高渗高血糖综合征诊疗共识（2025版）

高渗高血糖综合征诊疗共识（2025版）一、定义与流行病学高渗高血糖综合征（HyperosmolarHyperglycemicSyndrome，HHS）是胰岛素相对不足伴随胰岛素抵抗，导致以严重高血糖、有效血浆渗透压升高、严重脱水、无明显酮症酸中毒为主要特征的糖尿病急性并发症，既往又称糖尿病高渗性昏迷，随着临床认识深入，约30%患者无意识障碍仅表现为意识模糊，因此目前统一命名为高渗高血糖综合征。

根据2020-2024年全国多中心糖尿病急性并发症登记研究（纳入31个省市127家三级医院14926例急性高血糖事件）数据，HHS占糖尿病急性并发症的12.4%，其中超过60岁老年患者占比78.2%，40岁以下患者占比仅8.1%；约42.1%的HHS患者为首发糖尿病，无明确糖尿病病史；HHS院内病死率为8.3%，显著高于糖尿病酮症酸中毒（DKA）的1.6%，合并急性肾损伤、脓毒症的HHS病死率可升高至21.7%。我国HHS发病呈逐年上升趋势，近5年发病率升高32.6%，与人口老龄化、含糖制剂不合理应用、肥胖症患病率升高直接相关。

##二、病因与诱因

（一）基础病因

HHS主要发生于2型糖尿病，占比超过95%，少数1型糖尿病患者因胰岛素中断治疗、应激状态也可诱发HHS；自身免疫性胰腺炎、胰腺切除、库欣综合征、肢端肥大症等继发糖尿病患者，因胰岛素分泌能力缺陷更易发生HHS。核心病理生理机制为：胰岛素相对分泌不足不足以应对应激状态下的升糖激素分泌增加，同时外周组织胰岛素抵抗导致葡萄糖利用障碍，肝糖输出增加引发严重高血糖；渗透性利尿导致水钠大量丢失，因患者多存在口渴中枢敏感性下降、主动摄水能力不足，脱水进行性加重，最终出现血浆渗透压显著升高，细胞内水分转移至细胞外，引发细胞脱水，尤其脑细胞脱水导致神经精神功能障碍。与DKA相比，HHS患者胰岛素分泌能力可维持基础水平，足以抑制脂肪分解，因此无明显酮症生成。

（二）常见诱因

1.感染性诱因：占所有诱因的45.7%，以肺部感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症最为常见，约20%的隐匿性脓毒症以HHS为首发临床表现。糖摄入过多：占诱因的18.3%，多见于老年无糖尿病病史患者，因静脉输注葡萄糖、大量饮用含糖饮料、进食过量高糖食物诱发，基层医院误诊为脑血管意外后输注葡萄糖是常见医源性诱因。药物因素：占诱因的16.2%，常见药物包括糖皮质激素、利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、抗精神病药物（奥氮平、氯氮平）、SGLT2抑制剂、β受体阻滞剂等，上述药物或升高血糖、或加重脱水诱发HHS。需要指出，SGLT2抑制剂相关HHS发生率约为0.03‰/年，多发生于剂量滴定初期、合并感染/手术应激时，临床需提高警惕。应激因素：急性心肌梗死、急性脑卒中、外科手术、创伤、急性胰腺炎等应激状态下，升糖激素（皮质醇、胰高糖素、儿茶酚胺）大量分泌，可诱发HHS，占诱因的12.8%。其他因素：肾功能不全导致肾脏糖排泄能力下降、中枢神经系统病变影响口渴调节、血液透析、腹膜透析等也可诱发HHS。三、临床表现HHS起病隐匿，多在数天至数周内逐渐进展，早期表现为多尿、多饮加重，乏力、食欲减退，症状不典型易被忽视；随病情进展脱水逐渐加重，出现典型临床表现：脱水表现：可见皮肤黏膜干燥、弹性减退、眼窝凹陷、脉搏细速、血压下降、少尿甚至无尿，重度脱水（失水量超过体重10%）患者可出现外周循环衰竭。神经精神表现：根据有效血浆渗透压升高程度不同，可表现为嗜睡、反应淡漠、定向力障碍、烦躁、谵妄、幻觉、癫痫样发作，严重者出现昏迷。约50%患者出现不同程度意识障碍，15%~20%患者发生昏迷，意识障碍程度与有效血浆渗透压水平正相关：当有效血浆渗透压>320mOsm/(kg·H₂O)可出现嗜睡，>350mOsm/(kg·H₂O)可发生昏迷。其他表现：可伴不同程度发热，合并感染时体温可明显升高；部分患者因横纹肌溶解出现肌肉疼痛、酱油色尿；因血粘度升高可诱发急性心脑血管事件。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前国内外统一HHS诊断标准，满足以下四项即可明确诊断：血糖≥33.3mmol/L：HHS患者血糖中位水平为38.6mmol/L，范围多在33.3~66.6mmol/L，少数合并肾功能不全的患者血糖可超过80mmol/L。有效血浆渗透压≥320mOsm/(kg·H₂O)：有效血浆渗透压计算公式为：有效血浆渗透压=2×(血钠+血钾)(mmol/L)+血糖(mmol/L)，总渗透压计算公式为总渗透压=2×(血钠血清酮体阴性或弱阳性，无明显代谢性酸中毒：HHS患者血pH≥7.30，碳酸氢根浓度≥18mmol/L，若合并DKA则属于混合性酮症高渗状态。存在脱水及意识障碍证据：符合前三项指标但无脱水、神经症状者诊断为高渗状态，合并临床症状者诊断为HHS。（二）病情严重程度分层根据临床指标将HHS分为轻中重三度，指导治疗方案选择：轻度：血糖33.344.4mmol/L，有效血浆渗透压320340mOsm/(kg·H₂O)，血钠<150mmol/L，GCS评分13~15分，无急性肾损伤，病死率<3%；中度：血糖44.455.5mmol/L，有效血浆渗透压340360mOsm/(kg·H₂O)，血钠150160mmol/L，GCS评分912分，合并1期急性肾损伤，病死率5%~10%；重度：血糖>55.5mmol/L，有效血浆渗透压>360mOsm/(kg·H₂O)，血钠>160mmol/L，GCS评分<9分，合并≥2期急性肾损伤、脓毒症、急性心脑血管事件，病死率>15%。

（三）鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒：DKA血糖多为16.7~33.3mmol/L，有效血浆渗透压多<320mOsm/(kg·H₂O)，血酮体升高，pH<7.3，碳酸氢根降低，表现为深大呼吸、酮味，可与HHS鉴别；约10%患者为HHS合并DKA的混合状态，需同时诊断并按照HHS原则管理。低血糖昏迷：糖尿病患者应用降糖药物后可出现低血糖昏迷，快速血糖检测即可鉴别，低血糖血糖<3.9mmol/L，无高渗表现。脑卒中：老年HHS患者常以意识障碍、偏瘫为首发表现，易误诊为急性脑卒中，头部影像学检查结合血糖、渗透压检测可快速鉴别，HHS患者神经体征多为高渗透压诱发的可逆性改变，渗透压下降后可恢复。尿毒症脑病：慢性肾功能不全患者可出现意识障碍、脱水，多伴随尿素氮、肌酐显著升高，血糖多正常或轻度升高，有效渗透压<320mOsm/(kg·H₂O)可鉴别。高钠血症性昏迷：单纯脱水导致的高钠血症多因水源断绝、大量出汗导致，血糖正常可鉴别。五、治疗HHS治疗原则为：快速纠正脱水状态、平稳降低血糖、纠正电解质酸碱平衡紊乱、去除诱因、防治并发症、降低病死率。（一）补液治疗补液是HHS治疗的核心措施，可有效降低渗透压、恢复循环容量，其重要性优先于胰岛素治疗。补液种类选择：对于收缩压<90mmHg或血钠>155mmol/L的患者，首先输注0.9%氯化钠（等渗液），输注速度为5001000ml/h，维持24小时，待循环容量恢复、血压稳定后，根据血钠水平调整：若血钠降至<150mmol/L，改为输注5%葡萄糖液或5%葡萄糖氯化钠液；若血钠仍>150mmol/L，可输注0.45%低渗氯化钠，低渗液输注速度不宜过快，避免血浆渗透压下降过快引发脑水肿。对于合并休克、严重低蛋白血症的患者，可酌情输注胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白），补充容量的同时维持胶体渗透压，避免水分过度进入细胞内，24小时胶体输注量不超过1000ml。不推荐常规使用甘露醇降颅压，只有明确合并脑水肿、颅内压升高时才可短期应用。补液量计算：HHS患者失水量约为体重的10%15%，总补液量按(100150ml/kg)计算，平均总补液量为610L。例如60kg患者总补液量为69L。补液速度：遵循先快后慢原则：前2小时输注10002000ml，前4小时输注总补液量的1/3，前8小时输注总补液量的1/2加当日尿量，剩余总量在2448小时内匀速输注。对于老年患者、合并慢性心功能不全、肾功能不全的患者，需适当减慢补液速度，可留置中心静脉导管监测中心静脉压指导补液，避免容量负荷过重诱发心力衰竭。胃肠道补液：对于意识清楚可自主饮水的患者，可联合胃肠道补液，经口补充白开水，减少静脉补液量，降低容量负荷风险；对于昏迷患者，可留置胃管间断注入温水，安全有效，尤其适用于合并心功能不全的老年患者。（二）胰岛素治疗HHS患者高血糖主要由脱水、胰岛素抵抗诱发，补液后血糖可自行下降10%~20%，胰岛素治疗需遵循小剂量持续静脉输注原则，避免血糖下降过快诱发渗透压波动。

1.起始方案：采用短效胰岛素或胰岛素类似物持续静脉输注，起始负荷剂量为0.1U/kg静脉推注，对于合并低血压、循环容量不足的患者，可省略负荷剂量，直接以0.050.1U/(kg·h)的速度持续输注，输注过程中每12小时监测血糖一次。血糖控制目标：治疗初期要求血糖每小时下降3.96.1mmol/L，避免下降速度过快；当血糖降至16.7mmol/L时，改为输注5%葡萄糖液，按葡萄糖:胰岛素=34g:1U的比例加入胰岛素，维持血糖在10.013.9mmol/L，直到有效血浆渗透压降至<320mOsm/(kg·H₂O)，患者意识恢复、可正常进食后，过渡为皮下胰岛素注射。对于老年HHS患者，可适当放宽血糖控制目标，维持血糖在13.916.7mmol/L即可，避免低血糖发生。注意事项：HHS患者多存在严重胰岛素抵抗，部分患者胰岛素输注剂量可超过100U/d，无需过度限制剂量，以血糖达标为目标；当血糖<13.9mmol/L且有效血浆渗透压仍>320mOsm/(kg·H₂O)时，需继续补充低渗液体，不要提高胰岛素输注速度。（三）纠正电解质紊乱HHS患者总体钾丢失约为48mmol/kg，钠丢失约为710mmol/kg，治疗过程中需密切监测电解质水平，及时纠正。钾离子紊乱：HHS患者因渗透性利尿钾丢失显著，治疗前因脱水、细胞内钾转移至细胞外，可表现为血钾正常甚至升高，随着补液和胰岛素治疗，钾离子转移回细胞内，会快速出现低钾血症，因此补钾需尽早开始：若患者治疗前血钾<3.5mmol/L，首先补钾，待血钾升至3.5mmol/L以上再开始胰岛素治疗；若血钾3.55.5mmol/L，补液同时开始补钾；若血钾>5.5mmol/L，暂停补钾，每2小时监测血钾，待血钾降至5.5mmol/L以下开始补钾。补钾剂量为2040mmol/h，24小时补钾总量为60~100mmol，优先静脉联合口服补钾，补钾过程中监测尿量和血钾，避免高钾血症，合并肾功能不全的患者需适当减慢补钾速度。钠离子紊乱：治疗过程中不要追求快速纠正高钠血症，血钠下降速度控制在每小时<1mmol/L，24小时血钠下降不超过12mmol/L，若血钠下降过快需调整补液种类，避免诱发脑水肿。（四）诱因与并发症防治诱因治疗：近半数HHS合并感染，无论是否发热，常规完善感染相关筛查（血常规、C反应蛋白、降钙素原、胸部CT、尿培养、血培养），疑似感染尽早经验性应用广谱抗生素，之后根据药敏结果调整，足疗程治疗，避免感染控制不佳加重病情。对于药物诱发的HHS，及时停用可疑升糖、脱水药物。脑水肿防治：脑水肿是HHS最严重的并发症，多发生于治疗后4~24小时，表现为意识障碍好转后再次加重、头痛、呕吐、瞳孔改变，危险因素包括：年龄<50岁、有效血浆渗透压下降速度>5mOsm/(kg·H₂O·h)、血糖下降速度>10mmol/L·h、治疗后4小时内血糖降至<13.9mmol/L、低钠血症过快纠正。预防措施为控制渗透压和血糖下降速度，避免血糖下降过快；确诊脑水肿后立即停止低渗补液，给予甘露醇、呋塞米脱水降颅压，必要时机械通气控制颅内压。HHS合并脑水肿病死率约为40%，需早期识别干预。急性肾损伤防治：超过50%HHS患者合并不同程度急性肾损伤，主要为肾前性氮质血症，积极补液后多可恢复，若补液后尿量仍不增加、肾功能进行性升高，及时给予肾脏替代治疗，指征为：严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、容量负荷过重、利尿剂抵抗、有效血浆渗透压>380mOsm/(kg·H₂O)。其他并发症防治：HHS患者血液高粘状态，血栓形成风险升高，对于无禁忌证的住院患者，常规给予低分子肝素预防深静脉血栓形成；合并急性心肌梗死、脑卒中时，在纠正高渗状态的同时按照相关指南给予对应处理；警惕横纹肌溶解，监测肌酸激酶，积极补液碱化尿液，避免急性肾损伤。六、特殊人群HHS诊疗要点（一）老年HHS老年HHS占所有HHS的78%，多合并慢性基础疾病，首发症状不典型，常以意识障碍、乏力为主要表现，误诊率可达35%。诊疗要点：①对于不明原因意识障碍的老年患者，常规检测血糖、电解质、渗透压，避免误诊为脑血管病；②补液优先联合胃肠道补液，减慢静脉补液速度，监测中心静脉压，避免诱发心力衰竭；③血糖控制目标适当放宽，维持血糖在11.1~16.7mmol/L即可，避免低血糖；④出院后优先选择低血糖风险低的降糖药物，加强血糖监测，定期评估肾功能，避免肾损伤。

（二）儿童与青少年HHS

儿童HHS少见，占儿童糖尿病急性并发症的3%5%，多发生于肥胖2型糖尿病儿童，合并DKA的比例超过40%，病死率可达20%，显著高于成人。诊疗要点：①补液量按体重计算，总补液量不超过150ml/(kg·d)，前4小时输注总补液量的1/41/3，避免渗透压下降过快；②胰岛素起始剂量为0.05U/(kg·h)，不推荐常规给予负荷剂量，避免血糖下降过快；③血糖下降速度控制在每小时<5mmol/L，维持血糖在10~14mmol/L；④密切监测意识和颅内压，早期识别脑水肿。

（三）终末期肾病与透析患者HHS

终末期肾病患者胰岛素清除减慢、葡萄糖排泄能力下降，易发生HHS，血糖可表现为极度升高，常超过60mmol/L，脱水不明显但渗透压显著升高。诊疗要点：①优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），可缓慢平稳降低渗透压、清除葡萄糖，避免渗透压波动；②胰岛素用量根据血糖监测调整，避免低血糖发生；③注意监测容量负荷，避免补液过多诱发肺水肿。（四）围手术期HHS围手术期HHS多因应激、糖皮质激素应用、静脉输注葡萄糖诱发，多见于老年糖尿病患者，术后病死率可达15%。诊疗要点：①围手术期定期监测血糖，维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖；②确诊HHS后立即按照本共识规范补液、胰岛素治疗，调整手术方案，急诊手术需在纠正高渗状态后再进行，择期手术推迟至病情稳定；③术后持续监测血糖和渗透压，避免复发。

##七、预后与预防

（一）预后

HHS预后与患者年龄、基础疾病、诊断时机、并发症直接相关，年轻无基础疾病患者经及时治疗病死率可降至3%以下，合并多器官功能衰竭的老年患者病死率可达30%以上。主要死亡原因为脑水肿、脓毒症、急性心肌梗死、多器官