医院网络安全管理办法

医院网络安全管理办法第一章总则第一条为加强本院网络与信息安全管理，保障医院核心业务系统（如HIS、EMR、PACS、LIS等）的持续、稳定、安全运行，保护患者隐私及医疗数据安全，防范网络安全风险，根据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《网络安全等级保护基本要求》及国家卫生健康委员会相关信息化建设规定，结合本院实际情况，特制定本管理办法。第二条本办法适用于全院各科室、各部门、全体在职员工、规培生、实习生、进修生，以及为医院提供信息化服务的外包供应商、设备维保厂商和临时接入医院网络的所有相关人员及设备。第三条医院网络安全管理工作坚持“统一领导、分级负责、预防为主、综合防范、谁主管谁负责、谁使用谁负责”的原则。严格遵循网络安全与信息化建设“同步规划、同步建设、同步运行”的方针，确保网络安全保障体系与业务系统的协调发展。第四条医院设立网络安全与信息化工作领导小组（以下简称“领导小组”），由院长担任组长，分管信息化的副院长担任副组长，成员由医务处、护理部、门诊部、信息科、保卫科、医学装备部等核心职能部门负责人组成。领导小组是医院网络安全的最高决策机构，负责统筹全院网络安全总体规划、经费预算审批及重大网络安全事件的协调处理。第五条信息科作为医院网络安全的日常执行与监管部门，主要职责包括：1.建立健全医院网络安全各项规章制度和技术规范；2.负责医院网络边界防护、核心安全设备策略配置与日常巡检；3.组织开展医院信息系统的网络安全等级保护定级、备案、测评及整改工作；4.负责全院员工网络安全意识培训及安全事件应急演练；5.监督指导第三方供应商在医院院区内的网络安全相关活动。第六条各临床、医技及行政科室主任为本科室网络安全第一责任人，负责本科室员工账号权限的合理申请与授权监督、终端设备的物理安全及日常规范使用管理。第二章网络与基础设施安全管理第七条物理环境安全。医院核心机房（主机房、网络机房、UPS机房）的建设必须符合国家标准《数据中心设计规范》（GB50174）要求。1.机房采取严格的物理访问控制，配备门禁系统，仅限信息科授权人员进入。外来人员（含维保厂商）进入机房需经信息科负责人审批，并由信息科人员全程陪同，登记《机房进出记录表》。2.机房需部署环境监控系统，对温湿度、漏水、烟雾、UPS运行状态等进行7×24小时实时监测，并配置恒温恒湿精密空调及气体灭火系统。3.严禁在机房内进食、吸烟、堆放易燃易爆及强磁物品，严禁私自拉接电源或更改机房布线。第八条网络架构与边界防护。1.医院网络整体架构应按照业务功能进行VLAN划分与区域隔离，核心业务网与办公网、互联网访客网络实行严格的逻辑隔离。2.医院互联网出口及不同安全域边界必须部署防火墙，遵循“默认拒绝，显式允许”的原则配置访问控制策略。策略的变更需通过工单系统提交申请，经技术主管审核后方可下发。3.部署入侵防御系统（IPS）与Web应用防火墙（WAF），对网络流量进行深度检测，防范常见网络攻击及针对医院门户网站、互联网医院平台的漏洞利用。4.严禁任何科室或个人私自搭建无线路由器、私接交换机或通过代理服务器等方式将内网设备接入互联网。对于需访问互联网的办公终端，必须通过医院统一的安全接入网关进行认证和过滤。第九条IP地址与设备接入管理。1.全院IP地址由信息科统一规划、分配和管理，实行MAC地址与IP地址绑定策略。任何终端设备接入医院网络前，必须向信息科提交网络接入申请，登记设备MAC地址、使用人、接入位置等信息。2.医疗物联网设备（如无线查房PDA、智能输液监测仪、婴儿防盗标签等）需接入专用的无线SSID，并分配独立的网段，与核心HIS业务网段隔离，通过严格的ACL策略限制其仅能访问必要的业务接口。3.严禁私自更改终端IP地址、子网掩码及网关配置，一经发现将立即切断网络连接并通报所在科室。第十条远程访问与VPN管理。1.因业务需要（如远程会诊、居家办公、厂商远程排障等）访问医院内网资源的，必须使用医院统一提供的VPN设备，严禁通过远程桌面暴露在公网或使用非正规内网穿透工具。2.VPN账号实行实名制，需双因素认证（如账号密码+短信验证码/动态令牌）。VPN权限按需开通，设置最小化访问控制列表，禁止全网段路由。3.第三方厂商远程运维时，需由本院对口技术人员发起VPN临时账号申请，设定账号有效期限，运维结束后立即注销。所有VPN访问日志需保存六个月以上以备审计。第三章信息系统与数据安全管理第十一条系统生命周期安全管理。1.信息系统规划与立项阶段：必须同步进行安全需求分析，明确系统拟达到的网络安全等级保护级别，确保安全建设预算不低于项目总预算的10%。2.系统开发与测试阶段：开发环境需与生产环境严格物理隔离；严禁使用真实患者数据进行系统功能测试，如确需使用，必须经过严格的脱敏处理。代码需经过安全扫描，防范SQL注入、跨站脚本（XSS）等常见漏洞。3.系统上线与发布阶段：系统上线前必须通过第三方权威机构的安全漏洞扫描与渗透测试，出具安全验收合格报告，并完成等保定级备案后方可正式投入运行。第十二条账号与权限管理。1.严格实行账号实名制，严禁多人共用同一账号。员工入职后由人事部门触发工单，信息科依据岗位职责分配相应的系统账号及默认权限。2.权限分配遵循“最小够用”原则。对于涉及处方权、收费退费、病历修改、高级查询等敏感操作的权限，必须经过业务主管部门（如医务处、财务处）负责人双重审批后方可开通。3.特权账号管理：数据库管理员（DBA）、系统超级管理员账号须由信息科专人掌握，密码需由两人分段管理。特权账号密码应存入密码保险箱系统，定期自动改密，严禁明文传递。4.账号注销与权限回收：员工离职、调岗时，人事部门须在审批流程中通知信息科。信息科需在员工办理离职手续后24小时内冻结或注销其所有系统账号，并收回相关权限，防止权限残留。第十三条数据分类分级保护。根据医疗数据的敏感程度和重要性，实施分类分级管理。数据类别数据分级典型数据内容安全保护措施核心数据极高患者身份证号、完整病历、处方信息、财务结算数据传输全程加密，存储加密，严格访问控制，操作全量审计。重要数据高医院运营统计报表、设备采购价格、员工薪酬信息内部授权访问，数据库脱敏展示，禁止导出至未受控终端。一般数据中医院公开新闻、健康科普内容、普通挂号排队信息基本访问控制，防篡改，定期备份。第十四条患者隐私与敏感信息保护。1.严禁任何科室和个人以任何形式违规下载、复制、截屏、拍摄患者敏感数据并外传。2.临床医护人员因诊疗需要查看患者病历时，系统应限制其仅能查看与当前诊疗相关或在院期间的患者信息。严禁越权查阅非主管患者的电子病历。3.系统提供的数据导出功能必须进行严格管控。确因临床科研需要批量导出患者数据的，需提交《医疗数据使用申请表》，经科研处、医务处及信息科多级审批，且导出数据必须经过不可逆脱敏处理，剥离直接标识符（如姓名、身份证号、联系方式等）。第十五条数据备份与容灾管理。1.建立完善的数据备份策略，核心业务系统数据需实现实时同步或每日全量备份加增量备份机制。2.备份介质应采用本地备份与异地容灾相结合的方式。异地备份机房应与主机房保持足够的物理距离，防范区域性灾难。3.信息科每半年至少组织一次数据恢复演练，验证备份数据的完整性、可用性及恢复流程的有效性，并出具《数据恢复演练报告》存档备查。对于不再需要的数据备份，需经过审批后进行安全擦除。第四章终端与移动介质管理第十六条终端准入控制。1.全院办公电脑、医疗设备内置终端接入网络前，必须安装医院统一的网络准入客户端。未安装或未通过安全基线检查（如防病毒软件正常运行、系统高危补丁已修复、未安装违规软件）的终端，将被自动隔离至修复访客网络区，直至合规后方可接入业务网络。2.终端操作系统须设置强密码策略，密码长度不少于8位，包含大小写字母、数字及特殊字符，且每90天强制更换一次。终端须设置屏幕保护程序，闲置10分钟自动锁屏，离开工位需手动锁屏。第十七条终端病毒防范与补丁管理。1.全院所有终端及服务器必须统一安装企业级防病毒软件，由信息科控制台统一管控。防病毒策略、特征库须保持每日自动更新，严禁员工私自卸载或退出防病毒软件。2.终端发现病毒感染时，防病毒软件应自动隔离并告警。信息科接到告警后应立即切断感染终端的网络连接，进行病毒查杀和溯源分析。如怀疑发生勒索病毒等恶性事件，需立即启动网络安全应急预案。3.操作系统及常用软件的安全补丁由信息科统一测试验证后，通过终端管理系统下发强制安装。严禁员工在终端上安装来源不明的软件、破解版工具或外挂程序。第十八条移动介质管理。1.实施移动介质白名单管理。个人U盘、移动硬盘等未经授权严禁在内网终端使用。确需使用移动介质进行数据交换的，需向信息科申请专用的“内网安全U盘”。2.内网安全U盘需具备硬件加密及密码保护功能，且只能在医院内网特定授权终端上使用，在外网计算机上无法读取数据。3.外部数据导入内网必须通过专用的数据摆渡机。摆渡机需具备严格的病毒查杀和格式过滤功能，数据导入前必须经过全盘扫描，确认无毒后方可转入内网。第十九条违规外联防范。内网终端严禁通过双网卡、随身WiFi、手机热点、蓝牙等方式连接互联网，防止内网被非法穿透。信息科需通过技术手段部署违规外联监控系统，一旦发现违规外联行为，立即阻断网络并生成违规告警记录，对相关责任人进行严肃处理。第五章日常运维与变更管理第二十条运维操作审计。1.所有对医院生产服务器、数据库、核心网络设备的运维操作，必须通过统一的堡垒机（运维安全审计系统）进行。严禁运维人员直接通过SSH、RDP等协议绕过堡垒机直连生产设备。2.堡垒机需开启命令级审计和录像审计功能，对运维人员的每一次登录、执行的每一条命令、文件传输行为进行全量记录。审计日志保存期限不得少于六个月。3.外部厂商人员进行远程或现场运维时，需由本院对口技术人员通过堡垒机申请临时运维令牌，设置有效时限。运维操作必须在规定时间内完成，严禁超时滞留系统。第二十一条变更管理。1.任何对网络拓扑结构、系统配置、数据库结构、业务逻辑代码的修改均视为变更，必须纳入变更管理流程，严禁私自进行“静默变更”。2.变更实施前需提交《系统变更申请单》，详细说明变更目的、影响范围、实施步骤、测试情况及回退预案。变更级别影响范围描述审批流程实施时间要求重大变更核心HIS系统停机维护、网络骨干链路割接、数据库主备切换申请人→信息科主管→分管院长安排在夜间业务低谷期，需提前一周发布停机公告一般变更业务模块功能升级、非核心服务器配置修改、网络策略微调申请人→信息科技术主管安排在非业务高峰期，需提前三天通知相关科室紧急变更发生系统宕机或严重故障时的应急干预与配置回退口头或即时通讯工具向信息科主管汇报后执行立即实施，事后三个工作日内补齐审批手续3.变更实施过程中如出现异常，必须立即启动回退预案，恢复系统至变更前状态。变更完成后需由业务部门确认验证结果。第二十二条漏洞与补丁管理。1.信息科需定期关注国家网络安全通报、CNVD（国家信息安全漏洞共享平台）及各系统厂商发布的安全公告。2.每季度对全院网络资产进行一次漏洞扫描，及时发现潜在安全隐患。针对扫描出的漏洞，需根据严重程度制定修复计划。3.高危漏洞必须在发现后48小时内完成补丁修复或采取有效的临时缓解措施（如封堵端口、修改配置）；中低危漏洞纳入月度维护计划统一安排修复。严禁在生产环境未经测试直接下发系统安全补丁。第六章安全监测与应急响应第二十三条安全态势感知与日常监测。1.信息科需建立集中化的安全日志管理平台与态势感知系统，将全院防火墙、入侵防御、WAF、核心交换机、服务器、数据库等设备的日志统一接入进行关联分析。2.安排专人或通过第三方安全服务，对全院网络安全状况进行7×24小时实时监测。建立安全告警阈值与研判规则，对暴力破解、异常登录、海量数据外发、DDoS攻击等高危行为实现秒级告警。第二十四条应急预案制定与演练。1.针对勒索病毒感染、核心系统大面积宕机、数据库损坏、数据泄露、网络线路中断等典型突发事件，信息科需制定详细的专项《网络安全应急预案》。2.预案需明确应急指挥体系、各人员职责分工、故障隔离措施、业务降级方案（如切换至手工开立处方与收据流程）、对外信息通报口径及媒体应对策略。3.每年至少组织一次全院级别的网络安全应急演练，演练需涵盖临床、医技、收费等主要业务科室，以检验应急预案的有效性及科室间的协同配合能力。演练后需进行复盘总结并修订完善预案。第二十五条安全事件分级与响应时效。根据网络安全事件对医院业务的影响程度及波及范围，将安全事件划分为四个级别，并严格执行相应的响应时效：事件级别事件特征描述响应时效处置原则特别重大核心系统完全瘫痪超4小时，大范围患者数据泄露，引发严重社会舆情15分钟内响应，立即启动最高级应急预案，向上级卫健委及网信部门报告全院动员，优先保障患者生命安全及基础医疗秩序，牺牲非核心业务换取系统恢复重大核心HIS或EMR系统瘫痪，单点业务系统大面积数据损坏30分钟内响应，分管院长赶赴现场指挥，技术团队全力抢修隔离故障源，启用备用服务器或降级手工模式，控制影响范围较大部分科室网络中断，单个非核心业务系统宕机1小时内响应，信息科负责人组织排查抢修查明故障点，通过冗余链路或备机快速恢复业务一般单台终端病毒感染、账号密码丢失、局部外设故障2小时内响应，指派当班工程师现场处理查杀病毒，重置密码，修复或替换故障硬件第二十六条事件处置与报告流程。1.任何员工发现网络异常、系统瘫痪或疑似病毒感染（如屏幕出现勒索信、文件后缀被篡改），应第一时间切断终端网络（拔掉网线），并立即致电信息科监控中心报告。2.信息科接报后，应迅速进行初步研判，确定事件级别并启动相应级别的应急预案。在处置过程中，需做好现场保护和电子证据固定，严禁盲目重启服务器或格式化硬盘导致证据灭失。3.对于涉及三级以上敏感个人信息泄露或造成重大社会影响的安全事件，医院需在事件确认后2小时内向属地公安机关网安部门和上级卫生健康行政部门报告，并配合相关部门开展调查取证工作。第七章人员安全与教育培训第二十七条人员录用与保密。1.新入职员工（含信息科技术人员）在签订劳动合同时，必须同步签署《医院网络安全与信息保密协议》，明确其在岗期间及离职后对医院医疗数据、系统架构、核心代码等的保密义务。2.对于信息科核心岗位（如DBA、网络安全工程师）的录用，需进行背景核查，严禁有严重网络违法犯罪记录的人员从事医院核心信息系统的管理工作。第二十八条离职与调岗安全管理。1.员工办理离职手续时，必须交接其负责的所有系统文档、账号密码、密钥及门禁卡。信息科需核对所有相关权限是否已全部注销，确认无遗留后，方可签字放行。2.特权账号及核心设备密码在人员变动时，必须由交接人与接手人共同在场修改更新，并更新密码管理系统中的记录，严禁直接沿用原密码。3.员工内部调岗时，原岗位权限需在调岗生效之日同步回收。如新岗位需要不同权限，需重新发起权限申请流程，严禁权限随人走。第二十九条安全教育培训。1.信息科需建立常态化的网络安全培训机制。新员工入职培训中必须包含不少于4学时的网络安全基础课程，重点讲解密码安全、钓鱼邮件防范、社会工程学防范及医院终端使用规范。2.全院每年至少组织一次网络安全意识宣导活动，通过线上答题、线下讲座、桌面推演等多种形式，提高全院员工的网络安全防范意识。3.针对信息科技术人员，需定期组织专业技能提升培训及安全认证考核，确保技术团队能够及时应对不断演进的新型网络攻击手段。第三十条第三方驻场与外包人员管理。1.为医院提供长期驻场服务（如系统开发、日常运维）的外包人员，需纳入医院统一安全管理体系。驻场人员需佩戴专属临时工牌，在指定工位办公，严禁未经允许进入非授权区域。2.外包人员需签署专项保密协议，其访问医院系统的账号需以“外包-公司简称-姓名”命名，并在系统中打上外包人员标签，设置账号有效期，到期自动失效。3.严禁外包人员将自带笔记本电脑接入医院内网。如因开发测试需要，须使用医院提供的专用开发终端，并通过指定的安全跳板机访问测试环境。第八章安全审计与考核问责第三十一条安全审计机制。1.信息科每月对医院核心网络设备的访问控制策略、防火墙日志进行抽样审计，重点审查是否存在权限滥用、违规放通高危端口等行为。2.每季度对HIS、EMR等核心业务系统的数据库操作日志、用户登录日志进行深度审计，排