骨折患者压疮预防护理服务标准

骨折患者压疮预防护理服务标准一、范围本标准规定了骨折患者压疮预防的术语和定义、基本要求、风险评估、分级预防护理措施、特殊部位骨折专属预防策略、营养支持干预、皮肤护理规范、压力再分布装置使用规范、健康教育与照护者培训、质量监控与持续改进等内容。本标准适用于各级各类医疗机构骨科病房、康复科、老年病科、居家护理服务机构针对骨折住院患者、居家康复骨折患者的压疮预防护理工作，陪护人员、家庭照护者可参照执行。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《医疗机构护理质量控制指标（2021年版）》（国家卫生健康委员会）《压疮预防与治疗临床实践指南（2019版）》（欧洲压疮顾问小组EPUAP/美国压疮顾问小组NPUAP/泛太平洋压力损伤联盟PPPIA）《中国压疮护理指导意见（2020版）》（中华护理学会）《骨科卧床患者并发症预防护理指南》（中华医学会骨科学分会）WS/T800-2022成人压疮预防与护理规范三、术语和定义3.1压力性损伤（压疮）是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致，软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养状况、灌注情况、合并症及软组织本身状况的影响。3.2Braden压疮风险评估量表目前临床应用最广泛的压疮风险评估工具，包含感觉知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度，总分6-23分，得分越低提示压疮风险越高。3.3压力再分布通过改变支撑面材质、形态及定期调整患者体位，将骨隆突部位承受的压力分散至更大面积的身体组织，避免局部压力超过毛细血管闭合压（成人正常毛细血管闭合压为32mmHg，老年及合并外周血管疾病患者可低至20mmHg）的干预措施。3.4剪切力是两层组织相邻表面间滑行时产生的相对力，与体位关系密切，如半卧位时身体下滑导致皮肤与床铺间的摩擦力，联合深层筋膜因重力固定的牵拉作用，可直接阻断局部组织血供，压疮发生风险较单纯压力提升3-5倍。四、基本要求4.1人员资质要求负责骨折患者压疮预防护理的人员需具备以下条件：注册护士需完成不少于8学时的压疮预防专项培训，考核合格后方可独立开展风险评估与预防护理工作；护理员、陪护人员需经过医疗机构统一的压疮预防基础操作培训，掌握体位变换、皮肤清洁、支撑装置使用的基本方法，在护士指导下开展辅助操作，不得独立进行风险评估、破损皮肤处理等专业操作；各医疗机构需至少配备1名经过省级及以上压疮护理专科培训的伤口造口专科护士，负责疑难病例会诊、质量督查及人员培训工作。4.2设施设备配置要求医疗机构骨科病房需按床位配置以下压疮预防相关设备：每间病房至少配备1台体重秤、1套皮肤评估照明工具（冷光手电筒、皮肤放大镜）；压疮高风险患者（Braden评分≤12分）专用压力再分布支撑面配置率达到100%，其中动态减压床垫配置占比不低于60%；常规配备足跟保护垫、体位垫（楔形垫、三角形垫、上肢垫、下肢垫）、减压敷料（泡沫敷料、水胶体敷料）、皮肤护理润肤剂、pH值中性的皮肤清洁剂等物资，库存量不低于7天使用量。4.3护理服务原则个体化原则：根据骨折类型、手术方式、合并疾病、年龄等因素制定差异化预防方案，避免一刀切；全程化原则：从患者入院/接受居家护理服务当日开始干预，直至患者恢复独立行走能力、压疮风险解除为止，覆盖围手术期、康复期全流程；多学科协作原则：建立由骨科医师、责任护士、伤口造口专科护士、营养医师、康复治疗师组成的压疮预防多学科团队，高风险病例每周至少开展1次联合评估；照护者共同参与原则：将患者及家属纳入预防团队，确保照护者掌握核心预防技能，降低居家康复阶段压疮发生率。五、压疮风险评估规范5.1评估时机首次评估：骨折患者入院后2小时内完成首次压疮风险评估，急诊手术患者返回病房后1小时内完成评估；动态评估：Braden评分15-18分（低风险）患者每周评估1次；13-14分（中风险）患者每3天评估1次；≤12分（高风险）患者每日评估1次；触发评估：患者出现以下情况时需立即重新评估：手术结束返回病房、病情变化（如意识障碍加重、血流动力学不稳定）、新出现皮肤损伤、体位限制等级调整、出院前。5.2评估内容5.2.1核心风险维度评估采用Braden压疮风险评估量表开展标准化评估，各维度评估要点如下：感觉知觉：评估患者对压力相关不适的反应能力，脊髓损伤、腰椎骨折合并神经损伤、意识障碍患者该项评分通常≤2分，属于极高危因素；潮湿程度：评估皮肤受汗液、尿液、伤口渗出液、引流液浸渍的频率，骨盆骨折合并尿道损伤、股骨骨折术后大量渗液、长期发热出汗患者潮湿程度评分≤2分，压疮风险提升2.4倍；活动能力：评估患者躯体活动程度，脊柱骨折需绝对卧床、下肢骨折需制动的患者活动能力评分≤2分，是骨折患者压疮发生的首要危险因素；移动能力：评估患者自主改变体位的能力，髋部骨折、膝关节置换术后早期患者移动能力评分≤2分，剪切力相关损伤风险显著升高；营养状况：评估患者近1个月体重变化、进食量、血清白蛋白水平，血清白蛋白＜30g/L的患者压疮发生率是白蛋白正常患者的5倍；摩擦力和剪切力：半卧位时间＞2小时/天、需被动搬运、身体经常下滑的患者该项评分≤2分，为骶尾部压疮高危因素。5.2.2骨折专属风险评估除通用评估维度外，需额外评估以下骨折相关风险因素：骨折部位：髋部骨折、骨盆骨折、脊柱骨折患者压疮发生率分别为32.1%、28.7%、22.5%，远高于四肢远端骨折的4.3%；制动方式：石膏固定、支具固定、骨牵引、皮牵引患者需评估固定装置边缘对皮肤的压迫情况，其中骨牵引患者压疮发生率可达41.2%；手术相关因素：手术时间＞3小时的患者术中压疮发生率为8.5%，＞6小时可达23.6%，需同时评估手术体位对受压部位的影响；药物使用情况：长期使用糖皮质激素、镇静镇痛药物的患者，皮肤耐受性下降、自主活动减少，压疮风险升高1.8倍。5.3风险分级标准低风险：Braden评分15-18分，无额外骨折高危因素；中风险：Braden评分13-14分，或15-18分合并髋部/骨盆/脊柱骨折、手术时间＞3小时、石膏/支具固定任意一项；高风险：Braden评分10-12分，或合并脊髓损伤、血清白蛋白＜30g/L、意识障碍任意一项；极高风险：Braden评分≤9分，或同时满足≥3项骨折专属高危因素。5.4评估记录要求评估结果需准确记录于护理病历中，内容包含评估时间、各维度得分、风险等级、主要高危因素、拟定的预防措施，高风险及以上患者需在护理床头卡设置醒目标识，同时上报护士长及伤口造口专科护士。六、分级预防护理核心措施6.1低风险患者预防措施6.1.1体位管理鼓励患者在病情允许的情况下自主活动，每日床边站立或行走时间累计不少于30分钟；卧床期间每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，可指导患者利用健侧肢体支撑身体自行调整体位；半卧位时床头抬高角度不超过30°，避免身体下滑产生剪切力，若因治疗需要抬高超过30°，时间单次不超过30分钟。6.1.2皮肤护理每日用pH值5.5-7.0的中性清洁剂清洁皮肤，水温控制在38-40℃，清洁后用柔软棉质毛巾轻轻拍干，避免用力擦拭；每日评估皮肤状况2次，重点查看骶尾部、足跟、髂嵴等骨隆突部位，若出现皮肤发红需缩短评估间隔至每2小时1次。6.1.3支撑面选择可使用普通海绵床垫，无需额外配置减压床垫；若患者体重＞75kg，可在骨隆突部位垫软枕，分散局部压力。6.2中风险患者预防措施在低风险预防措施基础上增加以下内容：6.2.1体位管理翻身间隔缩短至1.5小时1次，若翻身时发现受压部位皮肤红斑15分钟内未消退，需进一步缩短至1小时1次；采用30°侧卧位摆放体位，避免90°侧卧位导致髂嵴、大转子部位受压，侧卧位时背部垫楔形枕，双下肢之间垫软枕，避免双膝、双踝直接接触；禁止在发红的骨隆突部位进行局部按摩，按摩可导致皮下组织损伤，压疮发生风险升高40%。6.2.2皮肤护理每日评估皮肤状况3次，清洁皮肤后涂抹无刺激的润肤剂，保持皮肤含水量在20-30%，避免皮肤干燥脱屑；若存在皮肤潮湿情况，需及时更换被服，使用失禁护肤膏或皮肤保护膜保护皮肤，避免浸渍。6.2.3支撑面选择配置静态减压床垫（高弹海绵床垫、记忆棉床垫），床垫硬度以患者平卧时手掌可插入腰下为宜；在足跟、骶尾部、大转子等骨隆突部位粘贴厚度≥10mm的聚氨酯泡沫敷料，敷料更换频率为每7天1次，若出现卷边、渗液浸湿需立即更换。6.3高风险患者预防措施在中风险预防措施基础上增加以下内容：6.3.1体位管理翻身间隔缩短至1小时1次，建立翻身记录卡，每次翻身后准确记录时间、体位、受压部位皮肤状况；若患者病情不允许频繁翻身，可采用侧倾30°交替体位，每次侧倾角度保持在20-30°，既避免压迫骶尾部，又减少对骨折部位的影响；搬运患者时采用liftsheet（过床单）整体搬运，避免皮肤与床铺摩擦，禁止单人拖拽患者。6.3.2皮肤护理每4小时评估皮肤状况1次，重点查看医疗装置压迫部位、石膏/支具边缘的皮肤，若出现张力性水疱、皮肤苍白需立即解除压迫；皮肤清洁后采用赛肤润等液体敷料涂抹骨隆突部位，每日2次，改善局部微循环。6.3.3支撑面选择优先配置动态减压床垫（交替充气床垫、空气流动床），床垫充气压力根据患者体重调整，体重＜50kg压力设置为最低档，50-75kg设置为中档，＞75kg设置为最高档，以患者受压部位压力＜32mmHg为标准；足跟部位使用专用足跟减压垫，将足跟完全悬空，避免足跟受压，禁止使用圈形减压装置，圈形装置可导致周围组织血液循环障碍。6.4极高风险患者预防措施在高风险预防措施基础上增加以下内容：6.4.1体位管理每30分钟评估受压部位皮肤状况1次，翻身间隔时间需根据皮肤耐受情况个体化制定，最短可缩短至30分钟1次；多学科团队每日评估患者体位调整的可行性，若骨折部位稳定，可采用俯卧位、侧卧位交替的方式，减少骶尾部压迫时间，俯卧位时需注意保护额部、下颌、肋缘、髂前上棘、膝部、足趾等受压部位。6.4.2皮肤护理建立皮肤状况监测表，每班记录所有骨隆突部位、医疗装置压迫部位的皮肤情况，出现异常立即上报伤口造口专科护士；若存在大量渗液、失禁情况，需采用吸水性强的敷料或失禁护垫，保持皮肤干燥，潮湿部位更换频率不超过2小时1次。6.4.3支撑面选择配置高端动态减压床垫（主动充气减压床垫、微动力减压床垫），持续运行，每10-15分钟交替充气一次，实现持续压力再分布；所有骨隆突部位均粘贴泡沫减压敷料，若存在皮肤脆弱情况，可加用硅酮泡沫敷料，减少敷料更换时对皮肤的损伤。若患者合并严重水肿、低蛋白血症，需在床垫上额外增加一层凝胶减压垫，进一步分散压力。七、特殊部位骨折患者压疮专属预防策略7.1脊柱骨折患者绝对卧床期间采用轴向翻身，由2-3名护理人员协同操作，1人固定头部及颈部，1人固定躯干，1人固定下肢，保持脊柱呈一条直线，避免脊柱扭曲加重损伤，翻身角度不超过30°；重点评估枕后、肩胛部、骶尾部、足跟部位皮肤，若患者合并颈髓损伤，需增加评估肘部、骶尾部、坐骨结节部位，颈髓损伤患者压疮发生率可达60%以上，需特别注意感觉丧失区域的皮肤变化；颈椎骨折行颅骨牵引的患者，在牵引弓与头部接触部位粘贴泡沫敷料，每日检查牵引松紧度，避免牵引装置压迫头部皮肤，枕部垫凝胶头圈，分散枕部压力。7.2髋部骨折患者保守治疗行皮牵引或骨牵引的患者，保持患肢外展中立位，在大腿根部、腘窝处垫软枕，避免牵引带边缘压迫皮肤，每日检查牵引带下方皮肤2次，若出现皮肤发红需调整牵引力度，局部粘贴泡沫敷料；术后患者翻身时避免患侧卧位，若必须侧卧位，需在两腿之间垫厚度≥15cm的软枕，保持患肢外展，避免髋关节内收、内旋导致脱位，同时减少大转子部位受压；重点评估骶尾部、患侧大转子、足跟部位，髋部骨折患者术后1周内压疮发生率最高，需每日评估3次以上。7.3骨盆骨折患者不稳定骨盆骨折患者禁止随意翻身，可采用抬高床尾15-30°、两侧交替垫楔形垫的方式减少骶尾部压迫，每次侧倾角度不超过20°，避免骨盆移位；若行骨盆兜固定，需在骨盆兜边缘与皮肤接触部位粘贴泡沫敷料，每日检查兜内皮肤2次，保持兜内干燥，若有渗液、出汗需及时更换骨盆兜；重点评估骶尾部、髂嵴、坐骨结节部位，合并尿道损伤、大小便失禁的患者需加强皮肤清洁，使用皮肤保护膜保护肛周皮肤，避免浸渍。7.4四肢骨折患者石膏固定患者需在石膏边缘、骨隆突部位（内踝、外踝、尺骨鹰嘴、桡骨茎突）垫棉垫，每日询问患者石膏内是否有疼痛、烧灼感，若有不适需拆开石膏检查皮肤，禁止向石膏内塞棉垫、纸巾，避免局部压迫；支具固定患者每日拆除支具检查皮肤1次，清洁皮肤后涂抹润肤剂，支具与皮肤之间垫棉质衬垫，若衬垫潮湿、污染需立即更换；骨牵引患者在牵引针周围、牵引弓与皮肤接触部位粘贴泡沫敷料，每日消毒牵引针孔2次，避免牵引装置压迫皮肤，下肢牵引患者需抬高患肢20-30°，足跟垫软枕悬空，避免足跟受压。7.5术中压疮预防手术前1天评估患者手术体位相关压疮风险，对手术时间＞3小时的患者，在受压部位提前粘贴泡沫敷料；手术体位摆放时，在骨隆突部位垫凝胶垫，避免直接接触手术床，下肢手术时使用足跟垫将足跟悬空，脊柱手术俯卧位时使用头托、胸垫、髂垫，避免腹部受压影响静脉回流；手术过程中每1小时查看受压部位皮肤1次，若条件允许，每2小时对受压部位进行局部减压1-2分钟，手术时间超过6小时的患者，术后需立即返回病房查看受压部位，按极高风险患者实施预防措施。八、营养支持干预规范8.1营养评估所有骨折患者入院后24小时内完成营养风险筛查，采用NRS2002营养风险筛查量表，评分≥3分提示存在营养风险，需请营养医师会诊；高风险及以上压疮风险患者每周检测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白1次，血清白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜20mg/dL、血红蛋白＜110g/L提示营养不良，需调整营养方案。8.2营养干预标准能量摄入：卧床骨折患者每日能量摄入按25-30kcal/kg体重计算，高风险压疮患者按30-35kcal/kg体重计算，若合并感染、手术创伤，需增加至35-40kcal/kg体重；蛋白质摄入：普通患者每日蛋白质摄入按1.0-1.2g/kg体重计算，高风险压疮患者按1.2-1.5g/kg体重计算，若血清白蛋白＜30g/L，需增加至1.5-2.0g/kg体重，优先选择优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、大豆蛋白）；微量营养素：每日补充维生素C500-1000mg、锌15-30mg，维生素C可促进胶原蛋白合成，锌可改善皮肤愈合能力，合并糖尿病的患者需同时补充B族维生素。8.3营养支持途径经口进食是首选途径，若患者经口进食不足推荐量的60%，需给予口服营养补充剂，每日补充能量不少于500kcal；若患者存在意识障碍、吞咽困难，需给予鼻饲肠内营养支持，无法耐受肠内营养的患者给予肠外营养支持，确保营养摄入达标。每周监测体重变化，若体重较入院时下降＞5%，提示营养摄入不足，需立即调整营养方案。九、压力再分布装置使用规范9.1静态减压装置使用规范静态减压床垫：包括高弹海绵床垫、记忆棉床垫、凝胶床垫，厚度需≥10cm，密度≥30kg/m³，使用时避免在床垫上放置塑料垫、厚毛毯等影响减压效果的物品，每3个月检查床垫弹性1次，若出现凹陷＞2cm需及时更换；体位垫：楔形垫角度为30°，使用时垫于患者背部，支撑躯体保持侧卧位，下肢垫高度为15-20cm，垫于小腿下方，抬高患肢同时悬空足跟，所有体位垫需配备可清洗的外套，每周清洗消毒1次，污染时立即更换；减压敷料：泡沫敷料厚度≥10mm，粘贴时需保证敷料边缘超过受压部位2-3cm，粘贴前清洁皮肤并待干，避免残留油脂、汗液影响粘性，更换敷料时需沿毛发生长方向缓慢揭除，避免损伤皮肤。9.2动态减压装置使用规范交替充气床垫：使用前需检查充气管道是否通畅，充气压力根据患者体重调整，每2周清洗床垫外套1次，避免尖锐物品刺破气囊，若出现气囊漏气需立即更换；足跟减压垫：采用悬浮式设计，使用时将足跟完全放入垫的凹槽内，避免足跟接触床垫，每日检查足跟部位皮肤1次，若患者下肢水肿，需调整减压垫松紧度，避免压迫小腿影响血液循环；智能减压系统：具备压力监测、自动调整功能的减压装置，需每日校准压力传感器，确保压力监测准确，根据患者体位变化自动调整充气量，保持局部压力＜32mmHg。9.3禁忌注意事项禁止使用圈形减压垫（如气圈、橡胶圈），圈形垫可导致周围组织静脉回流受阻，加重局部水肿，压疮发生风险升高2倍；禁止在石膏、支具内放置海绵垫、纸巾等物品，若感觉局部压迫，需由医护人员调整石膏、支具松紧度，避免自行填塞导致局部压力过高；严重心肺功能不全、血流动力学不稳定的患者，使用动态减压床垫前需经医师评估，避免床垫频繁波动影响病情。十、健康教育与照护者培训10.1患者健康教育内容压疮预防基础知识：告知患者压疮发生的原因、高危部位、早期表现（皮肤发红、疼痛、麻木），指导患者出现不适立即告知医护人员；体位配合要点：指导患者自主调整体位的方法，利用健侧肢体支撑身体，避免拖、拉动作，半卧位时主动屈膝，避免身体下滑；营养饮食指导：告知患者高蛋白、高维生素饮食的重要性，指导患者每日摄入足够的蛋白质、水分，每日饮水量不少于1500ml；