2026年病历管理考核试题及答案

2026年病历管理考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年修订的《医疗机构病历管理实施细则》，门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构需至少保存电子备份的最低年限为（）A.3年B.5年C.10年D.15年2.某患者因外伤入院，经抢救无效死亡，其住院病历中“抢救记录”的完成时间应为（）A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.抢救当日下班前3.电子病历系统提供的检验报告，若需修改已归档的关键数据（如血糖值），必须保留的痕迹不包括（）A.修改时间B.修改前内容C.修改后内容D.修改人联系方式4.患者申请复印病历时，下列不属于可复印范围的是（）A.体温单B.上级医师查房记录C.医学影像检查资料D.手术同意书5.医疗机构建立病历质量控制小组，其成员不包括（）A.临床科室主任B.病案管理科负责人C.护理部主任D.患者家属代表6.某医院因系统升级导致电子病历数据丢失，根据《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》，医院应在（）内向卫生健康主管部门报告A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时7.实习医师书写的住院病历，必须经过（）审核签名后方可生效A.本医疗机构注册医师B.带教医师C.科主任D.主诊医师8.患者王某因精神疾病入院，其病历中“精神状况评估记录”的书写者应为（）A.值班护士B.实习医师C.具有精神科执业资格的医师D.主治医师9.医疗机构将病历数字化存储时，扫描件的分辨率最低应达到（）A.100dpiB.200dpiC.300dpiD.400dpi10.患者申请封存病历时，若医疗机构无正当理由拒绝，可能面临的最严重处罚是（）A.警告B.罚款5万元C.暂停6个月执业活动D.吊销《医疗机构执业许可证》11.关于死亡病例讨论记录的保存要求，正确的是（）A.存入死亡患者病历中B.单独归档保存10年C.电子备份即可D.由科室自行保管12.某医院使用区块链技术存储电子病历，其数据区块的更新频率应至少为（）A.每小时B.每日C.每周D.每月13.患者住院期间要求查阅病历，医疗机构应在（）内安排查阅A.即时B.2小时C.4小时D.24小时14.病历中“手术记录”的书写者应为（）A.第一助手B.器械护士C.主刀医师D.麻醉医师15.医疗机构委托第三方服务机构进行病历数字化加工时，双方签订的协议中必须明确的内容不包括（）A.数据安全责任B.加工质量标准C.患者隐私保护措施D.服务机构盈利模式二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.下列属于《病历书写基本规范（2026版）》中“客观病历”的有（）A.病程记录B.会诊意见C.护理记录D.手术记录2.电子病历系统应具备的核心功能包括（）A.身份识别与权限管理B.防篡改标记C.数据备份与恢复D.智能纠错提示3.患者申请复印病历时，医疗机构需审核的材料包括（）A.患者有效身份证件B.代理人需提供患者授权委托书C.司法机关调取需出具协助调查函D.保险公司需提供保险合同复印件4.病历质量控制的重点环节包括（）A.入院记录的完整性B.抢救记录的及时性C.检查报告的归档率D.出院小结的规范性5.关于病历封存的正确操作是（）A.医患双方共同在场B.封存复印件或复制件C.封口处加盖双方骑缝章D.封存后由患者保管6.医疗机构需永久保存的病历资料包括（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.医院感染暴发事件相关病历D.医疗事故争议相关病历7.电子病历的元数据应包含（）A.创建时间B.修改轨迹C.存储位置D.患者过敏史8.实习医务人员书写病历时，需满足的要求有（）A.在本机构注册医师指导下进行B.书写内容需经指导医师审核C.可单独签名D.不得书写手术记录9.病历管理中涉及的法律依据包括（）A.《中华人民共和国民法典》B.《医疗纠纷预防和处理条例》C.《个人信息保护法》D.《药品管理法》10.医疗机构开展病历质量评分时，扣分项可能包括（）A.上级医师未在48小时内审核入院记录B.体温单绘制不规范C.首次病程记录无诊断依据分析D.出院记录未记录随访要求三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.门（急）诊病历中，实习医师可以单独书写初诊记录。（）2.电子病历的归档时间应为患者出院后3个工作日内。（）3.患者死亡后，其病历可由近亲属凭关系证明直接复印全部内容。（）4.病历中使用的外文缩写必须为国际通用且在本机构备案。（）5.医疗机构可以将病历数字化加工业务外包给无《数据处理服务许可证》的企业。（）6.中医病历中，舌象、脉象描述属于必须记录内容。（）7.患者住院期间要求修改病历中的姓名错误，经核实后可直接覆盖原内容。（）8.麻醉记录单应在手术结束后24小时内完成。（）9.病历质控评分结果应与科室绩效、医师职称晋升挂钩。（）10.医疗机构应当为每位患者建立唯一的电子病历识别码，终身不变。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述住院病历的完整内容构成（至少列出8项）。2.列举电子病历与传统纸质病历在管理上的3个主要区别。3.说明患者申请病历封存的具体流程（需包含关键步骤）。4.简述病历质量三级质控体系的构成及各层级职责。5.列举5种常见的病历书写不规范行为及其对应的质控要点。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某因急性阑尾炎于2026年3月5日入院，3月6日行阑尾切除术。术后第3天（3月8日）出现切口感染，主管医师李某在3月9日的病程记录中仅写“切口红肿”，未记录渗出物性状、细菌培养结果及处理措施。3月12日患者出院，病历归档时发现手术记录由实习医师王某书写，主刀医师未签名；体温单中3月7日至3月10日的体温数据缺失。问题：指出该病历存在的5处主要缺陷，并说明依据。案例2：2026年5月，某医院信息科工作人员陈某因个人原因，将存储有500份患者电子病历的移动硬盘遗失，其中包含患者姓名、诊断、用药记录等信息。事件发生后，医院未立即启动应急预案，直至5日后才向卫生健康部门报告。问题：分析医院在此次事件中的违规行为，并说明应采取的整改措施。答案一、单项选择题1-5：CADBD6-10：BBCCD11-15：ABACD二、多项选择题1.CD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.CD7.ABC8.ABD9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、简答题1.完整住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级医师查房记录等）、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告、体温单、医学影像资料、会诊记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录等（列出8项即可）。2.主要区别：①存储介质不同（电子病历为数字化存储，纸质为物理载体）；②修改规则不同（电子病历需保留修改痕迹，纸质病历需划线修改并签名）；③访问权限不同（电子病历需多级权限管理，纸质病历依赖物理保管）；④备份要求不同（电子病历需定期异质备份，纸质病历主要依赖归档保存）（任选3项）。3.封存流程：①患者或其代理人提出书面申请；②医疗机构审核申请材料（患者身份证明、授权委托书等）；③医患双方共同在场确认需封存的病历范围（通常为客观病历）；④对病历原件或复制件进行密封（可采用专用封条）；⑤在封口处标注封存时间、双方签名并加盖骑缝章；⑥封存后的病历由医疗机构保管（若患者要求自行保管，需双方协商并记录）；⑦制作封存清单，双方各执一份。4.三级质控体系：①一级质控（科室质控）：由科室主任、质控医师组成，负责出院病历的实时检查，确保书写规范；②二级质控（病案管理科）：对归档病历进行终末质控，评分并反馈问题；③三级质控（医院质控委员会）：定期抽查病历，分析质量趋势，制定改进措施，与科室/医师绩效考核挂钩。5.常见不规范行为及质控要点：①漏记重要检查结果（需核查检验检查报告与病历记录的对应性）；②上级医师未及时审核（规定入院记录需48小时内审核，病程记录需24小时内审核）；③手术记录无主刀医师签名（必须由主刀医师本人签名确认）；④护理记录与医疗记录矛盾（需核对生命体征、用药等关键数据的一致性）；⑤使用不规范术语（需使用标准医学术语，外文缩写需备案）。五、案例分析题案例1缺陷及依据：①病程记录内容不完整：未记录渗出物性状、细菌培养结果及处理措施，违反《病历书写基本规范》第18条“病程记录应详细记录病情变化及诊疗措施”；②手术记录书写不规范：由实习医师书写且无主刀医师签名，依据《医疗机构病历管理规定》第12条“手术记录应由主刀医师书写，实习医务人员需经带教医师审核签名”；③体温单数据缺失：违反《护理文书书写规范》第9条“体温单需连续记录，不得有空项”；④感染病例记录不规范：切口感染属医院感染事件，未按《医院感染管理办法》第14条要求记录感染评估及防控措施；⑤归档前未完成质控：病历存在多项缺陷仍归档，违反《医疗质量安全核心制度》“病历需经质控合格后方可归档”。案例2违规行为及整改：违规行为：①未履行患者信息安全保护义务：工作人员遗失存储患者信息的设备，违反《个人信息保护法》第51条“需采取必要措施保障个人信息安全”；②未及时报告事件：根据《医疗质量安全事件报告暂行规定》第7条“信息泄露事件需在24小时内报告”，医院延迟5日报告；③未启动应急预案