临床腰椎骨折病人护理查房

腰椎压缩性骨折护理查房腰椎压缩性骨折?·腰椎压缩性骨折通常为高

空坠落致足臀部着地，身体猛烈屈曲导致椎体前半

部压缩。解剖结构上关节突棘突

椎体

椎

孔横

突下关节突腰椎右侧面观乳突腰椎上面观解剖结构上关节突七个突起横

突棘突腰

椎(

右

侧

面

观

)一个椎孔损伤原因交通事故运动误伤病理性损伤工伤压缩性骨折骨折分类爆裂性骨折髓核突入椎体骨折分类Chance骨折骨折线呈水平走行骨折分类腰椎滑脱骨折分类腰椎滑脱分度示意图临床表现伤部疼痛活动受限有严重外伤病史X线、CT

检查治疗

药物治疗伴有脊髓损伤者应大剂量甲

强龙静滴治疗

。

手术治疗椎体切开减

压内固定治

疗。姓名：杨菊祥性别：女年龄：53岁婚配：已婚

职业：居民入院日期：2016-10-13

10:22主管医生：李舟诊断：腰1椎体压缩性骨折伴后凸畸形基本资料患者因高处坠落伤致腰部疼痛伴活动受限2小时于

2016年10月13日10点22分平车推入院，伤及腰部，

当即感腰部剧疼痛，活动腰部后疼痛明显加重，制

动休息后可稍缓解，无畏寒发热，胸闷气促、腹痛

腹胀等不适，遂急诊入我院，行腰椎CT检查示：腰1

椎体压缩性骨折表现，既往体健，否认“高血压”

、“糖尿病”

、“冠心病”

等病史，无过敏史。主诉及病史查体T:36.4℃

P:74次/分

R:19次/分

BP:120/80mmHg一入院时神清楚，精神可，发育正常，营养良好，胸

腰部疼痛能忍受，表情痛苦，活动受限，呼吸平稳，

入院前纳食可，大小便正常，自诉双下肢感觉运动

存在，血运正常。体格检查及临床表现于2016年10月17日在全麻下行“经后路腰1椎体骨折切开复

位锥弓根系统内固定术+植骨术。”术后返回病房，神志清

楚，呼吸平稳，腰背部切口敷料干净固定，无渗血，切口引

流管两根，留置尿管通畅在位，术后给予抗炎补液，对症支

持治疗。

病史简介辅助检查术前：辅助检查术后：护理评估(术前评估)·

全身评估：·

评估患者现病史、外伤史、既往史、过敏史·

是否使用阿司匹林、活血化瘀类药物·

有无冠心病、高血压病、糖尿病·

意识、体温、脉搏、呼吸、血压·

专科评估：·

评估患肢血液循环情况、患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、动脉搏动·

有无肺炎、感染、血栓·

疼痛部位程度和性质·

安全风险压疮、坠床、跌倒等风险术前护理问题与相关措施P1:疼痛：与腰椎骨折有关·

I:1.指导病人绝对卧床休息；指导并协助病员轴线翻身；·2.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔；·

3.适度调节病房是光线亮度，避免刺激；·

4.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力。·

O:患者自诉伤处疼痛能忍受。P2:生活自理能力下降：与活动障碍有关·

I:1.为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境；·2.将病员常用物品放置在易于拿取之处，勤巡视病房，协助病员生活护理，

予以保暖；·

3.指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。·

O:病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐增强。P3:焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关·I:1.予患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通；·

2.向患者及家属说明手术的目的、方法及手术的必要性，减轻患者及家属对手术的顾虑，告知患者其他手术恢复良好的例子。·

O:患者能积极配合治疗。P4:排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等

因素有关·

I:1.患者卧于床上，不适应体位改变或因腰骶部疼痛不敢用力排尿而导致排

尿困难。要做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热敷及按摩下腹部、等方法促进排尿；·

2.诱导无效者给予导尿，做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，

预防泌尿系感染。·

O:患者能自行在床上排便。P5:知识缺乏：缺乏术前术后等配合知识·

I:1.嘱病人术前晚十二点开始禁食禁水；·2.指导病人练习床上大小便；·

3.练习深呼吸、指导有效的咳嗽、咳痰；·4.保持口腔卫生；·5.简要介绍手术方法及过程；·6.嘱病人勿紧张。·

O:10

月17日14:00患者在全麻下顺利完成手术P6:有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关·

I:1.向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时协

助其轴线翻身，骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫

床；·2.加强营养；·

3.保持床单位平整干燥，及时更换；·

4.床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部；·

5.加强巡视，严格交接班。·

O:

患者皮肤完好，未发生压疮。手

术·2

016-10-1714:00在全麻下经后路腰1椎体骨折切开复位锥弓根系统内固定术+植骨术。·2016-10-1717:25安返病室·

T:36.8℃

P:76次/分

R:15次/分

BP

124/76mmHgSPO2100%·切口敷料外观清洁干燥，切口引流管2根、保留尿管一根均通畅在位·

四肢感觉运动存在，血运正常护理评估(术后评估)·生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸、血压·

专科情况：患肢肿胀、疼痛肢端血运、感觉运动、伤口渗血及引流液的量、颜色、性状·

并发症：深静脉血栓、切口感染、神经和血管损伤及便秘·安全风险：·管道滑脱：10分·压疮：16分·

跌倒：30分·

自理能力：20分一般护理去枕平卧、禁食禁饮6小时；心电血氧监测，密切观察患者生命体征的

情况。保持患者各种管道的通畅，密切观察伤口有无渗血情况、引流

管的颜色和量，保持床单元的整洁干燥。正确应用静脉镇痛泵缓解疼

痛。术后护理术后的护理问题与相关措

施P1:舒适的改变：与术后疼痛有关I:1.

为患者提供安静舒适的环境，教会病员减轻疼痛的方法，如听轻音乐，做自己感兴趣的事，分散注意力。2.做好血浆引流管的护理，勿折叠、扭曲、压迫管道，避免引流管移位。3.遵医嘱给予特耐静脉注射；4.教会病员正确合理使用镇痛泵。O:

病员诉伤口疼痛明显减轻。P2:

躯体移动障碍：与腰椎骨折有关·

I:1.嘱患者卧床休息，做好生活护理·2.指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位·

3.q2h轴线翻身·

4.指导病人正确的术后腰背肌功能锻炼以及四肢的关节活动和功能锻炼·

O:

患者能自主完成功能锻炼。P3:

排尿方式的改变：与保留导尿有关·

I:1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞·

2.每日会阴部擦洗两次，每周更换尿袋一次，严格无菌操作·

3.鼓励患者多饮水·

4.定时开放尿管，训练膀胱功能·5.观察尿液的性质、量、颜色·

0:10月18日09:00拔除尿管，小便自解P4:有引流低效的可能：与术后放置引流管有关·

I:1.妥善固定伤口引流管，防止其扭曲受压、打折，保持引流通畅。·

2.观察并记录引流液的量及颜色。·

3.翻身时注意防止引流管牵拉滑脱等。·

0:10月19日引流管已拔除，未发生扭曲、受压、滑脱。P5:有神经进一步损伤的可能：与腰椎骨折有关·

I:1.保持轴线翻身，避免随意搬动病人·

2.密切观察T、P、BP、SPO2的变化。·

3.评估截瘫平面及四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色温度等·

4.遵医嘱使用消肿、激素等药物

·

0:患者双下肢运动感觉正常P6:自理能力障碍：与术后卧床有关·

I:1.

在生活上热情关心病人，尽量满足病人的生活要求，取得病人的信任和依赖，认真帮助病人饮水、进食、排便、翻身等，及时满足病人需求；·

2.将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用；·

3.教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决；·

4.鼓励病人自己进食，消除病人依赖心理；·5.恢复期加强肢体功能锻炼。·

O:

生活部分能自理，可以自己穿衣，吃饭。P7:便秘的可能：与长期卧床有关·

I:1.

指导病人多饮水，进食粗纤维易消化食物。·

2.创造适合的排便环境及充足的排便时间。·

3.指导腹部按摩，刺激肠蠕动。·

4.遵医嘱使用甘油灌肠剂外用。·

5.指导患者清晨空腹喝蜂蜜水，多吃水果。

·

0:患者大便已解。P8:潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、压疮、肺部感染、

泌尿系感染·

I:1.通过气压治疗促进淤血静脉排空及肢体动脉灌注，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。·2.为防止褥疮的形成，做好解释工作，帮助患者翻身，取舒适体位。功能

锻炼可充分发挥脊椎前纵韧带和椎间盘的牵动力，并使腰背肌起着夹板作用，有利于腰背功能的恢复。·

3.病房勤开窗通风，加强空气流通，应注意避免头部对窗，防病情加重。嘱多饮水，多做深呼吸，有效咳嗽、排痰。4.保持尿管通畅，定时夹放尿管，训练膀胱功能；尿袋应低于膀胱，妥善挂于床旁，防尿液回流造成逆行感染；每日行膀胱冲洗，及会阴护理；嘱病员多饮水，每日不少于1500ml,勤排尿，以冲洗尿道。O:患者无以上并发症发生。P9:废用综合征的危险：缺乏康复锻炼知识·

I:告知病员功能锻炼应遵循“循序渐进、持之以恒、以锻炼后身体无明显不适为度”的原则，康复锻炼应坚持半年以上。·

术后1~2天行踝关节的屈曲、背伸锻炼，

·

术后2~3天行直腿抬高锻炼·

术后1周行腰背肌功能锻炼：五点支撑法，飞燕点水法·

术后2~9周后，教会病员正确佩戴腰围的方法，在腰围的保护下下床活动，嘱病员避免腰部受凉，注意保暖，防风邪外侵，加重病情。·

O:患者已能掌握康复训练的方法，积极锻炼。P10:

有感染的危险：与长期卧床抵抗力下降有关I:1.观察病员伤口敷料是否固定良好，有无渗血、渗液情况，并酌情更换，严

密观察是否有脑脊液漏的发生；2.保持床单位及衣物清洁干燥，如有渗血、渗液应及时更换；3.遵医嘱给予抗炎治疗，严格执行无菌操作；4.遵医嘱给予中频、TDP治疗，促进伤口愈合。O:

病员伤口未发生感染。T:36.6℃

P:80次

/

分

R:20

次/分Bp:122/78mmHg病员现在神志清楚，精神可，已拔出尿管及引流管，大小便恢复正常，伤口

愈合良好。腰部疼痛明显减轻，腰部肌肉功能恢复较好，双下肢远端循环良

好，感觉活动存在，生活自理能力有所增强，正在进一步康复锻炼中。总结1

扩胸，深呼吸运动：增加肺活量，促进换气，预防肺部并发症

2踝关节背伸，膝关节的屈伸运动：可避免影响以后的下地行走3

直腿抬高练习：防止神经根的粘连

4双下肢按摩：预防深静脉血栓功能锻炼指导5股四头肌的等长收缩锻炼6腰背肌锻炼：增强腰背肌力鼓励患者树立战胜疾病与痛苦的信心和勇气继续佩戴腰部支具3个月，练习蹲坐的时间视病情而定。坚持腰背肌锻炼和腹肌练习，运动量勺情递减坚持肢体的功能锻炼

术后3个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动术后2个月及半年定期门诊复查，如有不适随时就诊。出院指导出院指导：出院指导：THANKYOU规范教学查房细则考核指标3.3.2住墙相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：房(至少每2周1次》(2)小讲课(至少每2周1次)(3)

凝难病例讨论(4)

指导培训对象病历书写及技能操作(手术)的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣

3

分

；小讲课不符合要求，扣

3

分

；无疑难病例讨论，扣

2

分

；病历与操作未完成，扣

2

分

；有一个专业出现上述情况即扣分3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导墙训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表≥90分

：20分≥85分

；15分≥80分

；10分<80分

：0分其中一名带教师资的考核成绩<80分：不得分

教学查房的目的召时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能

的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正

确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。归纳式教学查房对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过

查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：

疾病的病理和生理疾的诊断依据疾病的综合治疗对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病

例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：1、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用4、治疗措施分析启发式教学查房教学查房要求病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案

达到锻炼其临床思维。①常见病，多发病②典型病例③疑难病例④罕瓜

病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住

院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。查房病例1--2例为宜时

间

：与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟查房前准备①下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，

心电图、各种化验单、胸片、特殊检

的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备②主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:

准备好查房病例的基础及新近研究的动态③病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。教学查房流程进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：

B

C

D床头AA:

主查医生C:

主治医生B:

住院医生D:

其他各级医师教学查房流程汇

报

病

历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况(姓名、

年龄、性别、职业等),现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检