《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2025 版）》影像学要点解读：从精准诊断到决策支持

《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2025版）》影像学要点解读：从精准诊断到决策支持【摘要】肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。自2008年起，国内多学科专家团队联合编写并多次修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》，以提高我国结直肠癌肝转移的诊疗水平。2025版对影像诊断路径及监测策略进行了系统更新。本文基于2025版指南，解读不同影像技术的循证依据与适用场景，并着重分析影像学在可切除性评估、疗效评价及消失的转移灶管理中的临床应用策略，旨在为影像科医师及临床多学科团队提供规范、实用的决策参考。【关键词】结直肠肿瘤；肝转移；影像诊断；指南解读；磁共振成像结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第二大原因[1-3]。肝脏因特殊的解剖位置、代谢特征及免疫微环境，成为结直肠癌血行转移最常见的靶器官。据统计，约15%~25%的患者初诊时即合并肝转移，另有15%~25%在原发灶根治术后发生肝转移，其中80%~90%初始无法获得根治性切除[4]。按国际共识，同时性肝转移指确诊前或确诊时发现的肝转移；根治术后发生的肝转移则称为异时性肝转移[5]。未经治疗的结直肠癌肝转移（colorectallivermetastases，CRLM）患者中位生存期仅6.9个月，而达到完全（R0）切除或无疾病证据（noevidenceofdisease，NED）状态者，5年生存率可达40%~57%[5-6]。因此，早期精准诊断、准确评估肿瘤负荷至关重要。《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2025版）》[5]（以下简称“2025版指南”）对影像学在肝转移筛查监测、定性诊断、术前评估及疗效评价中的应用价值作了系统阐述。本文解读2025版指南中影像学核心推荐，分析不同影像技术的循证定位及其在可切除性评估、疗效判断中的临床价值，并探讨消失的转移灶（disappearingcolorectallivermetastases，DLM）的处理策略，旨在为影像科医师及临床多学科团队提供规范、实用的决策参考。1结直肠癌肝转移的影像筛查与监测2025版指南根据患者不同阶段制定了差异化的影像筛查与监测策略。对于初诊结直肠癌患者，指南推荐同步行肝脏超声与腹部增强CT作为常规筛查（1a类，A级）。该推荐兼顾检查可及性与成本效益，可在较低成本下完成对肝转移的初步筛查，筛选出需进一步检查的高危人群。超声或CT发现可疑病灶但不能确诊时，应进一步行肝脏MRI增强检查（1a类，A级）。有条件时推荐使用钆塞酸二钠（gadoxeticaciddisodium，Gd-EOB-DTPA）增强MRI（以下简称“EOBMRI”），其对直径<1cm的微小转移灶检出率更高（2a类，B级）。初诊筛查路径见图1。对于Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌原发灶根治术后患者，建议每年行1次胸腹盆腔联合增强CT，持续3~5年（1b类，A级）。随访中应保持影像检查方法的一致性，包括在同一医疗单位使用相同设备、相同扫描序列及相同对比剂剂量，以减少技术异质性对病灶动态评估的干扰。肝转移灶达到NED后，监测策略调整为：术后2年内每3个月行腹盆腔增强CT或肝脏MRI增强（必要时采用EOB-MRI），第3~5年每6个月1次，5年后改为每年1次（1a类，A级）。这一策略调整旨在早期发现复发灶，争取再次局部治疗的机会。PET/CT或PET/MRI不推荐作为常规随访工具，仅当临床或血清学指标高度提示隐匿性转移而常规影像阴性时酌情应用（2a类，B级）。2结直肠癌肝转移的影像诊断2.1超声及增强CT超声及超声造影对深部病灶的检出敏感度有限，主要适用于肝转移筛查和术中定位[7]。增强CT是结直肠癌确诊时肝转移筛查的基础手段，扫描快速、普及、可覆盖全腹。然而，增强CT对直径≤1cmCRLM灶的敏感度仅为29%[8]。一项国际多中心研究显示，在增强CT基础上增加肝脏MRI检查后，31%的患者调整了局部治疗方案，提示单独依赖增强CT进行决策存在显著局限性[9]。2.2增强MRI（核心推荐）肝脏MRI增强检查是2025版指南推荐的CRLM精准诊断手段。当增强CT发现可疑病灶或拟行局部根治性治疗时，指南推荐进一步行肝脏MRI增强检查（1a类，A级）。一项Meta分析显示，MRI诊断CRLM的汇总敏感度和特异度分别为90%和88%，整体诊断效能优于增强CT，尤其在微小病灶检出方面具有明显优势[10]。Zech等[11]开展的多中心试验对比了EOB-MRI、标准MRI和增强CT对肝转移的分期价值，结果显示EOB-MRI在100%的患者中提供了完整的诊断信息，而标准MRI和增强CT的这一比例分别为83%和61%。对于<1cm的微小转移灶，EOB-MRI联合扩散加权成像（DWI）的检出敏感度显著优于增强CT，在化疗后DLM的识别中具有重要价值[8,12-13]。CRLM在MRI上具有特征性影像学表现（典型信号总结见表1，典型病例见图2）。T1WI上病灶多呈低信号，T2WI呈稍高信号，中央坏死明显时信号进一步升高，呈“靶征”。DWI序列中，病灶因细胞密度高、水分子弥散受限而呈高信号，对小病灶的检出较为敏感[14]。动态增强动脉期病灶边缘呈环形或不规则强化；门静脉期及延迟期廓清。正常肝实质在肝胆期（hepatobiliaryphase，HBP）因摄取对比剂呈高信号，而转移灶因缺乏正常肝细胞功能表现为明显低信号，提高了病灶与背景肝组织的对比度[12,15]。除增强扫描外，MRI功能成像的相关研究也为疗效评估提供了参考。表观弥散系数（ADC）值与肿瘤治疗反应密切相关，ADC值越低，通常提示肿瘤细胞密度越高，治疗有效时ADC值升高，反映细胞密度降低和坏死增多[16]。近年来，放射基因组学研究发现，MRI定量参数可能与大鼠肉瘤病毒癌基因（kirstenratsarcomaviraloncogene,KRAS）等分子突变状态相关，为未来无创评估肿瘤分子特征提供了新的思路[17]。综合而言，增强MRI是CRLM诊断的核心影像学方法，平扫及功能成像序列则作为重要补充，共同为临床决策提供依据。2.3PET/CT及PET/MRIPET/CT及PET/MRI在2025版指南中不作为常规推荐，主要原因包括：对<1cm肝内转移灶的假阴性率较高，炎性病变可致假阳性，且检查费用昂贵。但在以下特定场景中仍具有应用价值（2a类，B级）：①怀疑肝外转移（如肺、腹膜、远处淋巴结）；②血清癌胚抗原持续升高但常规影像（CT/MRI）阴性；③复发灶定位困难。一项国际多中心研究显示，接受18F-FDG-PET/CT检查的患者与未接受者在MRI所致治疗方案改变率上无显著差异，提示PET/CT不能替代MRI的肝内评估地位[9]。3影像学在肝转移治疗决策与疗效评估中的应用3.1可切除性评估肝转移灶能否实现R0切除是治疗决策的核心。2025版指南指出，可切除性评估需综合考虑肝脏解剖学基础、病灶范围及剩余功能性肝体积（futureliverremnant，FLR）。三维CT或MRI体积测量可计算FLR，采用公式（1）计算：FLR（%）=（预计剩余肝体积/标准肝体积）×100%（1）指南明确要求异时性肝转移灶切除后FLR应≥30%，同时性肝转移灶切除后应≥40%。同时性切除时，肝脏常伴化疗相关损伤及原发灶手术所致全身炎症反应，需保留更大的肝脏储备。若FLR不足，可考虑门静脉栓塞、肝静脉剥夺术或⁹⁰Y选择性内放射治疗以诱导对侧肝代偿性增生。增强MRI可清晰显示转移灶与门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管的空间关系，评估血管受累程度（如是否形成癌栓），为手术方式的选择提供指导。Asato等[18]研究表明，EOB-MRI对CRLM术前评估的敏感度和AUC均优于增强CT（敏感度91.4%比80.9%；AUC0.970比0.899），尤其对≤1cm的微小病灶优势更明显。怀疑肝外转移时，可行胸腹盆增强CT或PET/CT进一步评估。3.2局部毁损治疗的影像引导与评估射频消融适用于最大径≤3cm、数目≤5个的肝转移灶；微波消融可用于最大径≤5cm的病灶，尤其适用于靠近大血管的转移灶。术前应行增强CT或增强MRI规划穿刺路径、确定消融范围（需覆盖病灶并保证≥5mm的安全边界），术中可采用超声或CT引导提高定位精度，术后24~48h内行增强CT或MRI评估消融是否完全、有无残留或并发症（如出血、胆漏、肝梗死）。立体定向放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）对转移灶数目≤3个、最大径≤6cm的肝内病灶可获得较好局部控制率，其中直径>3cm的病灶SBRT疗效优于射频消融。2025版指南指出，对于无法手术切除或消融的肝转移灶，SBRT可作为有效的局部毁损手段。SBRT前需基于MRI或四维CT勾画大体肿瘤体积及临床靶区，治疗后依据改良实体瘤评价标准评价局部控制率。3.3新辅助/转化治疗后的疗效评估2025版指南建议，新辅助或转化治疗后采用传统实体瘤评价标准评估疗效，临床重大决策时建议行MRI增强检查。但化疗后部分肿瘤可出现坏死、纤维化，直径可能不变或增大（假性进展），单纯依靠直径变化可能存在局限。部分研究者探索了DWI及HBP信号变化的联合应用。Wang等[19]研究显示，HBP边缘强化预测化疗反应的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.706，信号强度比AUC为0.712，二者联合直径等参数后AUC提升至0.821，提示多参数联合可更准确地预测早期化疗反应。Gu等[20]研究表明，HBP肿瘤相对强化程度和标准差比值是病理反应的独立预测因子，二者联合AUC达0.750，优于传统实体瘤评价标准。临床实践中可将常规影像和功能影像结合进行综合评估，以减少单一标准的误判。3.4DLM处理策略随着化疗疗效提高，化疗后影像上CRLM完全消失（DLM）的发生率可达4%~38%[21]。然而，影像学完全缓解不等于病理学完全缓解，DLM的病理残留或原位复发比例达80%以上[22]。Kataoka等[23]国际多中心前瞻性研究证实，MRI联合CT比单纯CT能更准确检测非活性DLM，且MRI提供了CT无法显示的病灶信息，凸显了MRI在微小病灶检出中的不可替代性（图3）。HBP可显示治疗后残留的纤维化或坏死灶，DWI有助于判断其中有无活性成分。2025版指南指出，对于DLM术中应积极探查，如术中超声造影，若病灶明确残留应予以切除；完全消失且无法精确定位者可密切随访，但需告知患者较高的原位复发风险。对于无法精确定位的DLM，可考虑EOB-MRI引导下穿刺活检或术中超声标记。研究证实，当EOB-MRI和术中超声造影均未发现病灶时，病理完全缓解率可达75%~94%[24]。因此，临床实践中不应将DLM简单视为完全缓解，而应结合EOB-MRI及术中超声造影综合评估，避免低估残留病灶风险。DLM处理策略见表2。4影像学新技术在结直肠癌肝转移评估的研究进展4.1简化MRI传统MRI检查时间长、费用高，限制了其在频繁随访中的应用。简化MRI（abbreviatedMRI，AMRI）通过保留关键序列（如T2WI、DWI及HBP），在不显著降低诊断效能的前提下，缩短扫描时间并降低成本。根据是否使用对比剂，AMRI主要分为HBPAMRI与平扫AMRI（non-contrastAMRI，NC-AMRI）两类。多项研究表明，基于T2WI、DWI及HBP的HBPAMRI方案的诊断敏感度及特异度均与标准MRI相当，差异无统计学意义，其对CRLM检测的敏感度可达约88%，阳性预测值达90%以上，且检查费用明显低于标准MRI[25-26]。在结直肠癌术后肝转移监测中，一项多中心前瞻性研究表明，HBP-AMRI的敏感度、特异度及总体诊断准确性均优于增强CT，可作为高效的随访工具[27]。NC-AMRI方案同样显示出良好的诊断效能。Dai等[28]纳入94例患者（共422个病灶）的研究显示，基于DWI和T2WI的NC-AMRI方案AUC为0.899～0.909，与HBP-MRI（AUC0.906～0.931）及标准MRI（AUC0.935～0.939）均无显著差异，提示NCAMRI可作为CRLM监测的可行替代方案。Emir等[29]研究同样证实，NC-AMRI基于病灶的敏感度可达92.3%，与标准MRI差异无统计学意义。NC-AMRI无需使用对比剂，适用于肾功能不全或对比剂过敏的患者。2025版指南未将AMRI纳入常规推荐，但现有证据提示AMRI在资源有限地区或需多次复查的患者中具有一定价值，未来仍需大样本、多中心研究进一步验证。4.2人工智能与影像组学人工智能（artificialintelligence，AI）与影像组学在CRLM疗效评估及预后预测中的价值日益凸显。Li等[30]前瞻性纳入145例CRLM患者，对比多种弥散模型的纹理参数，发现扩散峰度成像（diffusionkurtosisimaging，DKI）相关纹理参数预测化疗反应的AUC达0.795，可作为潜在影像学标志物。Zhu等[31]利用治疗前后多序列MRI构建深度学习模型，预测化疗病理反应的AUC为0.849，优于传统实体瘤评价标准（AUC0.615）。在CT辅助诊断方面，Yoon等[32]发现AI辅助可将放射科医师对CRLM的检出敏感度从62.5%提升至66.8%，且不降低特异度，同时缩短了阅片时间。目前AI及影像组学仍处于研究阶段，未纳入临床指南推荐，其结果需结合临床背景审慎解读。多中心数据异质性、模型可解释性不足及缺乏前瞻性验证等问题仍有待解决。5总结与展望2025版指南确立了以增强CT为基础筛查、增强MRI为精准诊断的CRLM影像管理策略。影像学在可切除性评估、疗效判断及DLM管理中具有决策支持作用。但指南推荐的EOB-MRI等技术在基层医院尚未普及，检查与报告质量参差不齐，需由区域医疗中心牵头建立规范化扫描和结构化报告共识，推动诊疗同质化。临床实践中应遵循指南路径，结合病情与资源条件规范评估。展望未来，CRLM影像学可进一步探索功能成像、智能化决策和全流程整合。DWI、HBP定量参数及影像组学有望无创评估肿瘤生物学行为。AI辅助诊断和AMRI在多中心验证中需突破泛化性瓶颈。影像学应贯穿新辅助治疗、手术及术后监测，融入多学科团队。参考文献[1]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CAACancerJClin,2024,74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.[2]HančinováM,OndrušD,OndrušováM,etal.Colorectalcarcinoma–epidemiology,riskfactors,prognosticbiomarkers[J].KlinOnkol,2025,38(1):16-24.DOI:10.48095/ccko202516.[3]CervantesA,AdamR,RosellóS,etal.Metastaticcolorectalcancer:ESMOClinicalPracticeGuidelinefordiagnosis,treatmentandfollow-up[J].AnnOncol,2023,34(1):10-32.DOI:10.1016/j.annonc.2022.10.003.[4]中国医疗保健国际交流促进会转移肿瘤治疗学分会,中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会,中国医疗保健国际交流促进会放射治疗学分会,等.结直肠癌肝转移MDT诊治中国专家共识(2024版)[J].肝癌电子杂志,2024,11(3):1-13.DOI:10.3969/j.issn.2095-7815.2024.03.002.[5]中国医师协会外科医师分会,中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,等.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2025版)[J].中华消化外科杂志,2025,24(8):943-968.DOI:10.3760/cma.115610-20250713-00468.[6]MorrisVK,KennedyEB,BaxterNN,etal.Treatmentofmetastaticcolorectalcancer:ASCOguideline[J].JClinOncol,2023,41(3):678-700.DOI:10.1200/jco.22.01690.[7]ChenJ,DaiH,LiC,etal.Improvedsensitivityandpositivepredictivevalueofcontrast-enhancedintraoperativeultrasoundincolorectalcancerlivermetastasis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JGastrointestOncol,2022,13(1):221-230.DOI:10.21037/jgo-21-881.[8]ChenS,WenM,LvF,etal.DiagnosticvalueofGd-EOB-DTPA-enhancedMRIversuscontrast-enhancedCTfordetectinglivermetastasisincolorectalcancer:asystematicreviewandmeta-analysis[J].BMCGastroenterol,2025,25(1):888.DOI:10.1186/s12876-025-04509-3.[9]GörgecB,HansenIS,KemmerichG,etal.MRIinadditiontoCTinpatientsscheduledforlocaltherapyofcolorectallivermetastases(CAMINO):aninternational,multicentre,prospective,diagnosticaccuracytrial[J].LancetOncol,2024,25(1):137-146.DOI:10.1016/S1470-2045(23)00572-7.[10]MaoY,ChenB,WangH,etal.Diagnosticperformanceofmagneticresonanceimagingforcolorectallivermetastasis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].SciRep,2020,10:1969.DOI:10.1038/s41598-020-58855-1.[11]ZechCJ,KorpraphongP,HuppertzA,etal.Randomizedmulticentretrialofgadoxeticacid-enhancedMRIversusconventionalMRIorCTinthestagingofcolorectalcancerlivermetastases[J].BrJSurg,2014,101(6):613-621.DOI:10.1002/bjs.9465.[12]李书琪,朱绍成.钆塞酸二钠增强MRI在结直肠癌肝转移瘤精准诊断与治疗评估中的临床应用及前沿进展[J].影像科学与光化学,2025,43(1):3-9,16.DOI:10.7517/issn.1674-0475.2025.01.01.[13]vanderReijdDJ,SoykanEA,HeeresBC,etal.Colorectallivermetastasesongadoxeticacid-enhancedMRI:Typicalcharacteristicsdecreaseafterchemotherapy[J].ClinImag,2025,119:110417.DOI:10.1016/j.clinimag.2025.110417.[14]崔自强,王行雁,蒋斌,等.比较不同MRI序列和增强CT对结直肠癌肝转移瘤的检出价值[J].中华肝胆外科杂志,2022,28(9):662-666.DOI:10.3760/113884-20220327-00132.[15]中华医学会放射学分会腹部学组,中华医学会影像技术分会护理学组,重庆市医学会放射医学分会,等.钆塞酸二钠增强MRI检查全程规范化管理专家共识(2026年版)[J].中华肝脏病杂志,2026,34(1):49-58.DOI:10.3760/501113-20250725-00291.[16]SobehT,InbarY,ApterS,etal.Diffusion-weightedMRIforpredictingandassessingtreatmentresponseoflivermetastasesfromCRC–Asystematicreviewandmetaanalysis[J].EurJRadiol,2023,163:110810.DOI:10.1016/j.ejrad.2023.110810.[17]AliGültekinM,TürkHM,BeşiroğluM,etal.RelationshipbetweenKRASmutationanddiffusionweightedimagingincolorectallivermetastases;Preliminarystudy[J].EurJRadiol,2020,125:108895.DOI:10.1016/j.ejrad.2020.108895.[18]AsatoN,TsurusakiM,SofueK,etal.Comparisonofgadoxeticacid-enhanceddynamicMRimagingandcontrastenhancedcomputedtomographyforpreoperativeevaluationofcolorectallivermetastases[J].JpnJRadiol,2017,35(4):197-205.DOI:10.1007/s11604-017-0622-2.[19]WangX,WangY,ZhangZ,etal.Rimenhancementonhepatobiliaryphaseofpre-treatment3.0TMRI:apotentialmarkerforearlychemotherapyresponseincolorectallivermetastasestreatedwithXELOX[J].EurJRadiol,2021,143:109887.DOI:10.1016/j.ejrad.2021.109887.[20]GuX,CuiY,WangK,etal.QualitativeandquantitativeparametersonhepatobiliaryphaseofgadoxeticacidenhancedMRimagingforpredictingpathologicalresponsetopreoperativesystemictherapyincolorectallivermetastases[J].EurJRadiol,2022,157:110572.DOI:10.1016/j.ejrad.2022.110572.[21]KuhlmannKF,TufoA,KokNF,etal.Disappearingcolorectallivermetastasesintheeraofstate-of-the-arttriplemodalitydiagnosticimaging[J].EurJSurgOncol,2023,49(5):1016-1022.DOI:10.1016/j.ejso.2023.01.011.[22]AnselmoA,CasconeC,SiragusaL,e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