儿科住院病历模板范文

儿科住院病历模板范文一、入院记录姓名：李某某性别：男年龄：2岁6个月民族：汉族婚姻状况：未婚出生地：XX省XX市职业：散居儿童入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:15病史陈述者：患儿母亲（可靠）主诉间断发热5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天。现病史患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），无寒战及抽搐。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至正常，但约4-6小时后再次复升。3天前患儿出现咳嗽，呈阵发性连声咳，喉中有痰不易咳出，伴有喘息，活动后及夜间喘息明显，遂就诊于当地社区诊所，诊断为“急性支气管炎”，给予“头孢克洛干混悬剂、小儿氨酚黄那敏颗粒”口服治疗2天。服药期间患儿体温波动在38.0℃-38.5℃之间，咳嗽及喘息症状未见明显缓解。1天前（即昨日夜间），患儿咳嗽明显加剧，出现呼吸急促，伴有口周轻度发青，夜间睡眠不安，易惊醒，纳差，精神较前萎靡。今日晨起体温复升至39.0℃，家长为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规提示：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，C反应蛋白（CRP）35mg/L。胸片示：双肺纹理增多、模糊，可见散在斑片状阴影。急诊以“支气管肺炎”收入院。自发病以来，患儿精神欠佳，食欲明显下降，近2日进食量约为平时的一半，睡眠差，易哭闹，大便性状正常，每日1次，小便量可，近1日尿量略减少，无皮疹，无呕吐及腹泻，无肢体肿胀。既往史平素体质尚可，易于“感冒”。既往无肺炎、麻疹、水痘、猩红热等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。预防接种按国家规定进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等，近期无疫苗接种史。个人史生于原籍，足月顺产，出生体重3.4kg，生后无窒息抢救史。母孕期体健，定期产检。生长发育史：3个月会抬头，6个月会坐，8个月会爬，1岁2个月会走，现能跑跳，会说简单短句。喂养史：生后混合喂养，6个月添加辅食，现阶段饮食结构同成人，无偏食、挑食习惯。生活居住环境良好，无放射性物质及化学毒物接触史。近期无明确传染病人接触史。家族史父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性疾病史，无传染病史，无同类疾病史。体格检查一般情况：T38.5℃，P135次/分，R42次/分，BP90/60mmHg，体重13.5kg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神反应欠佳，自动体位，查体欠合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，无水肿。周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发黑密，分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻翼轻度扇动，鼻前庭无异常分泌物，鼻窦区无压痛。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄。三凹征阳性（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙轻度凹陷）。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称，节律规整，呼吸急促。触诊：双侧语颤增强，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及少许浊音。听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中细湿啰音及散在哮鸣音，以双下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动有力，未触及震颤。叩诊：心浊音界不大。听诊：心率135次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。叩诊：移动性浊音阴性，鼓音区正常。听诊：肠鸣音正常，约4-5次/分。肛门及外生殖器：外生殖器发育正常，无畸形，肛门未见异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，肌力、肌张力正常。四肢末梢暖，毛细血管再充盈时间（CRT）约2秒。神经系统：腹壁反射正常存在，膝腱反射正常引出，巴彬斯基征（Babinski征）阴性，克氏征（Kernig征）阴性，布氏征（Brudzinski征）阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查1.血常规（2023-10-24本院急诊）：白细胞计数(WBC)12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比(N%)65%，淋巴细胞百分比(L%)30%，血红蛋白(Hb)115g/L，血小板计数(PLT)280×10^9/L。2.C反应蛋白（CRP）：35mg/L。3.胸部X线片（2023-10-24本院急诊）：双肺纹理增多、模糊，双下肺内带可见散在斑片状阴影，心影大小、形态在正常范围内，膈肌光滑，肋膈角锐利。初步诊断1.支气管肺炎（细菌性可能性大）2.呼吸衰竭？（待查，需结合血气分析）诊断依据1.病史：患儿为2岁6个月幼儿，急性起病。间断发热5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天。2.体征：T38.5℃，P135次/分，R42次/分。精神反应欠佳，鼻翼扇动，三凹征阳性，口唇轻度发绀。咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及大量中细湿啰音及散在哮鸣音。3.辅助检查：血象WBC及CRP升高；胸片示双肺纹理增多、模糊，可见散在斑片状阴影。鉴别诊断1.支气管哮喘：患儿既往有喘息病史，本次发病喘息明显，需鉴别。但患儿首次喘息年龄较小，且本次发病伴有明显发热及肺部固定湿啰音，胸片示斑片状阴影，不支持单纯哮喘诊断。可待病情稳定后行过敏原检测及肺功能检查进一步排除。2.肺结核：患儿有长期发热、咳嗽症状，需排除。但患儿无结核接触史，卡介苗已接种，无明显结核中毒症状（如盗汗、消瘦），且CRP及WBC明显升高，胸片表现不符合典型原发性肺结核表现（如哑铃状阴影），必要时可行PPD试验或γ-干扰素释放试验协助鉴别。3.异物吸入：患儿起病急，有喘息，需排除气道异物。但患儿无明确异物吸入史，且发热症状突出，双肺体征对称，不支持单侧异物吸入。必要时行胸部CT或支气管镜检查排除。4.病毒性肺炎：如腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎等。患儿血象WBC及中性粒细胞升高，CRP升高，提示细菌感染可能性大，但需完善病原学检查（如呼吸道病原体核酸检测、病毒抗体检测）以明确是否合并病毒感染。诊疗计划1.护理：儿科护理常规，二级护理，半流质饮食，注意呼吸道隔离，保持呼吸道通畅。2.检查：完善入院相关检查，包括尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、呼吸道病原体九项检测、痰培养、心电图、心脏彩超等。3.治疗：(1)抗感染治疗：根据患儿临床表现及辅助检查，暂给予头孢曲松钠抗感染治疗，后根据药敏结果及治疗反应调整。(2)对症支持治疗：给予布地奈德混悬液+特布他林雾化吸入以解痉平喘、稀释痰液；必要时给予吸氧，监测血氧饱和度；若体温超过38.5℃或因发热出现明显不适，给予布洛芬或对乙酰氨基酚退热处理。(4)液体疗法：注意水、电解质平衡，适当补充液体，保证入量。4.病情观察：密切观察患儿体温、呼吸频率、心率、精神状态、面色及肺部体征变化，警惕心力衰竭、呼吸衰竭等并发症发生。二、首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者李某某，男，2岁6个月，因“间断发热5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天”入院。病例特点：1.患儿为幼儿，急性起病，病程5天。2.主要表现为间断发热，咳嗽伴喘息，近1天加重，出现呼吸急促及口周发青。3.院外抗感染治疗效果不佳。4.查体：T38.5℃，精神欠佳，鼻翼扇动，三凹征阳性，口唇轻度发绀。咽充血，双肺呼吸音粗，闻及大量中细湿啰音及哮鸣音。5.辅助检查：血象及CRP升高，胸片示支气管肺炎改变。拟诊讨论：初步诊断：支气管肺炎（细菌性可能性大）。诊断依据：同入院记录。鉴别诊断：需与支气管哮喘、肺结核、异物吸入等鉴别，详见入院记录。病情评估：患儿目前伴有呼吸急促（42次/分），鼻翼扇动，三凹征阳性，口唇轻度发绀，提示存在轻度缺氧，需警惕重症肺炎及呼吸衰竭。立即完善血气分析明确氧合情况。诊疗计划：1.完善血气分析、生化、病原学等检查。2.立即给予鼻导管吸氧（1-2L/min），监测SpO2。3.给予头孢曲松钠（80mg/kg.d）静脉滴注抗感染。4.给予布地奈德+特布他林高频雾化吸入，q8h，以缓解气道痉挛。5.物理降温，多饮水，密切监测生命体征。三、日常病程记录2023年10月25日09:00患儿入院第2天。夜间仍有发热，体温最高达38.9℃，经退热处理后可降至37.8℃。咳嗽仍较频繁，呈阵发性痉挛性咳，有痰不易咳出。喘息较入院时略有减轻，但活动后仍明显。查体：T37.8℃（腋温），P125次/分，R38次/分。精神反应稍好转，口唇红润，三凹征减弱。双肺呼吸音粗，仍可闻及中细湿啰音及哮鸣音，但啰音范围较昨日略有缩小。辅助检查回报：血气分析（不吸氧状态）：pH7.40，PaO285mmHg，PaCO240mmHg，BE-2mmol/L，SaO296%。提示氧合尚可，目前无呼吸衰竭。肝肾功能、电解质：ALT25U/L，AST30U/L，Cr35μmol/L，K4.2mmol/L，Na138mmol/L。基本正常。呼吸道病原体九项：肺炎支原体抗体IgM1:80（+），余阴性。诊疗计划：1.患儿支原体抗体阳性，考虑合并肺炎支原体感染。在细菌感染基础上合并支原体感染，调整抗生素：停用头孢曲松，改为阿奇霉素（10mg/kg.d）静脉滴注，疗程3-5天。2.继续雾化吸入治疗，加强拍背吸痰，保持呼吸道通畅。3.密切观察体温变化及肺部体征。2023年10月26日10:00患儿入院第3天。应用阿奇霉素后，今日热峰下降，晨起体温37.5℃，未再出现高热。咳嗽频率减少，喘息明显缓解，夜间睡眠较前安稳。查体：T37.5℃，P110次/分，R32次/分。精神反应好，面色红润，无发绀，三凹征阴性。咽部充血减轻。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量细湿啰音，哮鸣音基本消失。诊疗计划：1.目前抗感染治疗有效，继续应用阿奇霉素治疗。2.雾化吸入改为每日2次。3.患儿食欲开始恢复，鼓励进食，加强营养支持。2023年10月27日09:30患儿入院第4天。昨日夜间未发热，今晨体温36.8℃。咳嗽明显减轻，仅有单声咳，有痰易咳出。无喘息。查体：T36.8℃，P100次/分，R28次/分。精神好，活泼好动。双肺呼吸音粗，双下肺闻及极少量细湿啰音。诊疗计划：1.患儿病情明显好转，目前阿奇霉素已用2天，继续使用。2.复查血常规及CRP，观察炎症指标变化。3.通知家属，患儿病情稳定，若连续3天无发热，肺部啰音明显吸收，可考虑出院。2023年10月28日10:15患儿入院第5天。患儿无发热，体温维持在36.5-36.8℃之间。偶有咳嗽，无明显气促。查体：精神佳，呼吸平稳（28次/分）。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。辅助检查回报：血常规：WBC8.5×10^9/L，N%45%，L%48%，Hb118g/L，PLT295×10^9/L。CRP：8mg/L。炎症指标已恢复正常。诊疗计划：1.患儿临床症状消失，体征好转，炎症指标正常，今日可办理出院。2.出院带药：阿奇霉素干混悬剂，口服，每日1次，连服3天（序贯疗法）。3.出院医嘱：注意休息，避免受凉，加强营养；门诊随访。四、上级医师查房记录2023年10月25日15:00今日张主任医师查房。汇报病史：患儿因“间断发热5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天”入院。查体双肺闻及中细湿啰音及哮鸣音。血象及CRP高，胸片示肺炎。入院后给予吸氧、抗感染及雾化治疗。昨日查支原体抗体阳性，已换用阿奇霉素。查房：张主任亲自查体，患儿一般情况可，呼吸稍促，无明显发绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音。分析及指示：1.诊断分析：患儿诊断为支气管肺炎明确。病原学方面，初期血象高、CRP高提示细菌感染，但支原体抗体阳性，且患儿有喘息症状，考虑为细菌合并肺炎支原体感染，或者是重症支原体肺炎（支原体肺炎也可引起WBC及CRP升高）。目前换用阿奇霉素治疗是合理的。2.病情评估：患儿目前气促有所改善，肺部啰音较前减少，说明治疗有效。但需注意支原体肺炎容易引起肺外并发症，如心肌损害、肝功能损害等，需密切监测心肌酶及肝肾功能。3.治疗调整：同意目前阿奇霉素治疗方案。若患儿喘息明显，可短期小剂量使用糖皮质激素（如甲泼尼龙）以减轻炎症反应，缓解喘息。目前患儿喘息不重，可暂不加激素，继续雾化治疗即可。4.注意点：强调拍背排痰的重要性，保持呼吸道通畅是肺炎护理的关键。五、出院记录姓名：李某某性别：男年龄：2岁6个月入院时间：2023年10月24日10:30出院时间：2023年10月28日11:00入院诊断：支气管肺炎（细菌合并支原体感染）出院诊断：支气管肺炎（细菌合并支原体感染）诊疗经过：患儿因“间断发热5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天”入院。入院时查体：T38.5℃，精神欠佳，鼻翼扇动，三凹征阳性，双肺闻及大量中细湿啰音及哮鸣音。辅助检查示血象及CRP升高，胸片示双肺斑片状阴影。入院后完善相关检查，血气分析提示无呼吸衰竭。呼吸道病原体检测示肺炎支原体抗体阳性。考虑细菌合并支原体感染。给予吸氧