2026年养老院重点人员健康监测工作细则

年养老院重点人员健康监测工作细则第一章总则一、制定目的为全面落实《医养结合健康管理服务标准》（WS/T876—2026）、《老年人失能预防服务标准》（WS/T878—2026）、民政部养老机构安全管理相关工作要求，规范本院重点老年人群健康监测流程，建立常态化、分级化、数字化健康管理体系，精准识别慢病恶化、传染病、跌倒压疮、认知障碍急性发作、心理危机等健康风险，做到早发现、早评估、早干预、早转诊，降低院内老年重症、意外、感染事件发生率，保障入住老年人生命健康安全，结合本院2026年度医养结合服务提质升级工作目标，特制定本细则。二、适用范围本细则适用于本院全体入住老年人，重点监测对象为本细则第二章划定的六大类高危老年群体；同时覆盖院内医护、护理员、后勤、食堂等全体工作人员健康监测管理。全院医疗区、护理区、失智专区、隔离观察室、康复室、食堂、公共活动区域全部执行本监测管理标准，所有护理、医护、行政管理人员必须严格遵照执行。三、工作基本原则分级分类，精准监测：根据老年人疾病、失能、感染、心理风险划分监测等级，差异化设定监测频次、指标、干预措施，杜绝“一刀切”粗放管理。医养协同，闭环管理：建立护理员日常初筛、医护专业评估、家庭医生联动、上级医院双向转诊闭环机制，监测数据同步对接社区卫生服务中心健康档案系统。数字赋能，全程留痕：依托院内智慧养老监测设备、电子健康档案系统采集数据，所有监测记录、异常处置、随访记录电子化存档，纸质台账同步备份，档案留存不少于5年，严格保护老年人健康隐私。预防为主，应急前置：监测重心由“事后救治”转向“事前预警”，同步配套健康宣教、膳食干预、康复护理、心理疏导，同步完善传染病、急症突发应急预案。全员责任，动态更新：明确院长、医护负责人、护理组长、一线护理员、后勤人员岗位职责，每季度根据老年人健康变化更新重点人员名单，实行动态台账管理。四、2026年度工作目标重点人员健康监测覆盖率100%，每日监测数据完整记录率100%；慢病患者血压、血糖指标规范管控达标率≥90%，慢病急性加重提前预警率≥95%；失能老人压疮、坠床、静脉血栓风险早期识别全覆盖，重度压疮零新增；呼吸道、消化道传染病早发现，院内聚集性感染事件零发生；失智老年人精神行为异常2小时内介入干预，心理危机及时疏导；全年开展健康监测专项培训不少于4次，传染病应急演练不少于2次；建立完善重点人员家属常态化沟通机制，异常健康情况2小时内告知家属。第二章重点监测人员界定与分级标准结合2026年老年疾病流行特征、院内照护风险，将院内老年人划分为一级重点监测（极高危）、二级重点监测（高危）、三级重点监测（常规高危）三个层级，明确六大类重点人群：一、一级重点监测人员（极高危，每日4次监测）重症慢病合并多并发症老人：同时患有高血压3级、2型糖尿病、冠心病、慢阻肺、肾功能不全两种及以上基础病；近半年发生心梗、脑梗、脑出血、严重心衰、糖尿病酮症酸中毒住院史者。重度失能、长期卧床老人：完全不能自主翻身、进食、如厕，巴氏指数≤40分，存在压疮、坠床、深静脉血栓高危风险；留置胃管、尿管、造瘘管、气管切开等侵入性管路老人。传染病高风险人群：发热、咳嗽、腹泻等呼吸道/消化道症状疑似感染者；与传染病病例密切接触隔离观察老人；免疫低下（长期服用激素、肿瘤放化疗术后、重度贫血）老人。高龄危重老人：90周岁及以上，基础脏器功能衰退，存在突发晕厥、猝死风险。二、二级重点监测人员（高危，每日2次监测）单一重度慢病患者：单纯高血压3级、胰岛素依赖型糖尿病、慢阻肺稳定期、帕金森、重度骨关节病，需长期服用多种药物，指标波动明显者。中度失能、半自理老人：巴氏指数41-60分，行动迟缓、平衡能力差，跌倒高风险；存在轻度吞咽障碍、营养不良风险。中重度认知障碍（阿尔茨海默病）老人：存在走失、暴力躁动、拒食拒药、夜间谵妄等精神行为症状，易发生自伤、意外。术后恢复期老人：近3个月内完成骨科、心脑血管、消化外科手术，需持续观察伤口、疼痛、活动能力恢复情况。独居单间、无家属定期探视老人：缺乏外部照护支持，情绪波动大，易出现心理问题。三、三级重点监测人员（常规高危，每日1次监测+每周全面评估）轻度慢病老年人：高血压1-2级、糖耐量异常、高血脂、轻度骨质疏松，无严重并发症，但需长期规律监测指标。轻度认知减退老人：短期记忆力下降，存在认知衰退进展风险，需定期认知评估。65周岁以上独居自理老人：无慢病但年龄偏高，换季、高温低温天气易诱发感冒、心脑血管急症。存在轻度心理情绪问题老人：持续失眠、抑郁、焦虑，偶尔消极厌世，需持续心理状态监测。四、动态分级调整规则每月25日由院内医护团队开展全院老年人综合健康评估，更新重点人员分级台账；老年人出现病情加重、术后、感染、跌倒外伤等情况，即时升级监测等级；慢病指标长期稳定、失能程度改善、认知症状缓解、传染病隔离期满后，可下调监测等级；老人出院、转院、离世即时从重点监测台账移除，台账变更记录永久存档。第三章组织架构与岗位职责一、健康监测工作领导小组组长：养老院院长（第一责任人）副组长：医务负责人、护理部主任、院感专员成员：执业医师、护士、各护理区组长、营养配餐师、心理社工、后勤消杀负责人领导小组职责：统筹全院健康监测制度落地，统筹监测设备、药品、防护物资采购储备；每月召开健康监测工作研判会，分析重点人员健康风险；组织培训、应急演练；对接属地卫健、疾控、民政部门，上报突发健康事件；监督考核各岗位监测工作落实情况。二、各岗位专项职责（一）医务负责人/执业医师牵头制定重点人员个体化监测方案、指标控制阈值、异常处置流程；每日巡查一、二级重点监测老人，复核监测数据，开具用药、康复、转诊医嘱；每周开展重点人群综合健康评估，更新分级台账，对接社区家庭医生、合作医院开通急救绿色通道；处理慢病指标失控、急症、疑似传染病病例，规范填写诊疗记录，及时联系家属告知病情；负责监测设备校准、医用耗材管理，开展护理人员监测操作技能培训。（二）护士执行医师监测医嘱，精准完成血糖、血氧、心电、伤口、管路等专业指标检测；核对重点人员用药情况，监测用药不良反应，记录漏服、错服、药物过敏情况；管理隔离观察室，落实院感消毒、采样、传染病上报流程；每日汇总重点人员监测数据，录入电子健康档案，标记异常数据推送医师处置；指导护理员规范使用体温计、血压计、智能监测床垫、手环等设备。（三）护理组长（分区负责人）管理本区所有重点人员日常监测工作，合理分配护理员监测任务；每4小时巡查一级重点老人，每8小时巡查二级重点老人，核查护理员监测记录真实性；第一时间接收护理员上报的健康异常情况，5分钟内通知医护人员到场处置；组织本区护理员开展每日健康交接班，同步重点老人夜间监测情况；对接家属，定期反馈老人健康监测结果，留存沟通记录。（四）一线护理员（监测执行主体）严格按照分级频次完成体温、血压、心率、呼吸、精神状态、饮食、睡眠、排泄、皮肤等基础指标监测，实时纸质+电子双记录；24小时动态观察重点老人行为变化，识别跌倒、呛咳、躁动、发热、腹泻等异常，第一时间上报护理组长；协助失能老人翻身、活动、饮水进食，监测压疮、下肢肿胀、吞咽情况；做好监测设备日常清洁消毒，发现设备故障立即上报护士；落实居室通风、个人清洁、基础健康宣教。（五）院感专员统筹院内感染监测工作，监测重点人员呼吸道、消化道感染相关症状；监督隔离区消毒、医疗废物处置、护理操作无菌规范；出现疑似聚集性感染时，开展流调溯源，落实密接人员监测管控；每月开展院感风险排查，更新消毒监测标准。（六）营养、心理专职人员营养师：根据慢病、失能、吞咽障碍老人监测指标，动态调整膳食方案，监测体重、白蛋白、食欲变化；心理社工：每日监测认知障碍、独居、抑郁老人情绪、睡眠、社交状态，开展心理干预，记录心理监测台账。（七）后勤、食堂人员食堂每日监测食材卫生、餐食温度，重点监测糖尿病、肾病老人特殊餐食适配性；工作人员每日自测体温、呼吸道症状；消杀人员每日对重点老人居室、隔离区消毒，记录消毒监测台账。第四章重点人员标准化监测内容与操作规范一、通用基础监测指标（所有重点人员必测）（一）生命体征监测标准体温：一级重点每日早6:00、10:00、16:00、21:00四次；二级早晚两次；三级每日晨起一次。腋温≥37.3℃判定发热，立即复测并记录；非接触测温枪每日酒精消毒，专人专用体温计一用一消毒。血压：慢病老人固定晨起空腹、晚间睡前测量，坐位安静休息5分钟后检测。高血压控制阈值：一般老人＜140/90mmHg；80岁以上高龄老人放宽至＜150/90mmHg；连续3次超标判定指标失控。心率、血氧饱和度：一级卧床、心肺疾病老人每日四次，二级每日两次；血氧饱和度低于93%立即启动吸氧、医师紧急评估。呼吸频率：静息状态正常16-22次/分，超过26次/分提示呼吸困难风险，同步记录有无咳嗽、咳痰、喘息。（二）日常状态监测饮食：记录每餐进食量、饮水毫升数，监测有无拒食、呛咳、恶心呕吐、吞咽困难；糖尿病老人记录主食摄入量。排泄：记录大小便次数、性状、颜色，腹泻每日≥3次、便血、尿潴留、少尿均标记异常；留置管路老人记录引流液量、颜色。睡眠：记录入睡时长、夜间觉醒次数、有无谵妄、躁动、夜间频繁下床。精神认知：观察意识清晰度、应答反应，失智老人记录幻觉、攻击、走失倾向等行为。皮肤状况：全身皮肤检查，重点骶尾部、足跟、肩胛、耳廓，记录有无红斑、破损、水肿；长期卧床老人每2小时翻身一次并记录皮肤监测结果。体重与营养：每月固定日期称重，计算BMI；BMI＜20判定营养不良高危，同步监测四肢水肿情况。（三）环境与安全监测每日监测居室温度、通风情况（每日2次，每次不少于30分钟）；重点老人床边、卫生间呼叫器、防跌倒护栏、防滑垫完好性巡查；智能床垫、定位手环实时监测坠床、离床、跌倒报警信息。二、分人群专项监测细则（一）慢性病重点人群专项监测糖尿病患者每日监测空腹、餐后2小时血糖；一级高危每日4次，二级每日2次；血糖空腹＞7.0mmol/L、餐后＞11.1mmol/L连续两次异常立即上报；记录有无口干、多尿、乏力、肢体麻木、足部破溃；每周检查足部皮肤，预防糖尿病足；监测降糖药、胰岛素使用依从性，记录低血糖发作（心慌、出汗、手抖）情况。心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑梗后遗症）每日监测血压、心率；记录胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木、言语不清、视物模糊等预警症状；监测饮水量，控制钠盐摄入；长期服用抗凝药物老人监测牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等出血风险。慢阻肺、呼吸系统疾病每日监测血氧、呼吸频率；记录咳嗽、痰液颜色、喘息、端坐呼吸；换季、流感高发期增加测温频次，区分普通感冒与呼吸道感染；规范记录氧疗时长、氧流量。肾病、肝病慢病老人监测尿量、下肢水肿；记录饮食蛋白、盐分摄入；定期复查肾功能相关指标，监测乏力、黄疸、恶心等症状。（二）失能、长期卧床、管路留置老人专项监测压疮风险评估：使用Braden量表每周评估1次，一级高危每周2次；皮肤出现持续性红斑立即采取减压护理，每日追踪恢复情况；深静脉血栓监测：每日观察双下肢粗细、皮温、颜色，单侧肿胀、疼痛立即上报医师；指导被动肢体活动并记录；管路监测：胃管、尿管、造瘘管每日查看固定情况、引流液性状，预防脱出、感染、堵塞；口腔护理每日2次，预防吸入性肺炎。（三）失智认知障碍老人专项监测每日简易认知筛查：定向力、记忆力、判断力快速评估；精神行为监测：记录躁动、攻击、藏东西、夜间游走、幻觉、自杀倾向等行为发作频次、时长；走失风险监测：全天佩戴定位手环，公共区域活动专人陪同，监测独处时异常外出行为；拒食拒药监测：记录抗拒服药、进食频率，分析情绪或躯体不适诱因。（四）传染病、免疫低下隔离监测人员发热、咳嗽、腹泻症状每日4次全套体征监测，同步记录咽痛、肌肉酸痛、乏力、呕吐等伴随症状；隔离老人单人单间，禁止跨房间走动，每日空气、物体表面消毒2次，记录消毒台账；密切接触者连续5天每日两次体温与呼吸道症状监测，出现症状立即转入隔离区；肿瘤、长期激素服用免疫低下老人，增加呼吸道、消化道症状筛查频次，提前接种流感、肺炎疫苗。（五）心理危机高危老人专项监测每日记录情绪状态：低落、沉默、易怒、哭泣、消极言语；监测睡眠、食欲骤降情况；有自伤、轻生言论2小时内社工介入，同步告知家属与医师，24小时专人陪护。三、工作人员同步健康监测要求院内所有在岗员工每日上岗前自测体温，排查发热、咳嗽、腹泻等不适；患有感染性疾病立即离岗休息，康复后持健康证明返岗；每年统一体检，建立员工健康台账；食堂、护理一线人员每半年复查健康证，杜绝带病上岗。第五章监测记录、台账与数字化管理一、纸质台账规范《重点人员分级健康监测总台账》：全院汇总，包含姓名、房号、年龄、疾病、监测等级、风险类型、家属联系方式、分级调整记录，每月更新装订存档；《每日健康监测记录表》：分护理单元，按老人填写，包含时间、全部监测指标、异常情况、处置措施、监测人签字；一级重点老人单独设立专属监测记录表；《异常健康事件处置台账》：记录指标超标、急症、跌倒、压疮、疑似感染、心理危机等事件，写明发现时间、处置流程、医师干预、家属沟通、转诊结果；《隔离观察人员专项监测台账》、《压疮风险监测台账》、《慢病用药监测台账》、《消毒院感监测台账》四大专项分册，分类归档。二、电子健康档案数字化管理2026年全院全面启用智慧养老健康管理系统，护理员每日完成监测后1小时内录入数据，系统自动标记指标异常阈值，向医护手机端推送预警提醒；每位老人建立独立电子档案，整合入住评估、每日监测、体检报告、诊疗记录、用药记录、康复记录、家属沟通记录，数据实时同步社区公共卫生服务平台；智能床垫、穿戴式手环自动采集心率、离床、跌倒数据，系统24小时自动存档，异常报警记录单独留存；档案保密管理：仅医护、护理负责人可查阅，严禁泄露老人血压、传染病、精神疾病等隐私信息，电子档案设置登录权限，操作留痕。三、台账存档要求纸质台账存放于专用档案柜，防潮防火，保存期限不少于5年；电子档案云端备份，每年导出硬盘存档；老人离院、离世后档案单独封存，到期按档案管理规范统一销毁，做好销毁记录。第六章健康异常分级处置与转诊流程按照健康风险轻重分为一般异常、较重异常、危重急症三级处置机制，全程闭环记录。一、一级：一般异常（指标轻度超标，无明显不适）判定标准：血压轻度升高、单次血糖偏高、轻微失眠、轻度食欲下降、皮肤短暂红斑，老人意识清醒、无痛苦不适；处置流程：护理员记录数据，同步告知当班护士；护士反馈医师，调整当日饮食、活动、用药护理方案；次日加密监测频次，持续追踪2-3天，指标恢复正常下调监测频次；持续异常升级为二级处置。二、二级：较重异常（指标持续失控，伴随不适症状）判定标准：连续三次血压/血糖超标、持续咳嗽腹泻、下肢水肿、吞咽呛咳频繁、失智老人持续躁动、消极情绪、Ⅰ期压疮；处置流程：护理员5分钟内上报护理组长+护士；医师15分钟内到场评估，调整口服药物、开具护理干预方案；2小时内电话告知家属，同步记录沟通内容；每日增加监测频次，3日内复查评估，症状无缓解启动转诊评估。三、三级：危重急症（立即紧急处置）判定标准：高热≥38.5℃、血氧＜93%、胸痛胸闷、意识模糊、晕厥、大量呕血便血、摔倒外伤、呼吸困难、药物过敏、糖尿病酮症、严重心律失常、自杀自伤行为；处置流程：（1）护理员第一时间就地开展基础急救（吸氧、止血、体位摆放、心肺复苏等），立即呼叫医师、护理组长；（2）医师到场紧急施救，同步拨打120急救电话，开通院内急救绿色通道；（3）10分钟内联系家属告知病危情况，同步上报属地民政、卫健部门；（4）专人跟随转诊，携带老人完整健康监测台账、用药清单、电子档案，对接医院急诊医师；（5）老人住院期间持续跟进病情，康复返院后重新开展全面健康评估，直接升级为一级重点监测对象。四、传染病聚集性应急处置同一护理单元2天内出现2例及以上发热、腹泻、呼吸道症状老人，立即启动院感应急预案：疑似病例单人隔离，暂停区域集体活动、集体用餐，改为送餐入户；全区域老人、工作人员加密监测，每日两次体温与症状筛查；环境全面终末消毒，医疗废物单独密封处置；2小时内向辖区疾控中心上报，配合流调、采样；密接人员单独监测5天，无新发症状方可解除管控。第七章配套干预保障措施一、用药安全监测配套所有重点人员实行药品统一管理，护士分餐发放，当场确认服用，杜绝漏服、错服、藏药；建立药物不良反应监测台账，出现皮疹、头晕、胃肠道不适立即停药评估；慢病老人每月由医师复核用药方案，根据监测指标调整药量，严禁家属私自更换药物；智能药盒同步记录服药时间，未服药自动报警提醒护理人员。二、膳食营养干预营养师每月根据重点人员监测数据更新食谱：糖尿病低糖低脂餐、肾病低蛋白餐、吞咽障碍糊状餐、营养不良高能量加餐；每日监测餐食摄入情况，体重持续下降及时增加营养补充剂。三、康复与运动干预心肺、骨关节、脑梗后遗症老人根据监测指标制定每日康复活动，卧床老人每日被动肢体锻炼；血压、血糖不稳定时减少活动量，医护全程监护运动过程，防止运动诱发急症。四、心理干预配套三级心理风险老人每日社工一对一谈心；二级、一级心理高危老人每周2次专业心理疏导；失智躁动老人采用音乐、感官安抚干预，减少镇静药物使用。五、健康宣教机制每月开展不少于1场老年健康监测科普讲座，向老人、家属讲解血压血糖自我管理、感染预防、跌倒压疮预防知识；护理员每日床边一对一简易健康指导，发放健康宣教手册。第八章物资、设备保障管理一、监测设备配置标准基础设备：电子血压计、血糖仪、血氧仪、额温枪、听诊器、体重秤，每个护理分区至少两套，一级重点老人专区单独配备；智能监测设备：失能区全覆盖智能监测床垫、定位手环、床边一键呼叫器；隔离区配备移动心电监测仪、吸氧装置；消毒设备：紫外线消毒机、循环风消毒设备、医用消毒喷雾、一次性医用手套、口罩、隔离衣足量储备。二、设备运维规范所有医用监测设备每季度校准一次，建立校准台账，损坏设备立即停用报修；体温计、血压计、采样设备每次使用后消毒，避免交叉感染；2026年度储备不少于30天用量的防护