2026年护理不良事件整改落实试题（含答案）

2026年护理不良事件整改落实试题（含答案）一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.按照2026年国家卫健委最新修订的《护理不良事件上报管理规范》，属于I级（警告事件）的是A.输液后出现轻微皮疹，停药后消退B.手术患者坠床导致股骨颈骨折C.护士错发口服药，患者未服用D.输血时血型核对错误，已输入10ml导致患者溶血反应死亡2.护理不良事件发生后，现场首要处置流程是A.第一时间上报护士长B.立即评估患者伤情，采取干预措施避免损害扩大C.保留相关物证、药品、耗材D.组织科室人员复盘3.非惩罚性主动上报制度规定，护士主动上报未造成患者损害的一般不良事件，可获得的激励不包括A.年度绩效考核加0.5分B.免予本次事件的个人处罚C.直接获得季度优秀护士参评资格D.优先参加院级护理质量提升培训4.针对给药错误类不良事件的根因分析（RCA），以下不属于系统层面原因的是A.病区药品基数摆放混乱，易混淆药品未做标识B.护士夜间单人值班，医嘱核对流程未设置双人复核环节C.护士个人未严格执行三查七对制度D.HIS系统给药提醒模块存在漏洞，相似药名未做弹窗预警5.2026年医疗机构护理不良事件整改落实的“三不放过”原则不包含A.事件原因未查清不放过B.整改措施未落地不放过C.责任人员未处罚不放过D.相关人员未受教育不放过6.发生II期及以上压疮的不良事件后，责任护士完成首次上报的时限是A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.24小时内7.针对导管滑脱不良事件的整改措施，以下属于PDCA循环中“Check”环节的是A.制定高危导管滑脱风险评估单，每班评估B.组织全科护士学习导管固定标准化操作流程C.每月统计科室导管滑脱发生率，对比整改前后数据变化D.将导管固定操作纳入新护士岗前培训必考项目8.以下护理不良事件中，属于不可预防性不良事件的是A.患者在家属陪同下自行如厕滑倒致骨折B.晚期肿瘤恶病质患者，入院24小时内出现骶尾部I期压疮C.护士输注化疗药外渗导致局部组织坏死D.过敏体质患者输注青霉素类药物前皮试阴性，输注5分钟后出现过敏性休克9.护理不良事件整改成效的核心评价指标是A.不良事件上报例数B.同类型不良事件重复发生率C.不良事件处罚人数D.整改措施制定数量10.针对护士因工作倦怠导致的不良事件，院级层面的整改措施不包括A.优化护理岗位排班模式，减少护士连续在岗时长B.建立护士心理疏导驿站，定期开展压力干预C.将不良事件与个人职称晋升直接挂钩，提高违规成本D.合理配置护理人力，保障临床护患比不低于1:0.411.根因分析中，绘制鱼骨图时，以下不属于“人”的维度的因素是A.护士培训不到位B.患者依从性差C.陪护人员安全意识不足D.病区呼叫器响应延迟12.2026年医疗机构要求的护理不良事件整改跟踪时限，针对I级不良事件的整改效果跟踪周期不少于A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月13.以下属于护理不良事件主动上报激励机制正向引导作用的是A.护士为了获得奖励刻意隐瞒不良事件B.护士发现不良事件隐患及时上报，避免同类事件发生C.科室为了降低上报率，要求护士只能上报轻微事件D.护士之间互相监督举报不良事件，激化团队矛盾14.针对输液外渗不良事件的整改措施，以下属于长效整改的是A.对发生外渗的责任护士进行批评教育B.立即为患者更换穿刺部位，给予硫酸镁湿敷C.组织全科护士开展静脉治疗规范化操作培训及考核D.安抚患者及家属情绪，给予相应补偿15.护理不良事件整改落实情况的督查主体是A.科室护士长B.护理部质量控制小组C.医院医务科D.医院感染管理科二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.按照2026年《护理不良事件分类标准》，以下属于护理不良事件的有A.患者自行拔除胃管B.护士交接班遗漏患者皮肤异常情况，后续出现压疮C.手术患者体内遗留纱布D.药房发错药品，护士核对时发现未用于患者E.患者不配合治疗，自行调节输液滴速导致心衰2.护理不良事件发生后，需要封存的相关物证包括A.残余药液、血袋B.使用过的注射器、输液器C.相关医疗文书（护理记录、医嘱单）D.事发区域监控录像E.患者私人物品3.非惩罚性不良事件上报制度的适用范围包括A.护士主动上报的未造成严重后果的不良事件B.因系统缺陷导致的不良事件C.因护士主观恶意违规导致的不良事件D.不良事件隐患E.已经造成患者死亡的恶意操作导致的事件4.针对跌倒/坠床类不良事件的整改措施，属于流程优化的有A.在病区走廊、卫生间安装防滑扶手B.制定跌倒高危患者24小时陪护告知书，签署知情同意书C.每班对跌倒评分≥4分的患者进行床头交接D.为患者发放防滑拖鞋E.每季度开展跌倒应急演练5.护理不良事件整改效果评价的维度包括A.患者安全指标变化B.护士安全认知水平变化C.相关流程完善程度D.不良事件上报率变化E.患者满意度变化6.根因分析（RCA）的适用场景包括A.发生I级、II级护理不良事件B.6个月内发生3起以上同类型一般不良事件C.存在重大不良事件隐患D.护士首次发生轻微给药错误未造成损害E.患者投诉护理服务态度差7.以下属于护理不良事件上报范畴的隐患类事件有A.病区抢救车备药数量与基数不符B.护士发现输液器包装有破损，未使用C.患者留置针敷贴卷边，及时更换未发生感染D.HIS系统出现医嘱录入错误提醒不及时E.陪护人员在病区抽烟，及时制止8.针对新护士不良事件发生率较高的问题，可采取的整改措施有A.完善新护士岗前培训体系，增加临床实操考核占比B.建立一对一带教制度，带教老师对新护士操作全程督导C.新护士独立上岗前需通过护理安全专项考核D.新护士发生不良事件直接解除聘用合同E.定期组织新护士开展不良事件案例分享会9.2026年护理不良事件整改落实的“双反馈”机制指的是A.事件处置情况及时反馈给患者及家属B.整改措施制定后及时反馈给上报人C.整改效果定期反馈给临床科室D.事件原因分析结果反馈给医务科E.整改情况反馈给当地卫健委10.以下关于护理不良事件的说法正确的有A.所有不良事件都必须对责任护士进行处罚B.鼓励上报不良事件隐患，降低事件发生率C.整改措施要具体可落地，避免空泛表述D.同科室同类型不良事件重复发生要追究护士长管理责任E.不良事件上报数据可作为护理质量持续改进的依据三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.护理不良事件上报实行首报负责制，第一个发现事件的护士为上报责任人。2.发生I级不良事件后，科室需在24小时内提交书面整改报告至护理部。3.针对不良事件的整改措施，只要能降低事件发生率，可以不考虑临床执行成本。4.患者私自外出发生的意外事件，不属于护理不良事件。5.主动上报的不良事件，即使造成了严重后果，也一律免予处罚。6.PDCA循环用于护理不良事件整改时，A阶段是指将有效的整改措施纳入常态化管理，固化为工作制度。7.不良事件整改跟踪期间，不需要定期向护理部汇报整改进展。8.因患者自身疾病原因导致的不良事件，不需要进行根因分析和整改。9.护理不良事件上报数据可以作为护士个人绩效考核的处罚依据，占比不低于10%。10.鼓励患者及家属参与护理不良事件的上报，核实后给予相应奖励。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一：2026年3月12日，某三甲医院普外科护士李某在为术后患者王某输注头孢哌酮舒巴坦时，未核对患者腕带，仅凭床头卡姓名进行核对，错将同病房另一患者刘某的头孢类药物输注给王某，输注2分钟后王某出现皮肤瘙痒、呼吸困难，李某发现后立即停止输液，通知医生，给予抗过敏治疗后患者好转，未造成严重后遗症。李某主动上报了该起不良事件。1.该起不良事件属于哪一级别？请说明判定依据。（4分）2.请运用根因分析方法，从系统层面和个人层面分析该事件的原因。（5分）3.请针对该起事件制定可落地的整改措施。（6分）案例二：2026年5月，某老年病科连续3个月发生4起老年患者跌倒不良事件，其中2起导致患者软组织挫伤，1起导致前臂骨折，1起未造成损害。护理部对该科室下达整改通知，要求1个月内完成整改并提交报告。1.该科室跌倒事件高发，可能存在哪些方面的问题？（4分）2.请制定该科室跌倒不良事件的专项整改方案，明确整改阶段、具体措施、责任主体、完成时限。（6分）3.如何评价该整改方案的落实成效？（5分）参考答案---一、单项选择题1.D2.B3.C4.C5.C6.B7.C8.D9.B10.C11.D12.C13.B14.C15.B二、多项选择题1.ABDE2.ABCD3.ABD4.BCE5.ABCDE6.ABC7.ABCD8.ABCE9.BC10.BCDE三、判断题1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.×10.√四、案例分析题案例一参考答案1.该事件属于II级（不良后果事件）。判定依据：事件造成患者出现过敏反应，需要采取抗过敏治疗干预，未导致患者残疾、器官功能障碍或死亡，符合II级不良事件的判定标准。2.原因分析：（1）个人层面：护士李某护理安全意识薄弱，未严格落实三查七对操作规范，未使用腕带这一唯一身份标识核对患者，仅凭床头卡信息核对，存在操作疏漏。（2）系统层面：①人力配置不足，事发当日为午间高峰，仅安排1名护士值班，高危药品输注未设置双人核对流程；②药品管理不规范，两名患者的同品类头孢药物放置在同一输液框内，无区分标识，易混淆；③安全培训不到位，科室近3个月未组织给药错误类不良事件复盘学习，护士风险防范意识不足；④信息系统不完善，HIS系统输液标签无高危药品警示标识，相似药名未做高亮区分。3.整改措施：①即时处置：对责任护士李某开展警示谈话，按照非惩罚性上报制度免予经济处罚，要求其提交书面反思报告；科室当日组织给药核对流程应急演练，全员考核通过后方可上岗。②流程优化：修订午间、夜间高危药品输注操作规范，抗生素、化疗药等高危药品输注必须双人核对签字；易混淆药品粘贴红色醒目标识，不同患者的输液药品分框放置，粘贴不同颜色区分标识。③系统完善：协调信息科升级HIS系统，输液标签增加高危药品红色标识，相似药名高亮显示；增加高峰时段机动护士配置，午间、夜间至少保证2名护士在岗。④长效管理：每月组织1次护理不良事件案例分享会，每季度开展给药操作专项考核，考核合格率需达100%。案例二参考答案1.存在的问题：①跌倒风险评估流程不完善，未实现动态评估，患者病情变化、下床活动前未重新评估风险等级；②健康宣教不到位，老年患者及陪护人员对跌倒风险认知不足，高危患者24小时陪护要求落实不到位；③硬件设施有缺陷，部分卫生间防滑垫磨损、呼叫器安装位置过高，患者起身无法触及；④应急处置流程不健全，护士对跌倒后处置流程不熟悉；⑤管理责任落实不到位，护士长未定期排查跌倒隐患，未针对高发问题制定针对性干预措施。2.专项整改方案：（1）排查阶段（完成时限：3天，责任主体：护士长、科室护理安全管理员）：逐一梳理4起跌倒事件的发生经过，访谈责任护士、患者及家属，全面排查科室现存跌倒风险隐患，建立隐患台账，明确整改优先级。（2）实施阶段（完成时限：15天，责任主体：全体护理人员、后勤科、信息科）：①修订跌倒风险评估制度，患者入院、病情变化、术后、首次下床前均需开展评估，评分≥4分的患者床头悬挂红色警示标识，每班交接评估情况；②印制图文版跌倒宣教手册，对高危患者及家属开展一对一宣教，签署陪护知情同意书，无家属陪护的高危患者上报护理部协调安排免费陪护；③协调后勤科更换所有卫生间磨损防滑垫，将呼叫器移至床头、卫生间洗手池旁10cm位置，为所有高危患者统一配备防滑鞋；④组织全体护士开展跌倒风险评估、应急处置培训，考核通过率需达100%。（3）检查阶段（完成时限：7天，责任主体：科室质控小组、护理部）：每周抽查跌倒评