骨质疏松症药物干预专家共识（2025修订）

骨质疏松症药物干预专家共识（2025修订）一、共识制定背景与目的骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。我国第七次人口普查数据显示，60岁及以上人口占比达18.70%，其中65岁及以上占13.50%，据此估算，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为29.0%、男性为13.5%，65岁以上女性患病率更是高达51.6%；2022年全国OP相关脆性骨折新发约276万例，预计2035年将增至483万例，2050年达599万例，由此产生的年医疗费用将从2022年的162亿元攀升至2050年的1330亿元，给社会和家庭带来沉重负担。药物干预是降低OP患者骨折风险的核心手段，近年来新型抗OP药物研发、头对头临床研究、长期安全性随访数据不断更新，为进一步规范临床用药决策、提高OP药物干预的精准性与安全性，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中国老年医学学会骨质疏松分会，基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践需求，对2017版《原发性骨质疏松症诊疗指南》中药物干预部分进行修订，形成本共识，为各级医疗机构临床医师、药师、护理人员开展OP规范化诊疗提供参考依据。二、药物干预的适用人群所有经DXA骨密度检测确诊为骨质疏松症（腰椎或髋部骨密度T值≤-2.5），或虽T值在-1.0~-2.5之间但已发生椎体/髋部脆性骨折，或FRAX®风险评估显示未来10年髋部骨折概率≥3%、任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%的人群，均需启动药物干预。此外，以下特殊人群符合干预阈值时也应优先考虑药物治疗：1.长期使用糖皮质激素（泼尼松≥7.5mg/d、疗程≥3个月）的患者，无论骨密度水平，只要存在1项及以上骨折危险因素（年龄>65岁、既往脆性骨折史、低体重指数、吸烟、过量饮酒）即可启动干预；2.前列腺癌接受雄激素剥夺治疗、乳腺癌接受芳香化酶抑制剂治疗的患者，骨密度T值≤-1.0时即可启动药物干预；3.特发性骨质疏松症患者（包括青少年、中青年无明确继发因素的OP患者），一旦确诊需立即启动干预，避免骨量进一步丢失。三、基础干预药物的规范应用3.1钙剂充足的钙摄入是维持骨健康的基础，抗OP药物需在钙和维生素D充足的前提下才能发挥最佳疗效。我国居民膳食钙摄入调查显示，成人平均每日钙摄入量仅为356mg，远低于推荐量。剂量推荐：成人每日钙总摄入量（膳食+补充剂）为1000~1200mg，其中50岁以上人群、妊娠晚期/哺乳期女性为1200mg。建议优先通过膳食补充（乳制品、豆制品、深绿色蔬菜等），膳食摄入不足部分给予钙剂补充。钙剂选择：碳酸钙元素钙含量高（约40%）、吸收率较好，是首选补充剂，适合无消化道疾病的人群；枸橼酸钙元素钙含量约21%，对胃肠道刺激小，且不依赖胃酸吸收，适合胃酸缺乏、有肾结石风险或服用质子泵抑制剂的人群。注意事项：钙剂单次补充剂量不宜超过500mg元素钙，建议分2~3次餐后服用，减少胃肠道不适；每日补充元素钙超过1000mg时，需监测24小时尿钙，避免高钙血症和肾结石风险；高钙血症、高钙尿症患者禁用钙剂。循证证据：纳入12万例受试者的Meta分析显示，充足钙摄入可降低老年人群骨折风险10%，与维生素D联合使用时降低风险17%。3.2维生素D维生素D可促进肠道钙吸收、改善肌肉力量、降低跌倒风险，是OP干预的基础用药。我国50岁以上人群维生素D缺乏率（血清25羟维生素D[25(OH)D]<20ng/ml）达49.2%，北方地区、冬季更为严重。剂量推荐：成人每日维生素D推荐摄入量为400~800IU，65岁以上老年人、OP患者推荐每日800~1200IU；对于维生素D缺乏的人群，可采用负荷量补充：每日5000~10000IU，连续4~6周后改为维持量，或每周1次50000IU，连续6~8周后改为维持量。目标水平：建议将血清25(OH)D维持在≥20ng/ml，OP患者可维持在20~30ng/ml，不建议超过40ng/ml，避免潜在毒性。维生素D选择：普通维生素D3是首选，肝功能异常者可选择骨化三醇（0.25~0.5μg/d），肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）者优先选择骨化三醇或阿法骨化醇（0.25~1.0μg/d），使用活性维生素D时需定期监测血钙和尿钙。注意事项：肥胖患者、服用抗癫痫药、抗结核药、糖皮质激素的人群需要增加维生素D补充剂量；不推荐单次大剂量（≥30万IU）静脉或口服补充维生素D，可能增加跌倒和骨折风险。四、抗骨质疏松症治疗药物的分类与临床应用抗OP药物根据作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用机制药物三大类，临床需根据患者骨折风险分层、合并症、药物可及性选择个体化方案。4.1骨吸收抑制剂通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，是目前临床应用最广泛的抗OP药物。4.1.1双膦酸盐类双膦酸盐是抗OP的一线用药，可有效降低椎体、髋部和非椎体骨折风险。常用药物及用法：1.阿仑膦酸钠：70mg/周，口服，晨起空腹服用，需用200~300ml清水送服，服药后30分钟内保持站立或坐位，避免平卧，禁止与钙剂、抗酸药、食物同服，适合能配合口服的中青年及低中骨折风险老年患者；2.利塞膦酸钠：35mg/周，口服，服药要求同阿仑膦酸钠，胃肠道不良反应更轻，适合有轻度胃肠道不适的人群；3.唑来膦酸：5mg/年，静脉滴注，滴注时间不少于15分钟，用药前需补水500ml，适合不能耐受口服双膦酸盐、依从性差的患者，以及糖皮质激素诱导的骨质疏松、重度骨质疏松（T值≤-3.0）患者；4.伊班膦酸钠：2mg/3个月，静脉滴注，或150mg/月口服，可降低椎体骨折风险，适合中等骨折风险、需要更高给药频次灵活性的患者。疗效证据：阿仑膦酸钠连续使用3年可使腰椎骨密度提升8%~10%，髋部骨密度提升3%~5%，椎体骨折风险降低50%，髋部骨折风险降低51%；唑来膦酸连续使用3年可使椎体骨折风险降低70%，髋部骨折风险降低41%，非椎体骨折风险降低25%。安全性与注意事项：常见不良反应为口服类的胃肠道反应（反酸、食管炎），静脉类的急性期反应（发热、肌肉酸痛、乏力），多发生在用药后3天内，对症处理即可缓解；罕见不良反应包括下颌骨坏死（发生率<1/10000，多见于长期大剂量使用、有口腔创伤、口腔感染、恶性肿瘤患者）、非典型股骨骨折（发生率<1/100000，多见于连续使用超过5年的患者）。药物假期：口服双膦酸盐连续使用5年、静脉双膦酸盐连续使用3年后，需评估骨折风险：若T值提升至>-2.5且无新发骨折，可进入药物假期，每1~2年复查骨密度，期间维持钙和维生素D补充，若骨密度下降超过5%或出现新发骨折，需重启治疗；若仍为高骨折风险（T值≤-2.5、既往有脆性骨折史），可延长使用至10年，再评估是否进入假期。4.1.2降钙素类通过抑制破骨细胞活性、减少骨量丢失，同时具有中枢性镇痛作用，适合合并骨痛的OP患者。常用药物及用法：鲑降钙素鼻喷剂200IU/日，鼻喷给药；或鲑降钙素注射液50IU/次，每日或隔日1次肌肉注射，疗程一般不超过3个月。疗效证据：可使腰椎骨密度提升1.5%~3%，椎体骨折风险降低36%，对OP性骨痛的缓解有效率达70%~90%。安全性与注意事项：常见不良反应为面部潮红、恶心、头晕，多可耐受；2021年FDA黑框警告提示长期使用（>6个月）可能增加恶性肿瘤风险，因此严格限制疗程，仅用于短期缓解骨痛，不建议作为长期抗OP治疗的一线选择。4.1.3RANKL单克隆抗体（地舒单抗）通过特异性结合RANKL，阻断破骨细胞生成与活化，适用于高骨折风险、对双膦酸盐不耐受或禁忌的OP患者。用法：60mg/次，每6个月皮下注射1次，可全年给药。疗效证据：连续使用3年可使腰椎骨密度提升9.2%，髋部骨密度提升4.1%，椎体骨折风险降低68%，髋部骨折风险降低40%，非椎体骨折风险降低20%，其疗效在肾功能不全（eGFR≥15ml/min·1.73m²）患者中不受影响，无需调整剂量。安全性与注意事项：常见不良反应为背痛、关节痛、鼻咽炎，严重不良反应包括低钙血症（用药前需纠正低钙血症，用药期间维持钙和维生素D充足）、感染风险轻度升高（罕见严重感染）、下颌骨坏死、非典型股骨骨折（发生率与双膦酸盐相当）。停药注意事项：地舒单抗无药物假期，停药后骨量会快速丢失（停药1年腰椎骨密度下降4%~6%），骨折风险升高，因此停药后需立即序贯双膦酸盐或其他骨吸收抑制剂，避免骨量反弹。4.1.4选择性雌激素受体调节剂（SERMs，雷洛昔芬）选择性作用于雌激素受体，在骨组织发挥雌激素样作用抑制骨吸收，在乳腺和子宫内膜发挥抗雌激素作用，不会增加乳腺癌、子宫内膜癌风险，仅适用于绝经后女性OP患者。用法：60mg/日，口服。疗效证据：连续使用3年可使腰椎骨密度提升2.1%~2.7%，椎体骨折风险降低55%，同时可降低浸润性乳腺癌风险76%，对髋部和非椎体骨折的降低作用无统计学意义。安全性与注意事项：常见不良反应为潮热、下肢痉挛，罕见严重不良反应为静脉血栓栓塞事件（发生率约0.2%），因此有静脉血栓史、长期制动、妊娠女性禁用；适合无潮热症状、有乳腺癌高危因素的绝经后低中骨折风险女性。4.1.5雌激素类通过抑制骨转换、减少骨量丢失，仅用于绝经后女性OP患者，需严格评估获益风险比。适用人群：60岁以下、有绝经相关症状（潮热、盗汗等）、无雌激素禁忌证的绝经后女性，可作为OP的二线用药。药物选择：结合雌激素0.3~0.625mg/d、戊酸雌二醇1~2mg/d，有子宫的女性需联合孕激素（黄体酮100mg/d、地屈孕酮10mg/d），避免子宫内膜增生。疗效证据：可使腰椎骨密度提升5%~8%，椎体骨折风险降低35%，髋部骨折风险降低34%，同时改善绝经相关症状。安全性与注意事项：使用前需评估乳腺、子宫、血栓风险，有乳腺癌史、子宫内膜癌史、静脉血栓史、活动性肝病患者禁用；采用最低有效剂量，每年进行妇科、乳腺和心血管风险评估，60岁以上不推荐起始使用。4.2骨形成促进剂通过促进成骨细胞活性增加骨形成，显著提升骨密度，降低骨折风险，是极高骨折风险患者的首选治疗药物。4.2.1甲状旁腺激素类似物（PTHa，特立帕肽）重组人PTH(1-34)片段，间歇性给药可促进成骨细胞增殖分化，增加骨量。用法：20μg/日，皮下注射，疗程最长不超过24个月。疗效证据：连续使用18~24个月可使腰椎骨密度提升10%~15%，髋部骨密度提升3%~5%，椎体骨折风险降低65%~80%，非椎体骨折风险降低53%，对于严重骨质疏松、椎体压缩性骨折、双膦酸盐治疗失败的患者疗效尤为显著。安全性与注意事项：常见不良反应为恶心、头晕、下肢痛、一过性血钙轻度升高，多可耐受；动物实验显示长期大剂量使用可能增加骨肉瘤风险，因此骨肉瘤高危人群（Paget病、不明原因碱性磷酸酶升高、儿童骨骺未闭合、有骨放疗史）禁用，疗程不超过2年。序贯治疗：特立帕肽疗程结束后，需序贯使用骨吸收抑制剂（双膦酸盐、地舒单抗）维持骨密度，否则停药后6~12个月骨量会快速丢失，骨折风险回升。4.2.2硬骨抑素单克隆抗体（罗莫佐单抗）通过抑制硬骨抑素活性，同时促进骨形成、减少骨吸收，属于双重作用机制的骨形成主导类药物，2023年在我国获批上市。用法：210mg/次，每月1次皮下注射，疗程最长12个月。疗效证据：连续使用12个月可使腰椎骨密度提升13.3%，髋部骨密度提升6.2%，椎体骨折风险降低73%，非椎体骨折风险降低18%，疗效优于特立帕肽和双膦酸盐，适合极高骨折风险、急需快速提升骨量的患者。安全性与注意事项：常见不良反应为关节痛、头痛、注射部位反应；心血管风险评估显示，有心肌梗死、脑卒中病史的患者使用后心血管不良事件风险轻度升高，因此近12个月内有心肌梗死、脑卒中病史的患者禁用，使用前需评估心血管风险。序贯治疗：疗程结束后同样需要序贯骨吸收抑制剂维持疗效，避免骨量丢失。4.3其他机制药物艾地骨化醇：新型活性维生素D衍生物，0.75μg/日口服，可同时促进钙吸收、抑制骨吸收、改善骨质量，适合老年OP患者，尤其是合并肾功能不全、肌肉力量差、跌倒风险高的人群，可降低椎体骨折风险26%，不良反应少，高钙血症发生率低于骨化三醇。雷奈酸锶：2g/日睡前口服，同时促进骨形成、抑制骨吸收，可降低椎体骨折风险41%，非椎体骨折风险16%，适合绝经后女性OP患者，常见不良反应为恶心、腹泻，有静脉血栓史、严重心血管疾病患者禁用，目前临床应用较少。中药：骨碎补总黄酮、淫羊藿总苷、人工虎骨粉等中成药，经临床研究证实可改善OP患者骨痛症状、一定程度提升骨密度，不良反应少，可作为低中骨折风险患者的辅助用药，但缺乏大样本骨折终点研究证据，不建议单独作为高骨折风险患者的首选治疗。五、不同风险人群的治疗策略选择5.1风险分层标准极高骨折风险：符合以下任意1项：①过去12个月内发生过OP相关脆性骨折；②接受抗OP治疗期间仍发生脆性骨折；③存在多发性椎体骨折；④骨密度T值≤-3.0同时合并1项及以上骨折危险因素；⑤FRAX®评估10年主要OP骨折概率≥30%或髋部骨折概率≥10%。高骨折风险：符合OP诊断标准但未达到极高骨折风险标准。中低骨折风险：骨量减少（T值-1.0~-2.5），FRAX®评估10年髋部骨折概率1%~<3%或主要OP骨折概率10%~<20%。5.2分层治疗推荐1.极高骨折风险患者：首选骨形成促进剂（特立帕肽或罗莫佐单抗），疗程结束后序贯骨吸收抑制剂维持治疗；若存在骨形成促进剂使用禁忌，可选择地舒单抗或唑来膦酸，不推荐口服双膦酸盐作为初始治疗。2.高骨折风险患者：优先选择强效骨吸收抑制剂，包括唑来膦酸、地舒单抗、阿仑膦酸钠，若为绝经后女性且有乳腺癌高危因素，可选择雷洛昔芬；合并骨痛者可短期联合降钙素。3.中低骨折风险患者：可选择口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）或SERMs（绝经后女性），同时保证钙和维生素D充足，定期随访评估风险变化。4.糖皮质激素诱导的OP：所有需要长期使用糖皮质激素的患者，无论骨密度水平，均需补充钙和维生素D；若T值≤-1.0或既往有脆性骨折史，首选唑来膦酸或特立帕肽，其次为地舒单抗或口服双膦酸盐。5.男性OP患者：排除继发性因素（性腺功能减退、酒精性肝病、甲状腺疾病等）后，高骨折风险患者首选双膦酸盐或地舒单抗，极高骨折风险患者首选特立帕肽序贯骨吸收抑制剂，不推荐使用SERMs和雌激素类药物。6.老年衰弱OP患者（≥80岁、肌少症、跌倒风险高）：优先选择地舒单抗或唑来膦酸，无需根据肾功能调整剂量，同时补充活性维生素D（骨化三醇或艾地骨化醇），改善肌肉力量，降低跌倒风险。六、治疗监测与疗效评估抗OP治疗是长期过程，需定期监测以评估疗效、调整治疗方案，提高患者依从性。6.1监测指标与频率1.骨转换标志物：治疗前检测血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP，骨形成标志物）、血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（β-CTX，骨吸收标志物）作为基线，治疗后3~6个月复查：使用骨吸收抑制剂者β-CTX较基线下降≥30%、使用骨形成促进剂者P1NP较基线升高≥40%，提示治疗应答良好，否则需评估患者依从性、钙和维生素D补充是否充足，考虑调整治疗方案。2.骨密度：治疗前检测腰椎、髋部（股骨颈、全髋）DXA骨密度作为基线，治疗后每1~2年复查1次，若连续2次复查骨密度较基线下降≥5%（排除检测误差），提示治疗失败，需调整方案。3.骨折事件与安全性指标：每次随访询问是否有新发骨折、药物不良反应，每年检测血钙、尿钙、肝肾功能、血清25(OH)D，使用活性维生素D和PTHa的患者每6个月检测血钙和尿钙。6.2治疗应答不佳的处理若患者规范治疗1~2年仍出现新发脆性骨折、或骨密度持续下降、或骨转换标志物未达标，判定为治疗应答不佳，需按以下流程处理：①重新评估患者依从性，确认药物使用方法正确（如口服双膦酸盐是否按要求服用、注射类药物是否按疗程给药）；②评估钙和维生素D补充是否充足，血清25(OH)D是否达到目标水平；③排查继发性OP因素，如甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、慢性肾病、风湿免疫病、恶性肿瘤骨转移、长期使用影响骨代谢的药物（糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗凝药等）；④调整治疗方案：口服双膦酸盐应答不佳者更换为唑来膦酸或地舒单抗；骨吸收抑制剂应答不佳者更换为骨形成促进剂；特立帕肽疗程结束后序贯强效骨吸收抑制剂。七、特殊人群用药注意事项1.妊娠/哺乳期女