《医疗保障基金使用监督管理条例》考核试题与答案

《医疗保障基金使用监督管理条例》考核试题与答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起施行？A.2020年5月1日B.2021年1月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日答案：C2.制定《医疗保障基金使用监督管理条例》的根本目的是什么？A.增加医保基金收入B.加强和规范医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益C.简化医保报销流程D.统一全国医保药品目录答案：B3.医疗保障基金使用监督管理实行什么原则？A.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合B.政府全权负责C.医疗机构自我管理D.参保人自我约束答案：A4.下列哪项不属于医疗保障经办机构应当履行的职责？A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构建立集体谈判协商机制C.直接参与定点医药机构的药品采购定价D.规范服务协议管理答案：C5.定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当核验参保人员医疗保障凭证，确保人证相符。发现身份信息不符的，正确的做法是？A.直接拒绝提供服务B.先行提供服务并做好记录，及时向医疗保障行政部门报告C.只要参保人愿意支付现金，即可提供服务D.要求参保人提供其他身份证明后即可提供服务答案：B6.参保人员应当持本人什么证件就医、购药？A.身份证B.医疗保障凭证C.户口本D.银行卡答案：B7.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算多久？A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月以上答案：B8.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施，但哪一项除外？A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制有关资料D.直接冻结涉嫌单位的银行账户答案：D9.定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，但哪一项不属于骗取行为？A.分解住院、挂床住院B.为参保人员提供其病情必需且符合医保目录的诊疗服务C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药答案：B10.医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予什么处分？A.批评教育B.罚款C.处分D.口头警告答案：C11.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行？A.举报B.传播C.模仿D.无视答案：A12.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当如何配合？A.选择性配合B.予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报C.可以拖延提供资料D.仅提供部分资料答案：B13.医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当告知当事人享有何种权利？A.申诉权B.陈述、申辩权C.复议权D.诉讼权答案：B14.医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单，这属于何种监督方式？A.行政监督B.社会监督C.司法监督D.内部审计监督答案：B15.定点医药机构应当按照规定提供什么服务，及时、准确、完整地向医疗保障行政部门报告相关信息？A.诊疗服务B.财务管理服务C.医疗保障基金使用有关资料D.人事管理服务答案：C16.参保人员有权要求什么机构如实出具费用单据和相关资料？A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.定点医药机构D.公安机关答案：C17.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。这体现了基金的什么特性？A.公益性B.强制性C.专用性D.互助性答案：C18.对于举报骗取医疗保障基金行为并查证属实的举报人，按照国家有关规定给予什么？A.通报表扬B.奖励C.荣誉称号D.物质补偿答案：B19.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。这体现了行政执法的什么原则？A.合法原则B.委托执法原则C.公正原则D.公开原则答案：B20.违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予什么处罚？A.行政处罚B.治安管理处罚C.刑事处罚D.纪律处分答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金的使用应当符合国家规定的支付范围，包括哪些？A.保障人民群众基本医疗需求B.用于支付参保人员发生的符合规定的医疗费用C.可以用于平衡其他政府预算D.可以用于兴建办公场所E.用于支付经办机构的管理费用（需符合规定）答案：A,B,E2.下列哪些主体是医疗保障基金使用监督管理的对象？A.医疗保障经办机构B.定点医疗机构C.定点零售药店D.参保人员E.医药企业答案：A,B,C,D3.定点医药机构及其工作人员在提供医疗服务过程中，不得有哪些行为？A.分解处方、超量开药、重复开药B.串换药品、耗材、诊疗项目C.诱导、协助他人冒名就医D.为病情需要的参保人员开具医保目录内药品E.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算答案：A,B,C,E4.医疗保障行政部门依法进行监督检查时，有权采取下列哪些措施？A.进入被检查对象有关场所进行现场检查B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供相关材料C.采取强制措施查封、扣押相关财产D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料进行查封、扣押E.聘请会计师事务所等第三方机构对医疗保障基金使用情况进行审计答案：A,B,D,E（注：C项“查封、扣押相关财产”需依法进行，非任意采取）5.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，并不得实施下列哪些行为？A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药C.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金D.持本人有效凭证在定点药店购买医保目录内药品E.重复享受医疗保障待遇答案：A,B,C,E6.医疗保障经办机构应当建立健全哪些制度，以加强内部管理？A.业务管理制度B.财务管理制度C.安全管理制度D.风险管理制度E.人事任免制度答案：A,B,C,D7.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金支出予以调查期间，可以采取哪些措施防止损失扩大？A.暂停涉案医药机构的医保服务协议B.暂停涉嫌骗保参保人员的医疗费用联网结算C.责令涉案机构或个人退回已支付的医保基金D.直接吊销涉案机构的执业许可证E.冻结所有相关人员的银行账户答案：A,B8.关于社会监督，下列说法正确的有哪些？A.鼓励和支持新闻媒体进行舆论监督B.任何组织和个人有权举报违法违规使用医保基金的行为C.医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，依法及时处理举报D.举报人信息应当完全公开，以彰显公正E.对查证属实的举报，可按规定对举报人予以奖励答案：A,B,C,E9.定点医药机构违反服务协议，医疗保障经办机构可以按照协议约定采取哪些处理方式？A.约谈医疗机构负责人B.暂停或不予拨付费用C.要求定点医药机构按照协议约定支付违约金D.中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务E.直接吊销其医疗机构执业许可证答案：A,B,C,D10.《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法依据主要有哪些？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》C.《中华人民共和国药品管理法》D.《中华人民共和国刑法》E.其他有关法律答案：A,B,E三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.医疗保障基金仅包括职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金。答案：×（还包括生育保险、医疗救助等专项基金）2.定点医药机构因救治危重病人所需，可以使用超出医保目录范围的药品和诊疗项目，并全部由医保基金支付。答案：×（需符合国家关于医保基金支付范围的规定，通常紧急救治所需但目录外的，有特定支付政策或需按其他渠道解决，并非“全部”由医保支付）3.医疗保障行政部门可以聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构对医疗保障基金的使用情况进行审计，所需费用由被审计机构承担。答案：×（费用由委托的医疗保障行政部门承担）4.参保人员个人账户的资金可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用，也可以用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费。答案：×（根据《条例》精神和国家相关政策，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等非治疗性、非医疗相关支出）5.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。答案：√6.对于违反《条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动。答案：√7.医疗保障基金专款专用，但经同级人民政府批准，可以临时用于其他社会保障项目的周转。答案：×（任何组织和个人不得侵占或者挪用）8.定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，但为方便患者，可以将非医保支付的项目按医保项目结算。答案：×（属于串换项目，是违法违规行为）9.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出批评和建议。答案：√10.对违反《条例》的定点医药机构，除由医疗保障行政部门处理外，其他有关行政部门如卫生健康、市场监管等，可根据职责权限依法作出处理。答案：√四、填空题（每空1分，共15分）1.医疗保障基金使用监督管理坚持________、________、________、源头治理，坚持公开、公平、公正，实行________相结合。答案：以人民健康为中心，合法、安全、有效，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信2.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用________制度，及时纠正医疗保障基金使用不当的行为。答案：内部管理3.参保人员应当持本人________就医、购药，并主动出示接受查验。答案：医疗保障凭证4.医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的________和________的监测。答案：医疗服务行为，医疗费用5.违反《条例》规定，构成犯罪的，依法追究________。答案：刑事责任6.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的________、________、________等情况，接受社会监督。答案：收入，支出，结余7.医疗保障行政部门可以会同________、________、________等部门开展联合检查。答案：卫生健康，中医药，市场监督管理，药品监督管理，公安，审计（任选三个即可）8.定点医药机构应当按照规定保管________、________、________等资料，并确保其真实、完整。答案：处方，病历，费用明细五、简答题（每题5分，共20分）1.简述定点医药机构在提供医疗服务过程中，为规范使用医保基金，应当遵守的基本要求。答案：定点医药机构在提供医疗服务过程中，为规范使用医保基金，应当遵守以下基本要求：（1）必须核验参保人员医疗保障凭证，确保人证相符，防止冒名就医；（2）必须按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得过度诊疗、分解住院、挂床住院；（3）必须执行实名就医和购药管理规定，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药；（4）必须如实出具费用单据和相关资料，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）必须将医疗保障基金支付的费用纳入医疗保障基金结算，不得将不属于基金支付范围的费用纳入结算；（6）必须按照规定保管处方、病历、费用明细等资料，确保真实、完整；（7）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等方式骗取医疗保障基金支出。2.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金的行为进行调查时，主要可以采取哪些调查措施？答案：医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金的行为进行调查时，主要可以采取以下措施：（1）进入被检查对象的有关场所进行现场检查；（2）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供相关证明材料；（3）查阅、复制与医疗保障基金使用相关的记录、票据、凭证、病历、处方等资料；（4）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等依法予以查封、扣押；（5）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构对相关费用进行核查、审计；（6）根据调查需要，可以要求医疗保障经办机构暂停涉案机构或个人的医保结算，或暂停拨付相关费用，以防止损失扩大。3.简述参保人员在医疗保障基金使用中的主要权利和义务。答案：参保人员的主要权利包括：（1）有权在定点医药机构持本人医疗保障凭证就医、购药，并按规定享受医疗保障待遇；（2）有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；（3）有权向医疗保障经办机构咨询医疗保障政策，查询个人缴费记录、待遇享受情况等信息；（4）有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉；（5）有权对医疗保障基金的使用提出批评和建议。参保人员的主要义务包括：（1）应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；（2）应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；（3）不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（4）不得重复享受医疗保障待遇；（5）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（6）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等方式骗取医疗保障基金。4.医疗保障经办机构在与定点医药机构签订服务协议时，协议一般应包括哪些主要内容？答案：医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，一般应包括以下主要内容：（1）服务人群和服务范围；（2）服务内容、服务质量和支付标准；（3）医药费用审核、结算和拨付的流程、时限要求；（4）医疗保障基金预算金额与拨付方式；（5）服务协议变更、中止或解除的条件和程序；（6）双方在信息管理、数据安全、资料保管等方面的权利义务；（7）违约责任及争议处理方式；（8）协议期限；（9）双方协商确定的其他内容。服务协议是规范双方行为、保障参保人员权益、维护基金安全的重要依据。六、案例分析题（第1题7分，第2题8分，共15分）1.案例：某市医保局在例行检查中发现，A医院存在以下现象：①将部分患者的单次住院费用分解为多次住院进行结算；②在患者不知情的情况下，将医保目录外的“进口特殊材料”按照目录内的“普通材料”项目名称和编码进行收费和医保结算；③为增加住院人次，默许一些病情稳定、无需住院的患者办理“挂床住院”，即办理住院手续后，患者并不在医院居住接受治疗，但医院仍按住院标准收取费用并申报医保基金。问题：请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析A医院的上述行为分别属于何种性质的违法违规行为？医疗保障行政部门应对A医院作出何种处理？答案：（1）行为定性：①分解住院的行为，属于违反诊疗规范，将应当一次住院完成的诊疗过程分解为多次，以不合理增加医保基金支出的行为。②串换医用耗材项目进行结算的行为，属于典型的“串换”行为，即将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。③挂床住院的行为，属于虚构医药服务，骗取医疗保障基金支出的行为。（2）处理措施：根据《条例》第三十八条、第四十条规定，A医院的上述行为均构成骗取医疗保障基金支出。医疗保障行政部门应当责令A医院退回被骗取的医疗保障基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时，应责令A医院暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。此外，对于A医院的法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员，可以依法给予处分，并可能由医疗保障行政部门责令其在一定期限内禁止从事定点医药机构管理活动。构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.案例：参保人员李某，因患慢性病需长期服药。为图方便，他将自己的社保卡（医保凭证）长期放在熟悉的B药店老板王某处。王某利用该卡，不仅为李某刷卡购药，还经常在李某不知情的情况下，用该卡为其他来店购药但没有医保卡或卡内余额不足的顾客刷卡结算，套取医保基金，并给予这些顾客一定的折扣优惠。王某将刷取的药品部分销售，部分积存。后经群众举报，医保部门查实，在一年内，王某利用李某的社保卡共计违规结算医保基金5万余元。问题：（1）请分析本案中参保人员李某和药店老板