糖尿病患者自我管理行为调查问卷

糖尿病患者自我管理行为调查问卷尊敬的受访者：您好！本调查旨在深入了解糖尿病患者日常生活中的自我管理现状，包括饮食控制、规律运动、用药依从性、血糖监测、足部护理以及心理应对等多个维度的具体行为细节。您的真实回答将为医疗团队制定更具针对性的个性化干预方案提供极其宝贵的数据支持。本问卷采用匿名形式，所有收集的信息仅用于临床统计分析与健康管理指导，严格保密，不会涉及任何个人隐私泄露。请您根据最近一个月内的实际情况，放心且尽可能详实地填写以下内容。第一部分：基本信息与临床特征本部分主要收集您的基础人口学特征及疾病相关背景信息，这些基础数据有助于分析不同人群在自我管理行为上的差异及其影响因素。请准确填写相关信息，确保后续评估的准确性。评估维度详细问题描述选项/填空说明年龄与性别请填写您的实际年龄及性别年龄：______岁（请填写具体数字）性别：□男□女文化程度您的最高学历是？□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□硕士及以上职业状况您目前的工作状态属于？□全职工作□兼职工作□退休□待业□其他：______医疗支付方式您目前的医疗费用支付主要依靠？□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□公费医疗家庭月人均收入您家庭的人均月收入大约是多少？□2000元以下□2000-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12000元以上身高与体重请填写您的身高和体重（用于计算BMI指数）身高：______cm体重：______kg糖尿病类型您被确诊的糖尿病类型是？□1型糖尿病□2型糖尿病□妊娠期糖尿病□其他特殊类型确诊年限您被医生确诊为糖尿病至今有多少年了？______年（不足1年请填0，如为0.5年则填0.5）治疗方案您目前主要采取的治疗方式是？（可多选）□仅饮食控制□仅口服降糖药□仅胰岛素治疗□口服药+胰岛素□口服药+运动饮食□胰岛素+运动饮食□其他：______并发症情况您是否已被医生诊断出有以下慢性并发症？（可多选）□无并发症□视网膜病变□糖尿病肾病□糖尿病足（或足部溃疡史）□神经病变（手脚麻木/疼痛）□心脑血管病变（冠心病/脑梗等）□高血压□高脂血症家族史您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有糖尿病患者？□无□有（请注明人数：______人）□不清楚最近一次糖化血红蛋白您最近一次检测的糖化血红蛋白（HbA1c）数值是多少？______%（如不清楚请填“0”）第二部分：饮食管理行为评估饮食控制是糖尿病治疗的基石。本部分将深入调查您在饮食结构、分量控制、烹饪方式以及进食习惯等方面的具体执行情况。请回顾您过去一个月的饮食表现进行作答。评估维度详细问题描述选项/填空说明总体控制情况**在过去一个月里，您对自己遵循糖尿病饮食计划的整体表现如何评价？□总是能严格遵守□经常遵守□有时遵守□很少遵守□从未遵守主食摄入控制您在日常饮食中是否严格控制米饭、面条、馒头等主食的摄入量？□从不控制，想吃多少吃多少□偶尔控制，大概估算一下□严格控制，每餐定量（如每餐不超过2两）□使用电子秤称重控制粗细粮搭配您是否经常将全谷物（如燕麦、糙米、玉米、荞麦）或杂豆类代替部分精米白面？□从不替代□偶尔替代（每周1-2次）□经常替代（每周3-5次）□几乎每餐都会搭配粗粮蔬菜摄入量您每天新鲜蔬菜的摄入量大约是多少？□几乎不吃□少于200克（约半斤）□200-500克（半斤到1斤）□超过500克（1斤以上）水果摄入时机您在吃水果时，是否考虑放在两餐之间（如上午10点或下午3点），而不是餐后立即食用？□不吃水果□经常餐后立即吃□偶尔两餐之间吃□总是选择在两餐之间吃高糖食物回避在过去一周，您食用甜点、含糖饮料（如可乐、果汁）、糖果等高糖食物的频率是？□每天都吃□每周3-5次□每周1-2次□每月1-2次□从不吃油脂摄入控制您在烹饪或饮食时，是否会刻意避免肥肉、动物油、油炸食品？□从不刻意，口味偏重□偶尔注意，尽量少吃□非常注意，不吃肥肉和油炸食品□严格计算每日烹调油摄入量蛋白质来源您摄入蛋白质的主要来源倾向于哪一类？□主要以红肉（猪牛羊）为主□鱼肉、禽肉（去皮）、蛋类、奶类及豆制品均衡摄入□主要以植物蛋白为主□基本不吃肉类或蛋奶进餐规律性您每天是否定时定量进餐，避免暴饮暴食或随意漏餐？□经常漏餐或暴饮暴食□偶尔不规律（如周末）□基本定时定量，每天三餐规律外出就餐应对当您需要在餐馆就餐或参加宴席时，您会如何选择食物？□随意吃，不控制□尽量选清淡的，但控制不住量□主动要求少油少盐，并控制主食量□遇到无法控制的情况，会提前少吃或餐后补动食盐摄入量您家庭烹饪或个人饮食口味如何？是否限制食盐及含盐调料（酱油、豆瓣酱）？□口味很重，吃咸菜、酱豆腐较多□口味一般，没有刻意限盐□口味清淡，每日食盐量控制在6g以内□严格限盐，每日食盐量控制在3g以内饮水习惯您平时是否有主动喝白开水或淡茶水的习惯，而不是等到口渴了才喝？□经常用饮料代替水□很少主动喝水，只在口渴时喝□每天主动喝水，总量约1000-1500ml□每天主动喝水，总量超过1500ml应对低血糖饮食当您出现心慌、手抖、出汗等疑似低血糖症状时，您通常会怎么处理？□立即大量吃糖果或喝甜饮料不管后果□吃少量饼干或糖果□吃15-20g碳水化合物（如3-5颗硬糖），15分钟后复测血糖□不清楚如何处理，直接去医院或忍着食物交换份应用您是否了解“食物交换份”法，并用于同类食物的替换（如吃一个苹果替换半碗米饭）？□完全不了解□听说过但不会用□偶尔使用□经常灵活使用第三部分：运动管理行为评估规律运动能显著改善胰岛素敏感性。本部分旨在了解您的运动频率、强度、类型以及运动过程中的安全意识。请根据您近期的实际运动情况进行勾选。评估维度详细问题描述选项/填空说明运动频率在过去一个月里，您进行中等强度运动（如快走、骑车、太极拳）的频率是？□从不运动□每周少于1次□每周1-2次□每周3-4次□每周5次及以上每次运动时长您每次坚持运动的时间通常为多久？□少于10分钟□10-20分钟□20-30分钟□30-60分钟□超过60分钟运动强度评估在运动时，您的心率和呼吸感觉如何？（主观疲劳度）□非常轻松，毫无气喘□稍微加快，微微出汗，可以正常交谈（中等强度）□呼吸急促，出汗多，只能断断续续说话（较强强度）□气喘吁吁，无法说话（高强度）运动形式您主要的运动方式是？（可多选）□快走/散步□慢跑/跑步□游泳□骑自行车□广场舞/健身操□太极拳/气功□抗阻力训练（举哑铃、弹力带）□爬楼梯□其他运动规律性您的运动习惯是否规律？□三天打鱼两天晒网，完全看心情□只有周末集中运动□比较规律，固定在每周的几天□非常规律，几乎每天同一时间进行运动前后血糖监测您是否会在运动前或运动后监测血糖以预防低血糖或高血糖？□从不监测，直接运动□偶尔监测□感觉不舒服时才监测□每次运动前后都会监测运动禁忌症认知您是否知道在血糖过高（>16.7mmol/L）或有严重并发症时应暂停剧烈运动？□完全不知道，越不舒服越想动□听说过，但不太清楚具体数值□知道，血糖高时会暂停□非常清楚，并会根据身体状况调整运动量抗阻力运动您是否每周进行至少2次的抗阻力训练（如深蹲、俯卧撑、使用弹力带或哑铃）？□从不做□偶尔做□每周做1次□每周做2次及以上日常活动量除了专门的运动，您日常生活中的体力活动如何？（如步行上下班、做家务）□基本久坐不动，出门坐车□活动量较少，主要做轻家务□活动量适中，经常步行或做重家务□活动量大，体力劳动为主运动装备与防护运动时您是否会特别注意鞋袜的舒适度，避免足部受伤？□随便穿鞋，没注意过□穿运动鞋，但未检查鞋内异物□专门购买糖尿病鞋或舒适的运动鞋，并检查鞋内运动伴侣您通常是一个人运动还是有人陪伴？□总是独自一人□偶尔有人陪□总是有家人或朋友陪伴（为了安全）运动障碍如果您未能坚持规律运动，主要原因是什么？□身体原因（并发症痛、太累）□没有时间□没有场地或不喜欢□缺乏动力或无人督促□天气原因第四部分：药物治疗与依从性药物治疗是控制血糖的关键手段。本部分重点调查您在口服药和胰岛素使用方面的依从性、准确性以及相关管理知识。评估维度详细问题描述选项/填空说明漏服药物情况在过去两周内，您是否有过忘记服用降糖药物或漏打胰岛素的情况？□从未有过□有过1次□有过2-3次□有过4次及以上漏服处理如果发现漏服药物，您通常会怎么做？□下次服药时加倍剂量补服□立即补服□忽略漏服，下次正常吃□不确定，咨询医生或药师自行停药您是否因为感觉“没有症状”、“血糖正常”或“担心副作用”而自行停药或减量？□从未有过，严格遵医嘱□偶尔自行减量□经常自行调整□曾经自行停药超过一周服药时间准确性您是否严格按照医生要求的时间服药（如餐前、餐中、餐后、睡前）？□不在意时间，想起来就吃□大概在吃饭前后吃，误差在1小时内□严格按时，误差不超过15分钟胰岛素注射部位轮换如果您使用胰岛素，您是否规律轮换注射部位（腹部、大腿、上臂等）？□不打胰岛素□总是在同一个部位扎□偶尔换部位□严格遵守轮换原则，甚至有分区记录胰岛素储存您是否了解胰岛素的储存方式（未开封冷藏，开封后常温）？□全部放冰箱□全部常温放□知道未开封放冰箱，开封后常温（<30度）保存□不清楚，随意放置针头更换频率如果您使用胰岛素笔，您多久更换一次注射针头？□不打胰岛素□每次更换□2-3天换一次□一周换一次□直到针头变钝或堵塞才换药物副作用监测您是否会关注药物可能产生的副作用（如低血糖、胃肠道反应、水肿等）？□从不关注□身体不舒服时才怀疑是药副作用□经常关注，并能识别常见副作用用药记录您是否有记录用药情况的习惯（如用药日记、APP打卡）？□从不记录，凭记忆□偶尔记录□每天详细记录获取药物便利性您在获取降糖药物过程中是否存在困难？□没有困难□药店有时买不到□价格太贵，经济负担重□距离医院太远，开药麻烦对医生的信任度您对目前为您制定治疗方案的主治医生的信任程度如何？□不信任，经常怀疑医嘱□一般，有时会听信他人偏方□比较信任□非常信任，完全执行医嘱第五部分：血糖监测行为血糖监测是反映控制效果的“眼睛”。本部分将评估您监测血糖的频率、操作规范性以及对监测数据的利用能力。评估维度详细问题描述选项/填空说明血糖监测频率在过去一个月，您进行指尖血糖监测的平均频率是？□从不监测□每周1次□每周2-3次□每周4-6次（即每天1次左右）□每天监测2次及以上□每天监测4-7次（多点监测）监测时间点您通常在哪些时间点监测血糖？（可多选）□空腹血糖□早餐后2小时□午餐前/后□晚餐前/后□睡前血糖□凌晨2-3点血糖□感觉不舒服时（随机血糖）血糖仪操作规范您在采血前是否洗手并待手干后再采血？□不洗手直接扎□用湿毛巾擦一下□用肥皂洗手并擦干□用酒精消毒手指并待干采血技巧您是否为了避免疼痛而过度挤压手指？□经常用力挤出血□偶尔挤压□轻轻按摩手指末端，自然出血或轻微挤压试纸保存您如何保存血糖试纸？□随意乱放□放在冰箱里□严密封装，放在阴凉干燥处，避免潮湿□过期试纸也偶尔凑合用记录与分析您是否有记录血糖数值，并分析血糖波动原因？□测完就忘，不记录□只记录数字，不分析□记录数字，并标记饮食/运动情况□详细记录，并定期分析寻找规律糖化血红蛋白检测您每多久去医院检测一次糖化血红蛋白（HbA1c）？□从不测□一年一次□半年一次□每3个月一次□不规律，医生叫才去高低血糖应对当测得血糖>16.7mmol/L或<3.9mmol/L时，您的第一反应是？□惊慌失措，不知道怎么办□自行盲目加药或多吃□立即采取应急措施（如补水、补充糖分）并记录□及时联系医生或就医购买试纸负担您是否因为血糖试纸价格昂贵而减少监测次数？□无所谓，想测就测□确实贵，所以刻意少测□经济紧张，尽量只测关键点第六部分：足部护理行为糖尿病足是严重的并发症，预防重于治疗。本部分详细调查您在日常足部检查、鞋袜选择及足部卫生方面的行为。评估维度详细问题描述选项/填空说明每日检查习惯您是否养成每天检查双脚（包括脚底、脚趾缝）的习惯？□从不检查□偶尔检查□每天看一眼，但不仔细□每天仔细检查，借助镜子看脚底洗脚水温控制您在洗脚前是否会用手肘或温度计测量水温（避免烫伤）？□直接用脚试温□凭感觉调水□用手试温□用温度计测量（控制在37℃以下）□由家人代为洗脚并测水温洗脚频率与时长您平时洗脚的频率和时长是怎样的？□几乎不洗脚□每周1-2次□每天洗，但泡脚时间很长（超过20分钟）□每天温和清洗，时间控制在10-15分钟足部皮肤护理洗完脚后，您如何处理足部皮肤？□自然风干，不涂东西□用力擦干，特别是脚趾缝□轻轻擦干，并在皮肤干燥处涂抹润肤霜（避开趾缝）修剪指甲方式您修剪脚趾甲的方式是？□随意用剪刀或刀片修剪，甚至撕扯□修剪成圆弧形（边缘向内）□修剪成平直形，边缘稍微锉平，不剪太短鞋袜选择您选择鞋子和袜子的标准是？□只看款式，喜欢紧身或尖头鞋□穿普通棉袜，鞋子宽松合脚□穿透气、吸汗的专用糖尿病袜，鞋头宽大□穿定制鞋或矫形鞋垫穿鞋前检查您在穿鞋前是否有倒鞋检查鞋内是否有异物（如小石子、钉子）的习惯？□从不检查□偶尔检查□每次都检查，尤其是穿新鞋时足部异常处理如果发现脚上有小伤口、水泡、老茧或红肿，您会怎么做？□自己用针挑破或贴创可贴□用热水泡脚消炎□忽略不管□立即寻求医生或专业足病师处理取暖方式冬天您如何为脚部取暖？□使用热水袋直接接触皮肤□使用电热毯长时间开启□穿厚袜子或使用空调取暖（避免直接接触热源）下肢症状观察您是否关注下肢出现的症状（如间歇性跛行、静息痛、皮肤发凉发紫）？□从不关注□发现了也不在意□关注，并会告知医生第七部分：吸烟与饮酒管理烟草和酒精对血糖控制及并发症有显著影响。本部分调查您的吸烟饮酒史及戒断行为。评估维度详细问题描述选项/填空说明吸烟状态您目前的吸烟状态是？□从不吸烟□已戒烟□仍在吸烟（每日吸烟量：______支）戒烟意愿如果您目前仍在吸烟，您在未来6个月内是否有戒烟的打算？□不打算戒烟□打算戒烟，但未设定时间□准备在1个月内戒烟□已开始戒烟行动被动吸烟您在家庭或工作场所是否会经常吸入二手烟？□经常□偶尔□从不饮酒频率您饮酒的频率是？□从不饮酒□偶尔（每月少于2次）□经常（每周1-2次）□频繁（几乎每天）饮酒量控制饮酒时，您是否控制饮酒量（如男性每日酒精量<25g，女性<15g）？□不控制，经常喝醉□尽量少喝，偶尔超标□严格控制，从不空腹饮酒，不超标饮酒与降糖药您是否知道饮酒（尤其是空腹饮酒）可能诱发低血糖，并会在服药期间特别注意？□不清楚□知道，但不在乎□知道，服药期间严格戒酒□知道，饮酒时会相应调整药量或进食第八部分：心理应对与社会支持心理健康与生理健康同等重要。本部分评估您的心理压力、情绪状态以及从家庭和社会获得的支持情况。评估维度详细问题描述选项/填空说明糖尿病痛苦感在过去一个月，您是否因为糖尿病而感到心情沮丧、紧张或不知所措？□完全没有□偶尔有□经常有□总是有，感到非常痛苦对未来的担忧您是否经常担心糖尿病会引发严重的并发症（如失明、截肢、肾衰）？□从不担心□偶尔担心□经常担心，影响睡眠□极度恐惧，无法正常生活疾病接纳度您如何看待“糖尿病是终身疾病”这一事实？□无法接受，觉得命运不公□勉强接受，但内心抵触□坦然接受，视为生活的一部分自我管理信心您对自己能否长期坚持糖尿病自我管理有多大信心？□毫无信心，觉得做不到□信心不足，容易放弃□比较有信心□充满信心，一定能做好情绪对血糖的影响您是否发现情绪波动（如生气、焦虑）会导致血糖升高？□没注意过□好像有点关系□关系很大，情绪不好血糖肯定差家人支持程度您的家人（配偶、子女等）对您的糖尿病管理支持程度如何？□不支持，甚至嫌弃或干扰□口头关心，但行动上不帮忙□比较支持，配合饮食和督促用药□非常支持，全家一起改变生活方式，共同监督病友交流您是否参加过糖尿病病友互助小组或与其他病友交流经验？□从不参加，也不交流□仅在网上偶尔看看□经常与病友交流□积极参加线下病友活动专业心理帮助如果您感到心理压力过大，您是否会寻求专业心理咨询师的帮助？□觉得没必要，忍忍就过了□想寻求，但不知道渠道□曾经寻求过帮助□会主动寻求帮助第九部分：糖尿病知识掌握情况本部分旨在评估您对糖尿病相关知识的学习和掌握程度，了解您的认知水平。评估维度详细问题描述选项/填空说明正常血糖值认知您是否知道空腹血糖和餐后2小时血糖的正常控制目标范围（针对个人情况）？□完全不知道□知道大概范围□清楚知道医生给自己设定的具体目标值低血糖症状识别您能否准确识别至少3种低血糖的典型症状？□不能□能说出1-2种□能说出3种及以上（如心悸、出汗、手抖、饥饿感）并发症预防知识您对糖尿病慢性并发症的预防措施（如控糖、降压、调脂）了解多少？□不了解□听说过，但不知道具体怎么做□了解基本措施□非常了解，并付诸实践饮食知识来源您获取糖尿病饮食知