2万名外卖骑手、网约车司机纳入职业伤害保障范围，累计征缴保费4217万元，支付待遇1263万元，未发生政策执行偏差导致的基金流失问题。2.内控制度落地更加严格。修订《社保经办机构内部控制评价办法》，细化12类87项内控评价指标，将内控评价结果与经办机构绩效考核、人员评优评先直接挂钩。全面落实“初审、复核、稽核”三级审核机制，对退休审批、工伤认定、待遇核定、一次性待遇支付等18项高风险业务实行“双人交叉审核+分管领导签字确认”，2025年以来三级审核累计拦截错误业务312笔，避免基金损失2174万元。严格执行不相容岗位分离制度，全市36个经办机构全部完成岗位权限梳理，共清理兼任记账和出纳、待遇审核和稽核等不相容岗位17个，调整岗位人员23名，实现业务经办、财务核算、风险稽核、系统管理四类岗位物理隔离、权限独立。建立内控日常巡检机制，2025年市本级对下开展内控专项巡检4次，覆盖所有统筹区，发现内控执行不到位问题34个，已全部督促整改到位，2026年上半年全市经办机构内控评价平均得分96.2分，较2024年提升4.7分。3.监督问责机制更加健全。制定《社保基金管理责任追究实施办法》，明确经办人员、行政管理人员、第三方机构人员等各类主体的基金管理责任清单，细化27种问责情形和对应处分档次，2025年以来共对12名存在失职失责行为的工作人员进行问责，其中政务警告3人、记过2人、通报批评7人。建立基金违法违规举报奖励制度，最高奖励金额提高至10万元，2025年以来共接收群众举报线索47条，核实有效线索22条，兑付奖励资金12.3万元，追回基金损失327万元。主动接受人大、审计监督，2025年配合市人大常委会开展社保基金专项视察2次，配合审计部门完成社保基金专项审计，针对审计反馈的17个问题已全部整改到位，推动完善社保补贴审核、工伤医疗费用管控等制度5项。（二）经办服务管理全面规范，基金运行全流程管控更加严密1.参保征缴环节风险有效防控。优化参保登记审核流程，将单位参保登记与市场监管、税务登记数据实时比对，对新参保单位开展3个工作日内实地核验，2025年以来共排查出虚假注册参保单位19家，清理虚构劳动关系参保人员217人，避免基金支出1246万元。规范缴费基数申报管理，全面推行单位缴费基数“自主申报+公示承诺+事后稽核”模式，2025年共稽核参保单位2376家，发现少报、漏报缴费基数单位342家，追征社保费8742万元，其中养老保险5217万元、工伤保险1234万元、失业保险2291万元。针对灵活就业人员参保缴费风险，建立“户籍/居住证核验+缴费记录跟踪+异常行为预警”机制，2025年以来共拦截虚构灵活就业身份补缴人员143人，涉及补缴金额328万元。清理重复参保数据，通过与全国社保比对系统、省内跨统筹区数据定期比对，2025年以来清理重复参保人员1.24万人次，追回重复领取待遇资金987万元，其中跨统筹地区追回426万元，清理完成率100%。2.待遇支付环节管理持续强化。严格执行待遇资格认证制度，构建“大数据静默认证为主、人脸自助认证为辅、基层上门认证为补充”的认证体系，2025年全市四项社保待遇资格平均认证率达到99.7%，其中静默认证占比89.2%，较2024年提升11.4个百分点。2025年以来通过资格认证累计暂停待遇发放人员3217人，其中死亡未核销人员1243人、服刑人员217人、失联人员1757人，后续核查后恢复符合条件人员待遇724人，追回冒领待遇资金1742万元。规范待遇核定流程，对职工养老退休审批严格核查档案出生时间、缴费年限、视同缴费认定等关键信息，2025年以来共审核退休申请1.87万人次，纠正档案信息认定错误、缴费年限核算错误等问题127个，避免待遇多发或少发321万元。完善工伤保险待遇审核机制，对工伤医疗费用超过5万元、伤残等级鉴定为1-4级、一次性工亡补助金支付等业务，实行经办机构、行政部门、第三方专家联合审核，2025年以来核减不合理工伤医疗费用1268万元，纠正伤残等级鉴定不实、虚构工伤事故等问题19个，追回基金损失472万元。规范失业保险待遇发放，重点核查失业人员就业状态、参保缴费年限，2025年以来核减不符合条件申领人员347人，追回冒领失业金138万元，清理违规享受技能提升补贴人员72人，追回补贴资金102万元。3.经办服务标准化水平不断提升。全面落实全国统一的社保经办服务事项清单，全市12个统筹区全部实现43项社保服务事项“一网通办、跨省通办”，2026年上半年网办率达到92.7%，较2024年提升15.3个百分点。推行经办服务“痕迹化”管理，所有业务办理过程全部录入社保信息系统，实现业务操作全程可追溯、可核查，2025年以来系统操作日志留存率达到100%。加强第三方服务机构管理，针对工伤认定辅助调查、劳动能力鉴定、社保待遇代发等合作机构，出台《社保第三方服务机构考核管理办法》，签订服务协议明确基金安全责任，2025年共考核第三方机构17家，解除服务不合格机构2家，扣减服务费用47万元。强化经办人员培训，2025年以来组织全市社保经办人员开展基金安全、政策业务、操作规范培训12期，覆盖人员1247人次，培训考核通过率100%，经办人员政策熟悉度、业务操作准确率较2024年分别提升18%和12%。（三）智能监管体系迭代升级，风险防控精准性有效性大幅提高1.大数据监管平台功能不断完善。2025年投入1200万元完成社保基金大数据监管平台二期建设，打通与公安户籍、民政死亡、卫健就医、市场监管主体、法院失信被执行人、交通出行等12个部门的数据接口，实现数据实时共享，每日更新数据量超过10万条。优化风险预警模型，在原有死亡冒领、重复领取、服刑人员领待遇等21个预警模型基础上，新增虚构劳动关系参保、工伤医疗费用异常、失业人员重新就业后冒领待遇、灵活就业人员异常补缴等14个高风险预警模型，2025年以来平台共产生预警信息2.74万条，经核实有效风险线索3142条，核实准确率达到11.47%，较2024年提升6.2个百分点。建立预警线索闭环处置机制，明确“系统预警-人工初审-现场核查-问题处置-结果反馈-模型优化”全流程办理时限，一般线索7个工作日内办结，复杂线索最长不超过30个工作日，2025年以来预警线索处置完成率达到100%，累计追回基金损失4267万元。2.两定机构监管持续加强。针对定点医疗机构和零售药店欺诈骗保风险，推行“智能监控+现场检查+信用评级”三位一体监管模式。将全市所有两定机构全部纳入医保智能监控系统，对诊疗行为、药品销售、费用结算实行实时监控，重点监控过度诊疗、虚开费用、串换药品等违规行为，2025年以来系统累计推送异常费用信息1.42万条，经核实核减不合理费用2147万元。开展两定机构专项检查，2025年累计检查定点医疗机构172家、定点零售药店289家，覆盖率分别达到79.2%和89.7%，查处存在违规行为的医疗机构42家、零售药店68家，解除医保服务协议12家，罚款342万元，追回基金损失1872万元。完善两定机构信用评价体系，将信用等级与费用结算比例、检查频次直接挂钩，2025年评定A级两定机构187家，其费用结算比例提高2个百分点，评定C级机构47家，增加检查频次至每季度1次，有效压实两定机构自我管理责任。3.信息系统安全防护更加严密。落实网络安全等级保护2.0要求，社保核心信息系统完成等保三级测评，2025年开展系统安全漏洞扫描24次，修复高危漏洞17个，未发生数据泄露、系统被攻击等安全事件。严格系统权限管理，实行“最小权限”原则，对经办人员系统操作权限实行“双人审批+动态调整”，2025年以来清理冗余系统账号47个，调整高风险岗位操作权限23个，严禁超权限配置系统功能。建立系统操作异常预警机制，对数据批量修改、待遇补发金额超过10万元、历史数据回溯等异常操作实行实时预警，2025年以来拦截违规操作系统行为12次，处理相关责任人3名，避免基金损失237万元。做好数据备份管理，实行本地备份和异地灾备双重备份机制，每日备份核心业务数据，2025年开展数据恢复演练2次，数据恢复成功率100%，确保系统故障时业务不中断、数据不丢失。（四）问题整改清欠成效显著，存量风险化解取得阶段性进展1.既往发现问题全部清零。针对2024年社保基金管理提升年行动排查出的163个问题，建立“清单化+台账化+销号制”整改机制，每个问题明确整改责任单位、责任人、整改时限，实行周调度、月通报，截至2025年6月所有问题已全部整改到位，累计追回基金损失2742万元，完善制度21项，问责相关人员17名。针对审计署2024年社保专项审计反馈的我市8个问题，制定专项整改方案，逐一细化整改措施，截至2025年9月全部整改完成，追回违规发放的社保补贴、养老待遇等资金476万元，调整不符合条件的参保人员124人。2.历史遗留欠缴清缴进度超额完成。建立社保费欠缴清缴台账，对2024年末全市累计欠缴的2.13亿元社保费，分类制定清缴计划，对经营正常的欠费企业下达限期清缴通知书，对经营困难企业制定分期清缴协议，对破产清算企业优先清偿社保欠费。2025年以来共清缴历史欠缴社保费1.87亿元，清缴完成率达到87.8%，超过2026年中期80%的预定目标，其中核销破产企业欠缴2100万元，其余500万元欠缴企业已全部签订分期清缴协议，预计2026年末可全部清零。3.冒领待遇追偿力度持续加大。建立冒领待遇追偿“一人一档”，综合运用政策宣讲、部门联动、失信惩戒、司法追偿等多种手段，2025年以来共追回2024年及以前年度存量冒领待遇1324万元，追偿完成率达到92.3%。对拒不退回冒领待遇的27名人员，依法纳入失信被执行人名单，限制其高消费、出行等行为，截至2026年4月末已有19人主动退回冒领资金，剩余8人通过法院强制执行追回347万元，存量冒领待遇基本化解完毕。三、自查发现的主要问题及原因分析（一）政策执行层面存在薄弱环节一是部分统筹区新业态参保政策落地存在偏差，有3个区对平台企业缴费基数核算标准把握不严，2025年以来少征缴职业伤害保障保费127万元，涉及从业人员4200人，主要原因是区级经办人员对新政策学习不深入，审核过程中未严格核对平台企业用工人数和工资流水。二是工伤保险先行支付追偿机制落实不到位，2025年以来全市共发生工伤保险先行支付12笔，合计金额472万元，截至2026年4月末仅追回112万元，追偿完成率23.7%，主要原因是部分经办机构未主动与法院、公安部门对接，对第三方责任人财产线索排查力度不足，追偿手段单一。三是灵活就业人员参保审核仍有漏洞，部分统筹区对灵活就业人员身份核验仅依赖居住证，未核实实际就业状态，2025年以来发现有72名外地户籍人员通过办理虚假居住证参保，其中12人已违规领取养老待遇合计37万元，主要原因是跨部门数据核验不及时，居住证信息未实现实时比对。（二）经办管理层面存在短板一是部分基层经办机构内控执行不到位，有2个县的经办机构存在高风险业务未落实三级审核的情况，2025年以来有3笔一次性养老待遇支付、2笔工伤待遇支付仅由1名经办人员审核完成，未发生基金损失但存在重大风险隐患，主要原因是县级经办机构人员不足，2个县的经办人员平均年龄52岁，高风险岗位人手短缺，存在一人多岗问题。二是待遇资格认证仍有盲区，对长期居住在境外的人员、偏远地区高龄人员认证手段不足，2025年以来发现有17名长期居住在境外的退休人员未按期认证，其中3人已死亡，家属冒领待遇合计42万元，主要原因是境外人员认证渠道不畅，现有静默认证数据无法覆盖境外人员。三是第三方机构管理不够规范，部分统筹区与工伤辅助调查机构签订的协议未明确基金安全违约责任，2025年有1家辅助调查机构未如实核实工伤事故情况，导致不符合条件的人员领取工伤待遇17万元，协议未约定相关赔偿责任，损失未能向第三方追偿。（三）智能监管层面存在不足一是部分风险预警模型精准度有待提升，现有虚构劳动关系参保模型预警准确率仅为8.7%，大量正常参保的小微企业人员被纳入预警范围，增加了基层核查工作量，主要原因是模型参数设置不够合理，未充分考虑小微企业用工流动性大、参保人数少等特点。二是两定机构智能监控存在盲区，对部分中医理疗、康复项目的监控规则不完善，2025年专项检查发现有7家定点医疗机构存在过度开展理疗项目、虚增康复次数等违规行为，涉及基金损失124万元，智能监控系统未及时预警。三是数据共享质量不高，部分部门数据存在更新不及时、字段不完整的问题，民政部门死亡人员数据每月更新一次，存在延迟，2025年以来有32名人员死亡后次月未及时暂停待遇，导致多发待遇合计18万元，主要原因是跨部门数据共享机制未实现实时对接，数据更新频率达不到监管要求。（四）基金收支平衡压力持续加大一是人口老龄化加剧导致基金支出增长较快，2025年全市职工养老保险待遇支出同比增长8.7%，高于基金收入增速3.2个百分点，当期结余较2024年减少1.2亿元，部分统筹区已出现当期收不抵支情况。二是参保扩面难度加大，全市适龄参保人员已基本实现应保尽保，新增参保人员主要是灵活就业人员和新业态从业人员，缴费基数普遍较低，基金收入增长乏力。三是工伤、失业保险基金支出波动较大，2025年全市工伤待遇支出同比增长12.4%，主要是新就业形态职业伤害保障试点推开后，工伤认定人数同比增加37%，基金支出压力持续上升。四、下一步整改及工作安排（一）强化政策落地执行，补齐制度短板一是2026年7月底前完成新业态参保政策专项培训，覆盖所有统筹区经办人员，统一平台企业缴费基数核算标准，对少缴的127万元职业伤害保障费于2026年8月底前全部追缴到位。二是完善工伤保险先行支付追偿机制，2026年6月底前出台《工伤保险先行支付部门协同追偿操作规程》，建立与法院、公安的常态化对接机制，对尚未追回的360万元先行支付资金，逐笔制定追偿计划，2026年末追偿完成率达到60%以上。三是优化灵活就业人员参保审核流程，2026年7月底前实现与公安部门居住证信息、就业部门灵活就业登记信息实时比对，对已发现的72名虚假参保人员全部清退，冒领的37万元待遇于2026年8月底前全部追回。（二）规范经办服务管理，压实内控责任一是充实基层经办人员力量，2026年通过事业单位招聘、政府购买服务等方式为2个人员短缺的县级经办机构补充工作人员8名，2026年7月底前完成岗位调整，严格落实不相容岗位分离和三级审核制度，组织开展内控专项检查，确保高风险业务审核流程规范。二是拓宽待遇资格认证渠道，2026年8月底前上线境外人员线上认证小程序，实现人脸识别跨境认证，对未按期认证的17名境外居住人员逐一核实状态，冒领的42万元待遇于2026年9月底前全部追回。三是完善第三方服务机构协议管理，2026年6月底前完成所有第三方机构服务协议修订，明确基金安全违约责任和赔偿标准，对违规导致基金损失的17万元，依法向第三方机构追偿，2026年7月底前追偿到位。（三）优化智能监管体系，提升防控效