2026年西医医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年西医医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2026年修订的《西医医保保障基金使用监督管理条例》，医保基金使用的直接责任主体是（）A.参保人员B.定点医药机构C.医保经办机构D.卫生健康行政部门答案：B2.定点医药机构应当建立的医保基金使用内部管理制度中，不包括（）A.医保药品耗材采购验收制度B.医保费用内部审核制度C.参保人员个人信息泄露应急制度D.医保基金使用风险预警机制答案：C3.医保行政部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B4.参保人员将本人医保凭证转借他人使用，造成基金损失的，医保行政部门可要求其退回损失金额，并处（）的罚款A.损失金额1倍以下B.损失金额1-2倍C.损失金额2-5倍D.损失金额5倍以上答案：B5.定点医药机构通过虚记药品用量套取基金，经调查属实且情节严重的，除责令退回基金外，还应处（）的罚款A.违法金额1-2倍B.违法金额2-5倍C.违法金额5-10倍D.违法金额10倍以上答案：B6.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般不超过（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A7.对涉嫌骗取基金支出的行为，医保行政部门应当自立案之日起（）内完成调查A.30个工作日B.60个工作日C.90个工作日D.120个工作日答案：B8.定点医药机构未按规定保管医保相关资料，导致无法核实费用真实性的，医保行政部门可对其处（）的罚款A.1万元以下B.1万-5万元C.5万-10万元D.10万元以上答案：B9.参保人员利用医保凭证重复开药并转卖获利，属于（）A.正常医疗需求B.轻微违规行为C.骗取基金支出行为D.民事纠纷答案：C10.医保行政部门实施行政处罚时，若定点医药机构主动供述未被掌握的其他违法行为，可（）A.从轻处罚B.减轻处罚C.不予处罚D.从重处罚答案：B11.定点医药机构被暂停医保结算的，暂停期限最长不超过（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C12.医保基金监督检查中，对个人的举报奖励金额最高不超过（）A.2万元B.5万元C.10万元D.20万元答案：C13.定点医药机构未按规定向参保人员提供费用明细的，医保行政部门首先应（）A.直接罚款B.责令改正C.暂停医保结算D.解除服务协议答案：B14.参保人员虚构就医事实申领医保待遇，涉及金额5000元的，除退回基金外，还应处（）罚款A.5000元B.1万元C.1.5万元D.2.5万元答案：C（注：按2-5倍计算，5000×3=15000元）15.医保行政部门与其他部门建立的联合执法机制中，不包括（）A.卫生健康部门B.市场监管部门C.税务部门D.应急管理部门答案：D二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、错选不得分，少选每选对1项得0.5分）1.定点医药机构使用医保基金时，禁止实施的行为包括（）A.分解住院套取基金B.为非定点机构提供医保结算C.按规定收取参保人员个人自付费用D.虚记诊疗项目数量答案：ABD2.医保行政部门开展监督检查时，可行使的职权有（）A.查阅复制财务账目B.询问相关人员C.查封涉案药品器械D.冻结定点机构银行账户答案：ABC3.参保人员的医保基金使用义务包括（）A.妥善保管医保凭证B.不得重复享受医保待遇C.配合调查违规行为D.向他人推荐定点医药机构答案：ABC4.定点医药机构被解除医保服务协议的情形包括（）A.因违规被暂停结算后拒不整改B.一年内累计2次被暂停结算C.骗取基金支出数额巨大D.发生重大医疗事故答案：AC5.医保基金监督管理应遵循的原则包括（）A.保障基金安全B.促进合理使用C.坚持公开公正D.强化部门协同答案：ABCD6.对定点医药机构的考核指标应包括（）A.医保基金使用效率B.参保人员满意度C.药品耗材采购价格D.医疗服务质量答案：ABD7.医保经办机构的禁止行为包括（）A.拖欠定点机构医保费用B.要求定点机构提供额外担保C.与定点机构协商调整服务协议D.泄露参保人员个人信息答案：ABD8.下列属于骗取基金支出的情形有（）A.伪造诊断证明申领慢性病待遇B.参保人员将本人医保卡借给亲属使用C.定点机构虚构手术记录申报费用D.医生为患者开具超量但符合病情的药品答案：AC9.医保行政部门应当公开的信息包括（）A.监督检查结果B.举报方式C.定点机构名单D.参保人员个人费用明细答案：ABC10.对违规使用基金的责任追究方式包括（）A.行政罚款B.暂停医保结算C.纳入失信名单D.追究刑事责任答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.定点医药机构的法定代表人对医保基金使用负主要责任。（）答案：√2.参保人员因行动不便委托他人代刷医保卡取药，属于违规行为。（）答案：×（注：合理委托代取不属于违规）3.医保行政部门可以委托第三方机构开展基金使用绩效评估。（）答案：√4.定点机构因系统故障导致多记费用，只要及时退回即可免予处罚。（）答案：×（注：需区分主观故意，非故意且及时纠正可从轻）5.参保人员对医保费用有异议的，可直接向法院提起行政诉讼。（）答案：×（注：需先申请行政复议）6.医保经办机构可以与定点机构约定超过国家规定的报销比例。（）答案：×7.举报线索经查证不实的，应当对举报人给予澄清。（）答案：√8.定点机构被处罚后，其法定代表人3年内不得担任其他定点机构负责人。（）答案：×（注：5年内不得担任）9.医保基金监督检查中，被检查对象有权拒绝无执法证件人员的调查。（）答案：√10.参保人员通过虚假异地就医备案骗取基金的，属于一般违规行为。（）答案：×（注：属于骗取基金行为）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述定点医药机构在医保基金使用中的四项法定义务。答案：①建立并执行医保基金使用内部管理制度；②按照规定保管财务账目、处方、病历等资料；③向参保人员如实出具费用单据和相关资料；④规范诊疗行为，合理使用医保基金，不得虚构医药服务、虚记费用。2.列举医保行政部门实施现场检查时应当遵守的三项程序要求。答案：①检查人员不得少于2人并出示执法证件；②提前书面通知被检查对象（特殊情况可突击检查）；③制作检查笔录并由被检查对象签字确认（拒绝签字需注明情况）；④涉及国家秘密、商业秘密的应当保密。（答出任意3项即可）3.参保人员骗取医保基金支出的，应承担哪些法律责任？答案：①责令退回骗取的基金；②处骗取金额2-5倍罚款；③暂停其医保费用联网结算3-12个月；④构成犯罪的，依法追究刑事责任；⑤纳入社会信用体系记录。4.简述医保经办机构与定点医药机构签订服务协议的主要内容。答案：包括服务范围、服务内容、服务质量、医保基金支付标准和方式、费用审核与结算、违约责任、协议变更和解除条件等条款，需明确双方权利义务及违规处理措施。5.如何区分“违规使用基金”与“骗取基金支出”？答案：违规使用基金指未严格遵守基金使用规定但无主观故意（如超量开药但未转卖）；骗取基金支出指以欺诈、伪造证明材料等方式故意套取基金（如虚构手术记录、伪造诊断证明），二者区别在于是否具有主观故意和是否采取欺骗手段。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：某西医诊所为提升收入，在患者未实际接受治疗的情况下，通过伪造针灸治疗记录、虚开中药处方，向医保基金申报费用，3个月内累计骗取基金8万元。经医保行政部门调查，该诊所法定代表人明知此事并参与策划。问题：（1）该诊所的行为属于何种性质？（2）应如何追究法律责任？答案：（1）属于骗取医保基金支出的违法行为，具有主观故意且通过伪造记录实施欺诈。（2）处理措施：①责令退回骗取的8万元基金；②处骗取金额2-5倍罚款（即16万-40万元）；③解除医保服务协议；④对法定代表人处上一年度收入50%以下罚款（若其为主要责任人）；⑤将该诊所及法定代表人纳入失信联合惩戒名单；⑥若8万元达到刑事立案标准（通常5000元以上），移送司法机关追究刑事责任。案例2：参保人张某因糖尿病需长期服用降糖药，每月正常用量为30片。2025年12月，张某通过虚构3次门诊记录，在3家不同医院各开具30片，累计获得90片，其中60片转卖给他人获利。经举报查实，张某涉及基金损失1200元。问题：（1）张某的行为违反了哪些规定