中医住院病案首页模板

中医住院病案首页模板一、前言中医住院病案首页是中医医疗机构住院病历的核心组成部分，它集中反映了患者住院期间的主要诊疗信息，是医疗质量评估、临床教学科研、医保支付以及医院管理的重要依据。一份规范、完整、准确的中医住院病案首页，不仅体现了中医诊疗的特色与水平，也为后续的医疗活动提供了清晰的指引。本模板旨在为中医住院病案首页的规范化书写提供参考，使用者可根据国家及地方卫生健康行政部门的最新要求进行适当调整。二、患者基本信息姓名：_______________性别：☐男☐女年龄：____岁(若为儿童，请注明实足年龄，如：3岁6月)民族：________婚否：☐未婚☐已婚☐丧偶☐离婚职业：_______________工作单位：________________________籍贯/出生地：________省/市________县/区现住址：____________________________________联系电话：________________邮政编码：____________入院日期：____年____月____日____时记录日期：____年____月____日____时病史陈述者：☐患者本人☐家属(关系：____)☐其他(注明：____)可靠程度：☐可靠☐基本可靠☐不可靠三、入院情况1.主诉：（患者入院时最主要的症状、体征及其持续时间，力求简明扼要，体现中医特点，如：咳嗽咳痰X天，伴发热X天。）_________________________________________________________________________2.现病史：（详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊治经过及目前情况。重点描述与中医辨证相关的症状、诱因、加重或缓解因素、饮食、二便、睡眠、精神状态等。若有外院诊疗经历，应简要摘录其主要检查结果及治疗措施。）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.既往史：（平素健康状况，有无慢性疾病史、传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）等。如有重要疾病，应简述其诊疗经过及目前情况。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.个人史：（出生地及长期居住地，生活习惯（饮食偏嗜、烟酒茶等），职业及工作条件，有无特殊接触史。女性患者若与疾病相关，可询问月经史、带下史。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.婚育史：（婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。女性患者记录月经初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地，有无痛经及带下情况；生育胎次、产褥情况。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________6.家族史：（父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、四诊摘要1.望诊：神色形态：（如：神清，精神可/精神萎靡，发育正常，营养中等/差，体型适中/偏胖/偏瘦等）面色：（如：红润/淡白/萎黄/晦暗等）形态：（如：体型中等，查体合作等）舌象：舌质：（如：淡红/红/绛/紫暗等），舌体：（如常/胖大/瘦薄/有齿痕等），舌苔：（如：薄白/白腻/黄腻/少苔/无苔等），津液：（如常/偏多/偏少等）。2.闻诊：语声：（如：清晰/低微/洪亮/嘶哑等）呼吸：（如常/气促/喘息等）气味：（有无特殊气味，如：口臭/痰臭等）3.问诊：寒热：（有无恶寒发热，或但寒不热，但热不寒，寒热往来）汗：（有无自汗、盗汗、大汗等）头身：（有无头痛、头晕、身痛、肢麻等）二便：大便：（次数、性状、颜色、有无腹痛、里急后重等）；小便：（次数、量、颜色、有无尿急、尿频、尿痛等）饮食口味：（食欲、食量、有无口渴、口味异常如口淡、口苦、口甜等）胸腹：（有无胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等）耳目：（有无耳鸣、耳聋、目眩、目痛等）睡眠：（如常/失眠/多梦/易醒等）4.切诊：脉象：（寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等，以及有力无力，如：脉浮数，脉沉细无力等）按诊：（根据病情需要进行，如：腹部有无压痛、包块，皮肤温度等）五、诊断信息1.中医诊断：病名：________________________（如：咳嗽病，中风病等）证型：________________________（如：风热犯肺证，气虚血瘀证等）（若有多个中医病名，按主次顺序排列）________________________________2.西医诊断：主要诊断：____________________次要诊断：____________________（按疾病的严重程度及治疗的主次顺序排列）________________________________________________________________3.入院时情况：☐危☐急☐重☐一般4.主要诊断的入院病情：☐有☐临床未确定☐情况不明☐无5.并发症：☐有(具体：________________)☐无6.伴发病：☐有(具体：________________)☐无六、治疗经过与重要检查1.主要中医治则治法：（如：疏风清热，宣肺止咳；益气活血，通络开窍等）_________________________________________________________________________2.主要中药处方：（包括汤剂、中成药等，注明方名、药物组成、剂量、用法、频次。重要方剂需记录君臣佐使。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.其他中医特色疗法：（如：针灸、推拿、拔罐、穴位贴敷、中药熏洗等，注明穴位、手法、频次等。）_________________________________________________________________________4.主要西医诊断与治疗措施：（简述关键的检查结果及主要的药物治疗、手术治疗等。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________七、出院情况1.出院诊断：中医诊断：病名：________________证型：________________（若有变化或新增，需注明）西医诊断：________________________________________2.治疗结果：☐治愈☐好转☐未愈☐死亡☐其他(注明：____)3.出院时情况：（简述患者出院时的主要症状、体征、舌脉象变化，以及重要检查结果的改善情况。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.出院医嘱：（包括中药处方、西药处方、生活调摄、饮食宜忌、功能锻炼、复诊时间及注意事项等。）中药处方：_____________________________________________________________西药处方：_____________________________________________________________生活调摄与注意事项：___________________________________________________复诊要求：___________________________________________________________八、其他1.过敏史：☐无☐有(过敏原：________________，反应：________________)2.血型：☐A☐B☐O☐AB☐不详Rh：☐阳性☐阴性☐不详3.住院天数：____天4.费用类别：☐城镇职工基本医疗保险☐城乡居民基本医疗保险☐公费医疗☐自费☐其他(注明：____)5.主管医师：____________实习医师：____________进修医师：____________科主任：____________6.病案质量：