2026年肝肾功能不全患者用药指导培训试题（含答案）

2026年肝肾功能不全患者用药指导培训试题（含答案）一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.根据2023版KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南，慢性肾功能不全患者eGFR为28ml/min/1.73㎡，对应的CKD分期为A.CKD2期B.CKD3a期C.CKD3b期D.CKD4期2.肝功能不全Child-Pugh分级中，C级患者的用药调整原则为A.常规剂量使用，无需调整B.给药剂量调整为常规剂量的75%C.给药剂量调整为常规剂量的50%D.禁用经肝代谢毒性大的药物，必要时仅使用经肾排泄、无肝毒性的药物3.下列他汀类药物中，CKD1-5期均无需调整给药剂量的是A.瑞舒伐他汀B.阿托伐他汀C.普伐他汀D.氟伐他汀4.下列抗菌药物中，重度肝功能不全患者无需调整给药剂量的是A.莫西沙星B.头孢哌酮舒巴坦C.万古霉素D.酮康唑5.氨基糖苷类抗菌药物诱导的肾损伤主要病理类型为A.急性肾小管坏死B.急性间质性肾炎C.肾小球硬化D.肾乳头坏死6.慢性肾功能不全CKD4期患者，下列降糖药物中可以正常使用、无需调整剂量的是A.二甲双胍B.利拉鲁肽C.达格列净D.格列本脲7.Child-Pugh分级的评估指标不包括A.血清白蛋白B.血清总胆红素C.谷丙转氨酶D.凝血酶原时间较正常值延长秒数8.重度肾功能不全（eGFR<15ml/min/1.73㎡）患者无需调整剂量的抗凝药物是A.利伐沙班B.阿哌沙班C.依诺肝素D.比伐芦定9.下列药物中，肝功能不全C级患者禁用的是A.奥美拉唑B.对乙酰氨基酚（日剂量超过2g）C.氨溴索D.左甲状腺素钠10.肾功能不全患者用药调整方案中，不推荐的是A.浓度依赖性抗菌药物优先选择延长给药间隔方案B.时间依赖性抗菌药物优先选择减量、不变给药间隔方案C.所有经肾排泄药物均按照eGFR成比例减量D.必要时更换为肝肾双通道排泄或经肝排泄的低毒性药物二、多项选择题（共6题，每题5分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于肾毒性高危药物的有A.庆大霉素B.两性霉素BC.顺铂D.布洛芬缓释胶囊E.帕瑞昔布钠2.肝功能不全患者用药调整的依据包括A.Child-Pugh分级B.药物的肝脏清除率C.药物的蛋白结合率D.药物的肝毒性大小E.患者的黄疸程度3.下列药物中，eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者禁用的有A.二甲双胍B.达格列净C.伏立康唑D.氨基糖苷类抗菌药物E.塞来昔布4.肝肾功能同时不全的患者，优先选择的药物特点包括A.肝肾双通道排泄B.治疗窗宽C.无明显肝肾毒性D.可直接监测血药浓度E.主要经呼吸道排泄5.下列关于肾功能不全患者用药注意事项的描述正确的有A.避免长期使用非甾体类抗炎药B.使用造影剂前需充分水化，必要时停用肾毒性药物C.使用万古霉素时需监测谷浓度，维持在10-20mg/LD.eGFR<60ml/min/1.73㎡的患者禁用所有口服降糖药E.肾性贫血患者使用罗沙司他无需根据eGFR调整剂量6.严重肝功能不全患者使用下列哪些药物时需要密切监测不良反应A.华法林B.劳拉西泮C.氨氯地平D.泼尼松E.甲氨蝶呤三、判断题（共5题，每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.eGFR在45-59ml/min/1.73㎡的2型糖尿病患者可常规剂量使用二甲双胍，无需调整。2.肝功能不全患者所有经肝代谢的药物均需要至少减半剂量使用。3.浓度依赖性抗菌药物用于肾功能不全患者时，优先选择延长给药间隔的调整方案，可在保证疗效的同时降低肾毒性。4.肝硬化腹水患者使用呋塞米和螺内酯时，呋塞米与螺内酯的剂量比例建议为100mg:40mg。5.肾功能不全患者使用骨化三醇时无需调整剂量，仅需要监测血钙、血磷水平即可。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.患者男性，72岁，体重65kg，2026年3月12日入院，诊断：社区获得性肺炎、2型糖尿病、慢性肾脏病3b期（eGFR=34ml/min/1.73㎡）、高脂血症。入院后查肝功能：谷丙转氨酶22U/L，谷草转氨酶28U/L，白蛋白38g/L，总胆红素16μmol/L，无肝病史。目前医嘱用药：①二甲双胍片0.5g口服每日3次；②达格列净片10mg口服每日1次；③头孢克肟分散片0.2g口服每日2次；④布洛芬缓释胶囊0.3g口服必要时退热；⑤瑞舒伐他汀钙片10mg口服每晚1次。问题：（1）指出该患者用药方案中存在的不合理之处，并逐一给出调整建议。（10分）（2）若该患者后续需要调脂治疗，优先选择哪种他汀类药物，说明依据。（5分）2.患者女性，58岁，体重52kg，诊断：类风湿性关节炎、乙型病毒性肝炎后肝硬化（Child-PughB级，评分8分：白蛋白30g/L，总胆红素45μmol/L，少量腹水，无肝性脑病，凝血酶原时间延长4s）、高血压2级。入院查肾功能：eGFR=68ml/min/1.73㎡，无肾病史。目前医嘱用药：①甲氨蝶呤片10mg口服每周1次；②布洛芬缓释胶囊0.3g口服每日2次止痛；③美托洛尔缓释片47.5mg口服每日1次降压；④阿托伐他汀钙片20mg口服每晚1次调脂；⑤奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服每日1次护胃。问题：（1）指出该患者用药方案中存在的不合理之处，并逐一给出调整建议。（10分）（2）若该患者住院期间合并侵袭性肺曲霉病，需要启动抗真菌治疗，优先选择哪类抗真菌药物，说明给药方案调整原则及注意事项。（5分）参考答案：一、单项选择题1.D2.D3.B4.C5.A6.B7.C8.D9.B10.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.AB4.ABCD5.ABCE6.ABDE三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×四、案例分析题1.（1）不合理之处及调整建议：①二甲双胍片：该患者eGFR=34ml/min/1.73㎡，符合二甲双胍禁忌证（eGFR<45ml/min/1.73㎡禁用），继续使用可增加乳酸酸中毒风险。调整建议：停用二甲双胍，更换为利拉鲁肽、甘精胰岛素等无需根据肾功能调整剂量的降糖药物，根据血糖水平调整剂量。②达格列净片：eGFR<45ml/min/1.73㎡的患者使用达格列净无心血管及肾脏获益，且增加急性肾损伤、酮症酸中毒风险，不推荐使用。调整建议：停用达格列净，可更换为经肝代谢为主的DPP-4抑制剂如利格列汀（CKD1-5期均无需调整剂量）。③头孢克肟分散片：头孢克肟主要经肾脏排泄，eGFR30-60ml/min/1.73㎡的患者需调整为常规剂量的75%。调整建议：将头孢克肟剂量调整为0.15g口服每日2次，或0.2g口服每日1次，用药疗程7-10天。④布洛芬缓释胶囊：非甾体类抗炎药可抑制肾脏前列腺素合成，减少肾灌注，加重肾功能不全，该患者CKD3b期禁用。调整建议：停用布洛芬，发热时给予对乙酰氨基酚片口服，单次剂量0.3-0.5g，每日总剂量不超过2g，避免连续使用超过3天。⑤瑞舒伐他汀钙片：瑞舒伐他汀约10%经肾脏排泄，eGFR<40ml/min/1.73㎡的患者禁用10mg及以上剂量，该患者eGFR34，使用10mg剂量存在肾损伤风险。调整建议：停用瑞舒伐他汀，更换为经肝代谢为主的他汀类药物。（2）优先选择阿托伐他汀钙片或匹伐他汀钙片。依据：二者均主要经肝脏细胞色素P450酶代谢，经肾脏排泄比例不足10%，CKD1-5期（包括透析患者）均无需调整给药剂量，无明确肾毒性，不会加重患者肾功能损伤，调脂疗效确切。2.（1）不合理之处及调整建议：①甲氨蝶呤片：甲氨蝶呤主要经肝脏代谢，存在明确肝毒性，肝硬化患者使用可诱发肝衰竭，Child-PughB级患者禁用。调整建议：停用甲氨蝶呤，更换为无明显肝毒性的抗风湿药物，如肿瘤坏死因子-α抑制剂等生物制剂，用药前排查结核、乙肝病毒复制情况。②布洛芬缓释胶囊：肝硬化患者使用非甾体类抗炎药可增加胃黏膜糜烂、出血风险，同时可减少肾灌注，诱发肝肾综合征，该患者Child-PughB级禁用。调整建议：停用布洛芬，关节疼痛时给予对乙酰氨基酚片口服，单次剂量0.3-0.5g，每日总剂量不超过2g，避免长期连续使用。③阿托伐他汀钙片：阿托伐他汀主要经肝脏代谢，Child-PughB级患者使用他汀类药物肝损伤风险升高，常规剂量20mg偏大致不良反应风险高。调整建议：将阿托伐他汀剂量调整为10mg口服每晚1次，用药前2周监测肝功能，若谷丙/谷草转氨酶升高超过3倍正常值上限需停用。④美托洛尔缓释片、奥美拉唑肠溶胶囊用药剂量适宜，无明确不合理，可继续使用，美托洛尔用药期间监测心率，维持静息心率在55-60次/分即可。（2）优先选择棘白菌素类抗真菌药物（如卡泊芬净、米卡芬净）。