标准完整儿科病历范文

标准完整儿科病历范文一、一般项目姓名：陈某某性别：男年龄：3岁2个月民族：汉族出生地：本省本市婚姻状况：未婚职业：散居儿童入院日期：2023年10月24日10:30记录日期：2023年10月24日11:15病史陈述者：患儿母亲（可靠）二、主诉发热伴咳嗽4天，加重伴气促1天。三、现病史患儿于4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），呈不规则热型，无寒战及抽搐。伴咳嗽，初为单声干咳，无明显昼夜差别，偶有痰鸣，难以咳出。无呕吐、腹泻，无犬吠样咳嗽及声音嘶哑。家属自行予“布洛芬混悬液”口服及“小儿氨酚黄那敏颗粒”治疗（具体剂量不详），服药后体温可暂时降至正常，但易反复，咳嗽症状未见明显缓解。1天前（即昨日夜间），患儿咳嗽症状明显加重，呈阵发性连声咳，伴有呼吸增快、轻度气促，活动后加重，精神状态较前转差，纳食减少。昨夜至今晨体温波动在38.5℃-39.0℃之间。病程中，患儿无皮疹，无关节肿痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸。家属为求进一步诊治，遂至我院门诊就诊，查“血常规：WBC14.5×10^9/L，N0.68，L0.25，CRP45mg/L；胸片示：双肺下野可见斑片状阴影”。门诊拟“支气管肺炎”收住入院。自发病以来，患儿精神欠佳，食欲不振，睡眠尚可，大小便正常，近3日体重无明显变化。四、既往史既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种按国家规定程序进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗等，近期无接种史。五、个人史1.出生史：G2P1，足月顺产，出生体重3.4kg，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，无产伤及窒息史，母孕期体健。2.喂养史：生后母乳喂养，6个月开始添加辅食，食谱多样化，未挑食，目前普食，营养发育中等。3.生长发育史：3个月会抬头，6个月会独坐，8个月会爬，1岁2个月会走，1岁半开始说简单单词，现智力、体力发育同正常同龄儿童。4.生活习惯：居住环境良好，无宠物饲养史，无被动吸烟史。六、家族史父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性疾病及传染病史。七、体格检查T：38.8℃P：130次/分R：42次/分BP：90/60mmHgWT：14kg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，皮下脂肪丰满，未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发乌黑光泽。前囟已闭。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻翼无扇动，鼻前庭无脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈部：柔软，无抵抗感，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙正常，无三凹征。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称，呼吸急促，节律规整。触诊：语颤双侧增强，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音，双肺下野叩诊稍浊。听诊：双肺呼吸音粗糙，双肺中下野可闻及中等量中细湿啰音及少量哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动有力，未触及震颤。叩诊：心浊音界正常。听诊：心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁软，未触及包块，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。叩诊：移动性浊音阴性，鼓音区正常。听诊：肠鸣音正常，约4次/分。肛门及外生殖器：肛门及外生殖器外观正常，无畸形。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，CRT（毛细血管再充盈时间）<2秒。神经系统：生理反射存在（膝腱反射、跟腱反射正常引出），巴彬斯基征（Babinski征）、克匿格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）均阴性。八、辅助检查1.血常规（2023-10-24本院门诊）：项目结果参考值白细胞计数(WBC)14.5×10^9/L4.0-10.0×10^9/L中性粒细胞百分比(N%)68.0%50.0-70.0%淋巴细胞百分比(L%)25.0%20.0-40.0%血红蛋白120g/L110-150g/L血小板计数(PLT)280×10^9/L100-300×10^9/LC反应蛋白(CRP)45mg/L0-8mg/L2.胸部X线片（2023-10-24本院门诊）：双肺纹理增多、紊乱，双肺下野可见散在斑片状阴影，心影大小、形态在正常范围内，膈肌光滑，肋膈角锐利。九、病历摘要患儿陈某某，男，3岁2个月，因“发热伴咳嗽4天，加重伴气促1天”入院。查体：T38.8℃，P130次/分，R42次/分，精神萎靡，口唇轻度发绀，咽充血，双肺呼吸音粗糙，双肺中下野可闻及中等量中细湿啰音及少量哮鸣音，心率130次/分，律齐，心音有力，腹软，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规示白细胞及CRP升高；胸片示双肺下野斑片状阴影。初步诊断为支气管肺炎（细菌性可能性大）。十、初步诊断1.支气管肺炎（细菌性可能性大）2.呼吸衰竭？（待查，需监测血气分析）十一、诊断依据1.病史：患儿为3岁幼儿，急性起病，病程4天。主要表现为发热、咳嗽，且近1天出现气促、呼吸困难加重。2.体征：体温升高（38.8℃），呼吸急促（42次/分），口唇轻度发绀，三凹征阴性。咽充血，双肺中下野闻及固定中细湿啰音及哮鸣音。3.辅助检查：血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例、CRP均升高，提示细菌感染。胸部X线片示双肺下野可见斑片状阴影，支持肺炎诊断。十二、鉴别诊断1.急性支气管炎：该病也可有发热、咳嗽，但全身症状较轻，一般无气促、发绀，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。本例患儿有气促、口唇发绀，且肺部有固定中细湿啰音，胸片示斑片状阴影，故可排除。2.支气管异物：多有异物吸入史，突然出现剧烈呛咳，可有喘息。胸部X线检查可有肺气肿或肺不张表现。本例患儿无异物吸入史，起病前有发热等前驱感染症状，不支持此诊断，必要时可行支气管镜检查鉴别。3.病毒性肺炎：多见于婴幼儿，起病急，发热、频咳、呼吸困难，肺部体征出现较早，全身中毒症状重。但血常规白细胞总数通常正常或偏低，淋巴细胞比例升高。本例患儿血象及CRP明显升高，支持细菌感染，待病原学检查进一步鉴别。4.肺结核：通常有结核接触史，起病缓慢，病程长，伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺部啰音不明显。PPD试验、胸片及痰找抗酸杆菌可鉴别。本例患儿急性起病，中毒症状重，暂不考虑，但需密切观察。十三、诊疗计划1.护理与一般治疗：儿科护理常规，一级护理。普食，易消化，富含维生素。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，雾化吸入稀释痰液。严密监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度），观察精神状态、面色及缺氧情况。2.辅助检查：完善入院相关检查：尿常规、大便常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血沉、肺炎支原体抗体、呼吸道病原体核酸检测（七项）、血培养（必要时）。完善动脉血气分析，评估是否存在呼吸衰竭及酸碱失衡。必要时复查胸部X线片或行肺部CT检查。3.抗感染治疗：根据血象及CRP结果，初步考虑细菌感染可能性大，且病情较重。经验性选用头孢菌素类抗生素。拟予注射用头孢曲松钠（按体重50-80mg/kg/日）静脉滴注，抗感染治疗。根据病原学检查结果及药敏试验调整抗生素。4.对症及支持治疗：退热：体温超过38.5℃时，予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服退热，并配合温水擦浴等物理降温。氧疗：患儿有气促、口唇发绀，存在缺氧表现，予鼻导管吸氧（0.5-1L/min），维持血氧饱和度在90%以上。雾化：予布地奈德混悬液+特布他林雾化吸入，缓解气道痉挛，减轻气道炎症。祛痰：予氨溴索静脉滴注或口服，促进痰液排出。液体疗法：保证足够液体入量，不能进食者予静脉补液，注意补液速度及张力，防止心衰。5.病情观察及预防并发症：密切观察患儿有无烦躁不安、面色苍白、心率突然增快（>180次/分）、呼吸突然加快（>60次/分）、肝在短时间内迅速增大等心力衰竭表现。观察有无高热惊厥、中毒性脑病、脓胸、脓气胸等并发症发生。十四、首次病程记录2023-10-2411:30一、病例特点1.患儿陈某某，男，3岁2个月，因“发热伴咳嗽4天，加重伴气促1天”入院。2.查体：T38.8℃，P130次/分，R42次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，咽部充血（++），扁桃体Ⅱ度肿大。三凹征（-）。双肺呼吸音粗糙，双肺中下野可闻及中等量中细湿啰音及少量哮鸣音。心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。肢端暖，CRT<2秒。3.辅助检查：门诊血常规示WBC14.5×10^9/L，N0.68，CRP45mg/L；胸片示双肺下野斑片状阴影。二、拟诊讨论初步诊断：支气管肺炎（细菌性可能性大）。诊断依据：1.幼儿，急性起病，发热、咳嗽史，伴气促。2.体检示呼吸急促，口唇轻度发绀，双肺中下野闻及固定中细湿啰音。3.血象及CRP升高，胸片示肺炎改变。鉴别诊断：1.病毒性肺炎：血象多不高或偏低，本例不支持，待病原学检查。2.支气管异物：无异物吸入史，起病有发热，不支持。3.肺结核：无结核接触史，起病急，不支持。三、诊疗计划1.完善血气分析、生化、病原学等检查。2.予一级护理，吸氧，监测生命体征。3.予头孢曲松钠抗感染，布地奈德+特布他林雾化解痉平喘，氨溴索祛痰。4.根据病情变化及检查结果调整治疗方案。5.向家属交代病情，告知患儿病情较重，可能出现呼吸衰竭、心力衰竭等并发症，家属表示理解并配合治疗。十五、日常病程记录2023-10-2509:00患儿入院后第1天。夜间仍有发热，体温最高达39.0℃，予布洛芬混悬液口服后体温可降至37.8℃。咳嗽仍较频繁，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出。气促稍有缓解，安静状态下R36次/分，SPO2维持在93%-95%（鼻导管吸氧下）。精神较入院时略有好转，纳食差，昨夜入量约500ml，尿量正常。查体：T38.2℃，P120次/分，R36次/分。神清，精神可，口唇无发绀。咽充血（+），双肺呼吸音粗糙，双肺中下野仍可闻及中细湿啰音，较昨日稍有减少，哮鸣音减少。心音有力，律齐，腹软，肝脾肋下未触及。辅助检查回报：动脉血气分析（未吸氧状态下）：pH7.42，PaCO238mmHg，PaO275mmHg，HCO3-24mmol/L，BE-1mmol/L。提示存在轻度低氧血症，无呼吸衰竭及酸碱失衡。肝肾功能、电解质：基本正常。心肌酶谱：CK-MB轻度升高。呼吸道病原体核酸检测（七项）：阴性。诊疗计划：1.继续目前抗感染、对症支持治疗。2.患儿目前血气分析提示轻度低氧血症，继续鼻导管吸氧，流量调至1L/min。3.心肌酶谱轻度升高，考虑感染所致，予营养心肌治疗（维生素C、辅酶Q10等）。4.密切观察体温变化及咳嗽、咳痰情况，警惕并发症。**2023-10-2609:30.5℃），热峰较前下降。咳嗽次数减少，气促明显改善，安静状态下R30次/分，SPO298%（鼻导管吸氧下）。精神好转，食欲增加，昨夜睡眠尚可。查体：T37.5℃，P110次/分，R30次/分。神清，精神可，呼吸平稳，口唇红润，无发绀。咽充血（±）。双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及少量细湿啰音，未闻及哮鸣音。心率110次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。诊疗计划：1.患儿病情好转，体温下降，气促改善，肺部啰音减少，提示治疗有效，继续原方案治疗。2.停止鼻导管吸氧，改为间歇吸氧或停氧，监测SPO2。3.复查血常规及CRP，观察感染指标变化。4.鼓励患儿进食，加强营养支持。2023-10-2710:00患儿入院第4天。昨夜无发热，体温维持在36.5℃-37.2℃之间。咳嗽明显减轻，偶有单声咳嗽，无气促、发绀。精神食欲可，大小便正常。查体：T36.8℃，P100次/分，R26次/分。神清，精神反应好，呼吸平稳。咽部无充血。双肺呼吸音清晰，双肺中下野闻及极少量细湿啰音。心率100次/分，律齐，心音有力。腹软，肝脾肋下未触及。辅助检查回报：血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.62，L0.32，CRP12mg/L。感染指标较前明显下降。诊疗计划：1.患儿热退，咳嗽减轻，肺部啰音明显吸收，血象恢复正常，目前治疗有效，继续巩固治疗。2.考虑病情稳定，今日改抗生素为口服序贯治疗（如头孢克肟颗粒），准备出院。3.嘱家属出院后注意防寒保暖，避免受凉及交叉感染，坚持服药，定期复查。十六、上级医师查房记录2023-10-2515:00今日由张主任医师查房。患儿为3岁幼儿，因“发热伴咳嗽4天，加重伴气促1天”入院。查体双肺中下野可闻及中细湿啰音，血象及CRP高，胸片示肺炎改变。张主任医师详细询问病史并查体后分析如下：1.诊断明确：患儿诊断“支气管肺炎（细菌性）”成立。患儿为年长儿（相对婴幼儿），起病急，病情进展较快，血象高，CRP高，提示细菌感染，可能为肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等。2.病情评估：患儿入院时有气促、口唇轻度发绀，血气分析示低氧血症，属于重症肺炎范畴。但经积极吸氧、抗感染治疗后，气促改善，缺氧纠正，目前病情趋于稳定。3.治疗意见：同意目前头孢曲松抗感染及对症支持治疗方案。患儿心肌酶谱轻度升高，在重症肺炎中常见，为缺氧或毒素影响所致，目前无需特殊处理，随病情恢复可自行好转，注意监测。若体温持续不退或咳嗽加重，需警惕有无脓胸、肺脓肿等并发症，必要时复查胸部影像学。注意观察药物不良反应，尤其