睾丸炎住院病历

睾丸炎住院病历基本信息姓名：张XX性别：男年龄：32岁民族：汉族籍贯：XX省XX市职业：互联网公司程序员婚姻状况：已婚身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：13XXXXXXXXX家庭住址：XX市XX区XX路XX小区XX号楼XX单元XX室入院时间：2024年5月12日16:23记录时间：2024年5月12日17:05病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠联系人：李XX（患者配偶）联系电话：13XXXXXXXXX主诉左侧阴囊进行性红肿、疼痛3天，加重伴发热1天。现病史患者3天前无明显诱因出现左侧阴囊轻度坠胀感，活动时症状明显，平卧休息后稍有缓解，无发热、尿频尿急尿痛、肉眼血尿、腰腹部疼痛等不适，未予重视，未行任何检查及治疗。2天前左侧阴囊坠胀感进展为持续性胀痛，程度较前加重，站立、行走时阴囊牵拉痛明显，影响日常活动，自行服用“布洛芬缓释胶囊0.3g”后疼痛可暂时缓解，阴囊皮肤无明显破溃，仍未就诊。1天前上述症状进一步加重，左侧阴囊明显肿胀，皮肤发红、皮温升高，疼痛评分达7分（数字疼痛评分法），伴畏寒、发热，自测体温最高39.2℃，同时出现轻度尿频、排尿时尿道轻微灼热感，无尿急、尿痛、肉眼血尿、恶心呕吐、腰痛等症状，再次服用布洛芬后体温降至37.8℃，但疼痛无明显缓解，遂于今日至我院泌尿外科门诊就诊。门诊行阴囊彩超提示：左侧睾丸体积增大（约5.2cm×3.8cm×3.1cm），回声不均，血流信号显著丰富，左侧附睾头肿大，左侧睾丸鞘膜腔少量积液，右侧睾丸、附睾未见明显异常。血常规提示白细胞计数15.8×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，C反应蛋白128.6mg/L。门诊以“急性左侧睾丸炎”收入院。患者自发病以来，精神状态较差，食欲减退，睡眠受疼痛影响明显，近2天每日睡眠时间不足5小时，大便正常，小便量较前略减少，近3天体重下降约1.2kg，无明显盗汗、乏力、咳嗽咳痰等不适。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝肾疾病等慢性病史，否认肝炎、结核、梅毒、艾滋等传染病史。3年前因右侧腹股沟斜疝行“腹腔镜下右侧腹股沟疝修补术”，术后恢复良好，无复发。否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史随社会计划免疫进行。个人史出生并长期居住于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、有毒有害物质接触史。吸烟史10年，平均每日15支，无饮酒史。职业为程序员，日常久坐，平均每日久坐时间10小时以上，作息不规律，常熬夜至凌晨1点左右。已婚，配偶体健，夫妻关系和睦，近1个月无性生活史，否认不洁性交史。育有1子，现年4岁，体健。婚育史26岁结婚，配偶现年30岁，身体健康，夫妻关系和睦，育有1子，足月顺产，孩子生长发育正常。家族史父母均健在，父亲患高血压病史12年，母亲患2型糖尿病病史8年，否认家族性遗传病史，否认家族中类似疾病病史，否认肿瘤相关家族史。体格检查一般检查体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压128/76mmHg。身高175cm，体重72kg，体重指数23.5kg/m²。急性病容，神志清楚，精神萎靡，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查男性外阴发育正常，阴毛分布正常。左侧阴囊明显肿大，大小约10cm×8cm，皮肤呈暗红色，皮温明显升高，张力较高，触痛显著，睾丸与附睾边界触诊不清，附睾头明显肿大，质韧，压痛明显，精索增粗，有牵拉痛，透光试验阴性。右侧阴囊无肿胀，皮肤色泽正常，右侧睾丸、附睾大小正常，边界清晰，无压痛，精索无增粗。尿道外口无红肿，无异常分泌物。直肠指检：前列腺大小约4cm×3cm，质韧，无压痛，中央沟存在，未触及结节，退指后指套无血染。辅助检查入院前门诊检查（2024-05-12）1.血常规：白细胞计数15.8×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.5%，红细胞计数4.82×10^12/L，血红蛋白146g/L，血小板计数215×10^9/L。2.C反应蛋白：128.6mg/L，降钙素原：0.89ng/ml。3.阴囊彩超：左侧睾丸大小约5.2cm×3.8cm×3.1cm，体积较右侧（4.1cm×2.7cm×2.2cm）明显增大，实质回声不均，可见散在片状低回声区，CDFI示睾丸内血流信号显著丰富，呈“火海征”；左侧附睾头大小约2.3cm×1.8cm，回声减低，血流信号增多；左侧睾丸鞘膜腔内可见深约1.2cm的无回声区，透声尚可；右侧睾丸、附睾大小形态正常，实质回声均匀，血流信号未见异常；双侧精索静脉未见明显曲张。4.尿常规：淡黄色，清亮，尿比重1.025，尿蛋白（±），尿白细胞（+），尿红细胞（-），亚硝酸盐（+），尿糖（-），尿酮体（-）。入院后完善检查（2024-05-1218:00-20:00）1.尿液细菌培养+药敏：留取中段尿标本送检，结果待回报。2.血培养+药敏：发热时采集两套血标本送检，结果待回报。3.肝肾功能+电解质：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白72.3g/L，白蛋白43.5g/L，肌酐76μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间11.2s，活化部分凝血活酶时间32.5s，国际标准化比值1.02，纤维蛋白原3.8g/L，D-二聚体0.32mg/L。5.传染病四项：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病毒抗体阴性。6.精液常规（禁欲3天后留取，2024-05-15）：精液量2.5ml，液化时间35分钟，pH值7.4，精子浓度32×10^6/ml，前向运动精子占比42%，正常形态精子占比3.8%，白细胞计数1.2×10^6/ml。7.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，其余未见明显异常。8.胸部X线片：心肺膈未见明显异常。初步诊断1.急性左侧细菌性睾丸炎2.左侧附睾睾丸炎3.左侧睾丸鞘膜少量积液4.尿路感染诊断依据1.病史：左侧阴囊进行性红肿、疼痛3天，加重伴发热1天，疼痛于活动时加重，伴尿频、尿道灼热感。2.体格检查：体温38.9℃，左侧阴囊肿大，皮肤暗红、皮温高，触痛显著，睾丸附睾边界不清，附睾头肿大压痛，精索增粗，透光试验阴性。3.辅助检查：血常规提示白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原显著升高；阴囊彩超提示左侧睾丸增大、回声不均、血流信号丰富，附睾头肿大，睾丸鞘膜少量积液；尿常规提示尿白细胞阳性、亚硝酸盐阳性，提示尿路感染。鉴别诊断1.睾丸扭转：多见于青少年，常于安静状态下突然发病，疼痛剧烈，阴囊抬高试验阳性，彩超提示睾丸血流信号减少或消失。本患者为成年男性，病程呈进行性加重，伴发热、感染指标升高，彩超提示睾丸血流信号丰富，与睾丸扭转表现不符，目前可排除，必要时可复查阴囊彩超进一步鉴别。2.睾丸肿瘤：多表现为无痛性睾丸肿大，质地坚硬，坠胀感明显，多无发热、疼痛等感染表现，肿瘤标志物如甲胎蛋白、乳酸脱氢酶等可升高。本患者起病急，伴发热、疼痛，感染指标升高，彩超未见明确占位性病变，暂不支持，可待感染控制后复查彩超进一步排除。3.腹股沟斜疝嵌顿：患者有右侧腹股沟疝手术史，若左侧腹股沟疝嵌顿可表现为阴囊疼痛、肿胀，但多有腹股沟区可复性肿物病史，嵌顿时常伴恶心、呕吐、停止排气排便等肠梗阻表现。本患者无腹股沟肿物病史，无肠梗阻症状，专科检查未见腹股沟区肿物，可排除。4.睾丸附件扭转：多见于儿童，疼痛部位多位于睾丸上极，可触及痛性小结节，全身症状轻，多无发热，彩超提示睾丸血流正常或轻度增加。本患者为成年男性，伴高热、感染指标明显升高，睾丸整体肿大压痛，不符合该病表现，可排除。5.腮腺炎性睾丸炎：多继发于流行性腮腺炎，多见于青春期后期男性，常有腮腺炎病史，可伴腮腺肿大、疼痛，多为双侧睾丸受累。本患者无腮腺炎接触史及腮腺肿痛表现，单侧睾丸受累，暂不考虑，可完善腮腺炎病毒抗体检测进一步排除。诊疗计划1.一般治疗：卧床休息，抬高阴囊，局部予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次20分钟，促进炎症吸收、缓解疼痛。饮食予清淡易消化半流质饮食，避免辛辣刺激食物，多饮水，每日饮水量2000ml以上，勤排尿，避免憋尿。持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，每日测量体温4次，发热时每2小时测量1次，及时记录症状变化。疼痛明显时予对症处理：体温超过38.5℃时予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，或吲哚美辛栓0.1g纳肛降温、止痛。2.抗感染治疗：结合患者泌尿系感染表现，常见致病菌为大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌等，在细菌培养结果回报前，经验性予广谱抗生素治疗：注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次；联合盐酸左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次，覆盖革兰阴性菌及常见革兰阳性菌。待尿液、血细菌培养及药敏结果回报后，根据药敏结果调整抗生素方案，总疗程至少2周，避免炎症慢性化。3.完善相关检查：等待尿培养、血培养结果，明确致病菌及敏感抗生素。完善腮腺炎病毒IgM、IgG抗体检测，排除腮腺炎性睾丸炎。入院后3天复查血常规、C反应蛋白、降钙素原，评估抗感染治疗效果。入院后1周复查阴囊彩超，观察睾丸肿胀消退情况、血流变化及鞘膜积液吸收情况。必要时行精液细菌培养，明确生殖系统感染情况。4.病情告知：向患者及家属充分告知病情：急性睾丸炎若治疗不及时，可能出现睾丸脓肿、睾丸萎缩、不育症、慢性附睾睾丸炎等并发症，目前治疗方案以抗感染为主，多数患者规范治疗后可痊愈，少数病情进展可能需行手术切开引流。告知患者治疗期间禁止性生活，避免剧烈运动，出院后1个月内避免重体力劳动及久坐，戒烟限酒，规律作息。5.并发症监测：密切观察阴囊肿胀变化，若出现疼痛进行性加重、阴囊波动感、持续高热不退，提示可能形成睾丸脓肿，及时复查彩超，必要时行脓肿切开引流术。监测睾丸功能，炎症控制后复查精液常规，评估生育功能，必要时行性激素检测，评估睾丸内分泌功能。首次病程记录（2024-05-1218:30）患者张XX，男，32岁，因“左侧阴囊进行性红肿、疼痛3天，加重伴发热1天”入院。入院查体：体温38.9℃，脉搏112次/分，左侧阴囊明显肿大，皮肤暗红、皮温高，触痛显著，睾丸附睾边界不清，附睾头肿大压痛，透光试验阴性。辅助检查：血常规白细胞15.8×10^9/L，中性粒细胞89.2%，C反应蛋白128.6mg/L；阴囊彩超提示左侧睾丸增大、血流丰富，附睾头肿大，左侧睾丸鞘膜少量积液；尿常规白细胞（+）、亚硝酸盐（+）。初步诊断为急性左侧细菌性睾丸炎、左侧附睾睾丸炎、左侧睾丸鞘膜少量积液、尿路感染。目前已予卧床休息、抬高阴囊、硫酸镁湿敷，头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染，对症退热止痛等处理。患者目前感染症状较重，需警惕睾丸脓肿形成风险，密切观察病情变化，待培养结果回报后调整治疗方案。病程记录2024-05-1308:30主治医师查房记录今日主治医师王XX查房，患者诉左侧阴囊疼痛较前略有缓解，夜间体温最高38.3℃，服用布洛芬后降至正常，仍有轻度尿频，无尿痛、肉眼血尿等不适。查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，左侧阴囊皮肤红肿较前稍减轻，皮温仍略高，触痛较前缓解，睾丸附睾仍边界不清。辅助检查回报：腮腺炎病毒IgM阴性，IgG阳性，提示既往感染，排除腮腺炎性睾丸炎。主治医师查房后指示：患者目前抗感染治疗有效，继续当前头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染方案，继续抬高阴囊、硫酸镁湿敷，鼓励患者多饮水、勤排尿。今日复查血常规、C反应蛋白、降钙素原，评估炎症消退情况。尿培养及血培养结果尚未回报，继续等待，若患者体温恢复正常3天后可改为口服抗生素序贯治疗。告知患者目前病情平稳，无需过度焦虑，积极配合治疗即可。2024-05-1409:00主任医师查房记录今日主任医师李XX查房，患者诉左侧阴囊疼痛明显缓解，已无发热，尿频症状基本消失，精神、食欲较前明显好转。查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，左侧阴囊红肿进一步消退，皮温正常，触痛轻微，睾丸边界可初步触及，附睾头仍稍肿大、轻度压痛。辅助检查回报：复查血常规白细胞8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比62.3%，C反应蛋白23.5mg/L，降钙素原0.07ng/ml，较入院时明显下降；尿培养回报大肠埃希菌生长，菌落计数>10^5cfu/ml，对头孢曲松、左氧氟沙星、头孢呋辛等均敏感；血培养无细菌生长。主任医师查房后指示：患者目前抗感染治疗效果显著，细菌培养结果提示当前抗生素敏感，无需调整方案，继续当前静脉抗感染治疗至满1周，后可改为口服左氧氟沙星片0.5g每日1次+头孢呋辛酯片0.25g每日2次序贯治疗，总疗程满2周。明日可复查阴囊彩超，观察睾丸肿胀消退情况。患者目前病情平稳，可适当下床轻微活动，避免长时间站立。向患者告知：待疗程结束后需复查尿常规、精液常规及阴囊彩超，评估感染是否彻底清除，若出现睾丸萎缩、精液质量下降等情况，需后续进一步干预治疗。2024-05-1608:30病程记录患者无特殊不适，左侧阴囊偶有轻微坠胀感，无疼痛、发热等症状，饮食、睡眠正常，大小便正常。查体：左侧阴囊红肿基本消退，睾丸大小约4.5cm×3.2cm×2.6cm，质地稍韧，轻度压痛，附睾头稍大，无明显压痛。复查阴囊彩超回报：左侧睾丸大小约4.4cm×3.1cm×2.5cm，实质回声尚均，血流信号较前明显减少，左侧附睾头大小约1.6cm×1.2cm，左侧睾丸鞘膜腔积液基本吸收，右侧睾丸附睾未见异常。治疗上今日开始改为口服抗生素序贯治疗，予左氧氟沙星片0.5g口服每日1次，头孢呋辛酯片0.25g口服每日2次，继续抬高阴囊，可适当增加活动量，避免剧烈运动。2024-05-1908:30出院前评估患者一般情况良好，无发热、阴囊疼痛、尿频等不适，精神、食欲、睡眠均正常。查体：体温36.5℃，左侧阴囊无红肿，睾丸大小基本正常，质地均匀，无压痛，附睾头无肿大、压痛。复查尿常规正常，C反应蛋白3.2mg/L，均恢复正常。患者目前病情痊愈，符合出院标准，准予今日出院。出院记录入院诊断1.急性左侧细菌性睾丸炎2.左侧附睾睾丸炎3.左侧睾丸鞘膜少量积液4.尿路感染诊疗经过患者入院后予卧床休息、抬高阴囊、50%